Мария Тимофеева 9 страница

Первым и наиболее важным элементом всех психотерапевтических трансакций является природа взаимоотношений между пациентом и терапевтом. Несмотря на широкое распространение этого термина, он, тем не менее, содержит в себе весьма большие неясности. Пациент обращается к терапии, испытывая боль, страдания, неприспособленность и запутанность, и ищет помощи у терапевта, социальный статус которого дает ему возможность оказывать помощь другим. Таким образом, пациент привносит с собой не только разной степени мотивацию, но и определенные ожидания и надежды на то, что терапевт ему поможет. Реальные качества пациента, которые он привносит в терапию, — его ум, социальная и профессиональная компетентность, его красноречие, его система ценностей и жизненная ситуация, — все они играют определенную роль в терапевтической трансакции, наряду с природой нарушений пациента, качеством и количеством его защит, сопротивлений, искажений переноса и степени существующей вторичной выгоды.

Некоторые терапевтические школы относятся с иронией к понятию переноса как к тому, что было придумано Фрейдом и не существует на самом деле. Дело, однако, в том, что явление переноса не было придумано Фрейдом. Он просто дал ему название. Это означает, что каждый человек привносит в межличностное взаимодействие определенные способы восприятия жизни и других людей, которые были определены его прошлым жизненным опытом. Эти переживания прошлого зачастую искажают то, как индивид воспринимает свою нынешнюю реальность. Так, основываясь на прошлом опыте, индивид может чувствовать, что все авторитетные фигуры отвергают, наказывают, осуждают его и являются авторитарными. В результате в своей нынешней жизни он может искаженно воспринимать авторитетные фигуры и вследствие этого иметь по отношению к ним неоправданные ожидания. Эти бессознательные искажения составляют основу феномена переноса.

Чаще всего терапевт является идеализируемой фигурой, поскольку пациент идентифицирует его со своими желаниями и надеждами на то, что он будет для него безупречным родителем, способным оказать ему наиболее эффективную помощь.

У терапевта тоже есть свой опыт и история развития, которые могут приводить к определенным искажениям, несмотря на собственный психоанализ, пройденный им. В том случае, когда эти искажения привносятся в терапевтический процесс и оказывают влияние на то, как терапевт воспринимает своего пациента или ведет себя по отношению к нему, эти искажения составляют основу реакции контрпереноса.

Таким образом, терапевт тоже привносит в психотерапевтическое взаимодействие как свои сознательные, так и бессознательные качества. Его реальные качества — тепло, искренность, эмпатия, знания, внешность, эмоциональная зрелость, личный стиль и т.д. — играют важную роль во взаимодействии с пациентом. Если к этому добавить собственные эмоциональные потребности терапевта, его амбиции и систему ценностей, а также любые возможные искажения контрпереноса, то понимание сложных переменных, задействованных во взаимоотношениях пациент-терапевт будет еще более затруднено. То, как развивается и формируется матрица терапевт-пациент на каждой терапевтической встрече, является фундаментом, на котором строится терапевтический процесс и от которого зависит, будет ли исход этого процесса позитивным или негативным.

Помимо формирования матрицы, в психотерапевтическом процессе происходит также ряд других вещей. Прежде всего это снижение эмоционального напряжения, основанное на способности пациента доверять и выражать свои чувства человеку, на поддержку которого он надеется и который может оказать ему реальную помощь. При этом чем выше доверие к терапевту, чем больше надежда и ожидание помощи, тем сильнее у пациента чувство облегчения.

С помощью вопросов, конфронтации и интерпретаций, концентрируя свое внимание на одних предметах и игнорируя другие, а также за счет своих вербальных и невербальных реакций терапевт сообщает пациенту определенную когнитивную основу, на которой будет строиться терапия. Некоторые школы отрицают роль когнитивного научения как части терапии. Например, гештальт-терапевты или бихевиористы придают сравнительно мало значения когнитивному научению. Однако когнитивное научение, будь оно эксплицитным или имплицитным, является неотъемлемой частью любого психотерапевтического процесса, поскольку как только терапевт сообщает пациенту причину, стоящую за неким процессом, он сразу устанавливает когнитивную рамку. Фактически психодинамические терапевты как бы говорят: “У вас возникли эти проблемы в ходе вашего личного развития, во взаимоотношениях со значимыми для вас людьми в вашем прошлом. Это создало определенные искажения в том, как вы смотрите на жизнь и воспринимаете себя в настоящее время. Мы попытаемся раскрыть эти причины