Дисциркуляторная энцефалопатия

Хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК): ранняя степень – начальные проявления НМК, потом – дисциркуляторная энцефалопатия.

Начальные проявления НМК:

- головная боль,

- головокружения,

- шум в голове,

- ухудшение памяти,

- снижение умственной работоспособности,

- нет очаговой симптоматики.

Причина – атеросклероз, гипертензия.

Диагностика:

1) электроэнцефалография,

2) ультразвуковая допплерография сосудов,

3) исследование гемореологических показателей,

4) содержание липидов,

5) гормональный спектр,

6) нейропсихологические тесты.

Жалобы: при условиях, требующих напряжения умственной деятельности (так как усиливается кровообращение в ГМ).

Лечение: терапию выбирают с учетом индивидуальной реактивности сосудов: вазоактивные препараты, ноотропные вещества.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ): медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения, сопровождающаяся мелкоочаговыми изменениями в ткани ГМ. В основе – диффузные поражения ГМ.

Этиология: атеросклероз, гипертензия и их сочетание, сахарный диабет, реже – ревматические поражения сосудов, болезни крови.

Мофрология: изменения сосудов в ГМ и в паренхиме. Обнаруживаются участки с ишемическими изменениями нервных клеток, глиозы, некрозы. Вокруг сосудов – периваскулярные лакуны. Если их много – губчатое состояние (лакунарное). Может быть атрофия коры ГМ (диффузно или преобладание в какой-либо области).

Патогенез: ишемия → гипоксия. Церебральная микроангиопатия. Диффузное поражение белого вещества, множественные лакунарные инфаркты глубинных отделов ГМ.

Клиника: три стадии:

1) - головная боль, тяжесть, головокружение, шум в голове, повышенная утомляемость, снижение внимания, неустойчивая ходьба, нарушение сна, слезливость.

- при волнении головная боль тупая, сон тревожный, частые пробуждения, подавленное настроение,

- сохранение критики,

- при осмотре – легкие псевдобульбарные проявления (дизартрия, оральные автоматизмы), сухожильные рефлексы повышены, анизорефлексия, в позе Ромберга – неустойчивость,

- нейропсихологическое исследование – умеренные когнитивные нарушения лобно-подкоркового типа (нарушение памяти, внимания, познавательной активности),

- больные часто записывают что-то,

- нарушение нормального взаимоотношения между торможением и возбуждением, интеллект сохранен,

- вегетативная лабильность, атеросклероз глазного дна.

2) – формирование четких клинических синдромов:

- сохраняется активность, но значительная утомляемость при привычной работе,

- когнитивные нарушения из-за дисфункции лобных долей,

- появляется говорливость, обидчивость, эгоизм, суживается круг интересов,

- расстройства интеллекта – нарушено абстрактное мышление, больное не видит себя больным,

- головная боль, постоянный шум в голове, головокружение, неустойчивость при ходьбе, оральные автоматизмы, сухожильные рефлексы повышены, патологические рефлексы,

- дизартрия, не подбирает слова, рябь в глазах, фотопсии,

- псевдобульбарный синдром (дисфония, нарушение жевания, глотания, насильственный смех и плач),

- вестибулярно-мозжечковый синдром, постуральная неустойчивость, паркинсонизм, эмоционально-личностные расстройства, тазовые нарушения,

- страдает профессиональная и личностная адаптация, но может себя обслуживать.

3) – резко выраженные нарушения ГМ,

- постоянная головная боль, шум,

- резкое снижение интеллекта и критики, слабодушие, апатия – нет жалоб в данной стадии,

- когнитивные нарушения, деменция, апатико-абулический синдром, расстройство всех видов памяти,не воспринимает чужую речь,

- глубокие нарушения ходьбы, выраженные мозжечковые расстройства, паркинсонизм, недержание мочи,социальной адаптации нет, не обслуживает себя.

- На глазном дне – выраженный атеросклероз, извитость, нарушение сердечной деятельности.

Диагностика ДЭ: часто гипердиагностика. Исключают: опухоли, эндокринные нарушения, дегенеративные изменения.

На ранней стадии – дифференцируют с невротическими расстройствами.

Лечение: воздействие на сосудистые факторы риска. Коррекция АД, гиперлипидемии, сахарного диабета, курения.

Для коррекции АД используют:

1. ингибиторы АПФ (каптоприл, эналоприл),

2. бета-блокаторы,

3. диуретики.

Если гематокрит больше 45 – не курить!

Длительное применение антиагрегантов (аспирин, курантил), антагонисты Са – нимодипин 30 mg 3 раза в день. Ноотропы – пирацетам 1,6 г в день. Энцефабол, глиатилин, семакс.

Коррекция гемореологических нарушений – трентал в таблетках, при гиперфибриногенемии – тиклид, при гиперлипидемии – ловастатин.

Вазоактивные препараты – ницерголин 5-10 mg 3 раза в день. Препараты барвинка. Антидепрессанты, бензадиазепины (при тревожных состояниях).

Хирургическое лечени: может быть поражение крупных сосудистых стволов.

68 Заболевания периферической нервной системы.

Классификация:

1) вертеброгенные поражения,

2) поражения нервных корешков, узлов, сплетений:

- радикулопатии,

- ганглиопатии,

- плексопатии,

- травмы: плекситы, ганглиониты,

3) множественные поражения корешков и нервов:

- инфекционно-аллергические полирадикулоневриты,

- инфекционные полиневриты,

- полинейропатия,

4) поражение отдельных спинномозговых нервов:

- травмы,

- компрессионно-ишемический синдром (туннельный),

- воспаления.

5) поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН).

В диагнозе необходимо указать характер течения – острый, хронический, рецидивирующий процесс (обострение, регресс обострения, ремиссия). Характер и степень нарушения функции.

Множественные поражения корешков и нервов: или полиневропатии. Проявляется периферическими вялыми параличами или парезами, нарушением чувствительности, трофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами, преимущественно в дистальных отделах конечностей.

При полиневропатии:

- глубокие рефлексы понижены или отсутствуют,

- мышечный тонус снижен,

- чувствительность нарушена по полиневритическому типу.

Если вовлечены спинномозговые корешки, то используют термин «полирадикулоневропатия».

Если вовлечены нервные корешки, то поражаются и проксимальные мышцы. В ликворе увеличивается содержание белка.

По морфологии: полиневропатии делятся на:

1) аксональные (аксонопатии) – поражение осевого цилиндра,

2) миелинопатии (демиелинизирующие полиневропатии) – разрушение миелиновой оболочки.

Течение полиневропатии: в зависимости от этиологии (более 100 видов).

Полиневропатии делятся на острые (несколько дней), подострые и хронические (несколько месяцев).

Так как периферический нерв состоит из разных волокон, то в зависимости от преимущественного поражения волокон различают:

- двигательные расстройства превалируют,

- сенсорные превалируют,

- атактические (псевдотабетические),

- вегетативные,

- смешанные.

Диагностика: трудно определить этиологию.

– Анамнез, осмотр,

– общие анализы крови и мочи, глюкозы, мочевина, креатини, печеночные ферменты, белок и фракции,

– рентгенограмма грудной клетки,

– анализ на ВИЧ, RW,

– ультразвуковое исследование брюшной полости,

– тесты на ревматические заболевания,

– по показаниям – люмбальная пункция,

– дополнительные методы – электронейромиография.

72 Поражение малоберцового нерва: этиология: травма, сдавление на уровне головки малоберцовой кости, способствует – сахарный диабет, васкулиты.

Клиника: при полном поражении:

- паралич всех мышц-разгибателей стопы и пальцев, мышц, отводящих стопу – свисание стопы,

- при ходьбе – высоко поднимает ногу – шаг лошади, петуха, степпаж,

- чувствительность нарушена на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы к 1 пальцу.

Лечение невропатий:

1) уменьшение болей – анальгетики, НПВС, антигистаминные, глюкокортикоиды, диуретики, противоотечные,

2) улучшение метаболизма и нервной проводимости – витамины группы В, антихолинергические препараты (прозерин), дибазол (утром по 1 таблетке до еды),

3) улучшение микроциркуляции – никотиновая кислота, компламин, трентал, актовегил,

4) в подостром периоде – биостимуляторы: алоэ, стекловидное тело, ретаболил,

5) физиотерапия. В остром периоде – УВЧ, ДДТ. Позже – электрофорез с новокаином. При каузалгии – электрофорез новокаина на сегментарную область (паравертебрально) и отдаленно на раненую конечность. Электростимуляция – ДДТ, СМТ,

6) узокерид, парафин, иглорефлексотерапия на любом этапе, массаж, лечебная физкультура.

При выраженной каузалгии – можно дополнительно препараты, действующие на церебральные механизмы боли: антидепрессанты (амитриптиллин), нейролептики (аминазин, тиоприд), противосудорожные препараты (финлепсин). На периферический отдел – новокаиновые блокады, ганглиоблокаторы.

Если не эффективно – хирургическое лечение при каузалгии – невролиз. Лучше резекция с последующим сшиванием.

Если не эффективно – операция на узлах: преганглионарная симпатэктомия.

76 Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты: синдром Гийена-Барде, острые воспалительные демиелинизирующие полиневропатии.

Этиология: 1916 год – в основе – фильтрующийся нейротропный вирус.

Полирадикулоневропатия Гийена-Барде – часто после инфекций, операций, вакцин – по аутоиммунному механизму. Возникают антитела к миелиновой оболочке и острая демиелинизация спинномозговых корешков и ЧМН.

Течение: за 1-3 недели до заболевания – признаки респираторного или желудочно-кишечного заболевания, переохлаждение. Может быть инкубационный период (2-3 дня – 1-3 недели).

Начинается с общеинтоксикационных симптомов:

- увеличение температуры,

- ломота в мышцах,

- легкие катаральные явления.

Позже – неврологическая симптоматика:

- парестезии в конечностях, туловище,

- болезненность при пальпации проекции стволов, паравертебральных точек,

- симптомы растяжения (Ласега, Нери, Вассермана),

- расстройство чувствительности снизу вверх, может быть гиперестезия,

- боль стихает,

- нарастает симметричный вялый тетрапарез, нарастает в течение нескольких дней – сначала ноги, затем руки,

- выпадение глубоких рефлексов,

- может захватывать и мышцы туловища,

- может быть поражение ЧМН: чаще VII нерва, каудальной группы.

Формы полирадикулоневропатии:

1. синдром восходящего паралича (синдром Ландри),

2. синдром Фишера (синдром Ландри + офтальмоплегия и атаксия),

3. нисходящая форма, двигательная форма без чувствительных нарушений.

Парез диафрагмы → парадоксальное дыхание: живот втягивается на вдохе.

Поражение межреберных нервов и мышц → втянутость межреберных промежутков. Выраженные вегетативные нарушения: падение и увеличение артериального давления (АД), тахи- и брадикардия. Со 2 недели в ликворе – белково-клеточная диссоциация.

Крайняя степень заболевания – тотальные параличи – синдром запертого человека. Позже – стабилизация состояния: от 2 до 4 недель. Длительная вентиляция легких. Восстановление – от нескольких недель до года.

Смерть от дыхательной недостаточности, летальность 5%. Полностью выздоравливают 75%. У 20-15% остаточные явления. Рецидивирующее течение – у 5%, редко.

Дифференциальная диагностика:

1) с поражением спинного мозга (СМ) – будет расстройство чувствительности по сегментарному типу, будут тазовые нарушения, нет поражения дыхательных и мимических мышц,

2) с дифтерийной полиневропатией – анамнез,

3) с полиомиелитом,

4) с ботулизмом – анамнез, парез аккомодации, глазодвигательные нарушения,

5) с алкогольной энцефалопатией,

6) с миастенией – сохранение рефлексов, наличие утомляемости.

Лечение:

1. реанимационное отделение, искусственная вентиляция легких, зонд,

2. плазмоферез 4-5 сеансов в день,

3. глюкокортикоиды 1,5 mg/кг,

4. иммунноглобулины в/в 0,4 г/кг в день,

5. двигательный режим – для предупреждения контрактур во всех конечностях, при отеках – возвышенное положение,

6. профилактика тромбоза – 0,3 ml фраксипарина,

7. при увеличении АД – 10-20 mg нифедипина,

8. тахикардия – анаприлин, брадикаржия – атропин,

9. улучшение нервной проводимости – прозерин 2-3 раза в сутки 1 ml, витамины группы В,

10. нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, глюкокортикоиды – против боли, также антигистаминные,

11. сосудистая терапия – антиагреганты – трентал, никотиновая кислота,

12. альфа-липоевая кислота, антигипоксанты, антиоксиданты, ноотропы,

13. профилактика вторичных инфекций – антибиотики широкого сппектра,

14. позже – лечебная физкультура, восстановительная терапия.

77 Инфекционная полиневропатия: дифтерийная – у 20% больных, перенесших дифтерию. В результате действия экзотоксина. Возникает демиелинизация ЧМН и корешков.

Тяжесть состояние зависит от выраженности токсикоза в начале. Возникает токсический миокардит.

Первые поражения ЧМН – 2-4 недели:

- паралич мягкого неба,

- снижение глотательного рефлекса,

- дисфония,

- поперхивание,

- позже – нарушение аккомодации.

На 4-7 неделю поздние формы:

- паралич возвратного нерва гортани,

- асфиксия,

- паралич диафрагмы,

- поражение VII, VIII, двигательной части V, XI, X, XII нервов,

- периферические парезы в дистальных отделах, потом проксимальных.

Это видно с 6 по 12 неделю, особенно – на 50 день (синдром 50 дня). В клинике преобладают двигательные нарушения, сенситивная атаксия. В ликворе – белок.

Умирают 8-10% от паралича дыхательных мышц, поражения бульбарных нервов, от токсического миокардита. У выживших – полное восстановление через несколько месяцев.

Лечение:

1) в острой стадии – антитоксическая сыворотка, если в 48 часов – уменьшается тяжесть, если уже есть неврологические нарушения – то не надо вводить сыворотку,

2) симптоматическая терапия – искусственная вентиляция легких, прозерин, антиоксиданты, сосудистые препараты, улучшающие микроциркуляцию,

3) глюкокортикоиды и плазмоферез не эффективны,

4) позже – лечебная физкультура, электростимуляция, физиотерапия.

Гриппозная полиневропатия – по аутоиммунному механизму. Болеют через несколько недель после гриппа. Поялвяются парестезии, нарушается поверхностная чувствительность, рефлексы снижены, могут быть легкие парезы, вегетативные нарушения, ЧМН не страдают. Развивается в течение 1 недели. Ликвор не изменяется.

Лечение: глюкокортикоиды 3-40 mg, антигистаминные, сосудистые препараты, антиагреганты, иммунномодуляторы (декарис, Т-активин).

Токсическая полиневропатия: экзогенная интоксикация:

Алкогольная полиневропатия: нарушается обмен витамина В₁, так как есть поражение желудочно-кишечного тракта и печени – алиментарно-токсический тип. Возникает постепенно. Первые предшественники – судороги в икроножных мышцах, парестезии, зуд, распирающие боли.

Смешанная форма:

1. чувствительные нарушения возникают неравномерно,

2. страдает глубокая чувствительность,

3. гиперпатия, вегетативные расстройства, отек, изменение цвета кожи, сухость или гипергидроз,

4. двигательные расстройства, чаще в ногах (стопы свисают), на руках – «когтистая лапа»,

5. ЧМН поражены редко, иногда атрофия зрительного нерва, нарушение цветного зрения.

Лечение:

- плазмоферез,

- дезинтоксикация: глюкоза 20%, натрия тиосульфат в/в, унитиол 5-10 ml,

- противоотечные препараты,

- препараты для улучшения микроциркуляции – трентал,

- большие дозы витамина В₁ (в ml).

Метаболическая полиневропатия: диабетическая: поражается периферическая нервная система и ЧМН. Основная роль – микроангиопатия, ишемическое повреждение нервов – основная причина асимметрии. Также метаболические нарушения в нейронах и шванновских клетках. Выраженность симптомов нарастает с увеличением степени и длительности гликемии. Чаще при первом типе сахарного диабета.

Формы:

1) дистальная симметричная – у 70%,

2) проксимальная симметричная,

3) множественные мононевропатии,

4) вегетативные невропатии.

При дистальной форме – сочетание чувствительных и двигательных, вегетативных нарушений. Боль выраженная (жгучая), не переносят одежду. Нет коленных и ахилловых рефлексов. Безболезненные язвы, артропатии, гангрена.

Лечение:

- лечение сахарного диабета,

- симптоматическая терапия – анальгетики, антидепрессанты,

- препараты альфа-липоидной кислоты и тиоктацид.

73 Туннельный синдром – компрессия нервных стволов. Предрасполагающие факторы – поверхностное расположение нервов и прохождение их в узких костных и связочных каналах, нарушение кровоснабжения, атеросклероз, сахарный диабет, коллагенозы, инфекция, переохлаждение.

Виды повреждений нервов:

1. сотрясение,

2. ушиб,

3. сдавление.

Может быть анатомический перерыв (полный и неполный). При полном разрыве:

- вялый паралич,

- атрофия мышц,

- местные вегетативные расстройства,

- биоэлектрическое молчание.

Нерв растет на 1 мм в сутки. О полном перерыве судят через 6 недель (4 см). Если есть препятствие росту нерва и нет регенерации – то нужна хирургическая ревизия (после 2-4 месяцев наблюдения).

При неполном перерыве:

- выпадение функций сочетается с болью,

- при постукивании выше места повреждения – боль в дистальных отделах,

- крайняя степень – синдром каузалгии: через 2 недели после ранения, за счет раздражения афферентных окончаний. Интенсивная жгучая боль в коже, сухость (симптом мокрой грелки – так как больной постоянно намачивает место боли), формируется болевая контрактура.

При травмах – значение имеет поражение сосудов → ишемическая невропатия.

Развитие туннельного синдрома: возникает придавление нерва костным выступом, ущемление его в узком канале (между мышцами и связками, между двумя связками, между надкостницей и связкой). При компрессии – имеет значение и нарушение кровообращения. Способствуют: сахарный диабет, гипотиреоз, ревматоидный артрит, профессиональные нагрузки.

Клиника:

- локальные признаки: напряжение и болезненность тканей,

- парестезии, боль,

- нарушение чувствительности,

- парезы и атрофии мышц,

- вегетативно-сосудистые и трофические нарушения.

Наиболее распространено – сдавление срединного нерва в запястном канале (синдром запястного канала): возникает у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, у пианистов, при ревматоидном артрите, сахарном диабете, гипотиреозе.

Жалобы – ночные парестезии рук, кисти, онемение, распирание, боль усиливается при поднятии руки, сгибании кисти. Положительный симптом Тиннеля – в проекции канала стучат → усиление боли, иррадиация боли по нерву.

Лечение – блокады с гидрокортизоном, новокаином, физиотерапия, противоотечные препараты, нестероидные противовоспалительный средства (НПВС), хирургическое рассечение связок.

Синдром сдавления локтевого нерва в кубитальном канале: под утолщенной треугольной связкой – между локтевым отростком и внутреннем надмыщелком плеча. Способствует – травма, велосипедисты.

Клиника – симптом Тиннеля, локальные расстройства.

74 Невралгия лицевого нерва: односторонний парез мимических мышц.

Этиология: не ясна, вирусная инфекция? Провоцирует – переохлаждение, существует семейная предрасположенность. Травма, средний отит, опухоль, паротит, лейкоз. Может быть первым признаком рассеянного склероза. При герпес зостер – тоже неврит нерва.

Патогенез: отек нерва, компрессия и ишемия нерва в узком канале. Нарушение микроциркуляции → демиелинизация, аксонопатия.

Клиника:

- предшествующие боли в области уха → периферический парез мышц,

- не поднимает угол рта,

- сглаженность лобных складок,

- лагофтальм,

- не надувает щеку,

- при оскале – рот перетягивает в здоровую сторону,

- вода выливается изо рта,

- при грубой асимметрии – невнятная речь, трудность жевания.

Уровень поражения:

1) если в начале костного канала – паралич мышц, сухость глаза, гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения (ксеростомия),

2) поражение после n. petrosus major – все симптомы, но вместо сухости глаза – слезотечение,

3) после выхода из канала – только парез мышц и слезотечение.

Прогноз и течение: восстановление от 3 до 6 недель. Если демиелинизация – повреждение аксона – более длительное выздоровление (2-4 месяца). Полное восстановление – у 50% больных. Рецидивы. 3% - нет восстановления.

Неблагоприятно:

- если полный паралич мышц,

- пожилой возраст,

- сахарный диабет, гипертензия,

- поражение лицевого нерва в начале канала.

Осложнения: синкинезии, контрактуры, синдром крокодиловых слез (во время еды). Подергивание мышц, тонус повышен.

Лечение:

1) в остром периоде – противоотечные: лазикс, эуфиллин, Также никотиновая кислота, витамины группы В, компламин,

2) при выраженном парезе - преднизолон 60 mg в сутки внутрь, с отменой в течение 10 дней (по 5 mg). Можно метипред в/в капельно, (сначала 250 mg 2 раза в день (3-5 дней)),

3) вазоактивные препараты – трентал, реополиглюкин, эуфиллин,

4) при инфекции – антибиотики широкого спектра,

5) при болях – НПВС (индометацин),

6) при долгом восстановлении – анаболические стероиды, глутаминовая кислота, альфа-липоевая кислота,

7) в крайних случаях – антихолинергические препараты,

8) физиотерапия – УВЧ, через неделю – иглорефлексотерапия + точечный массаж, ПИРМ – при контрактуре,

9) с первых дней – лечебная физкультура.

Дифференциальная диагностика: проводится с сосудистыми заболеваниями (альтернирующий синдром) – но здесь парез на другой стороне тела. Также с опухолями и арахноидитом мосто-мозжечкового угла, вегетативный синдром (синдром Ханта) + вегетативный коленчатый ганглий – периферический парез лицевого нерва + герпес в ушной раковине.

Дата добавления: 2014-01-20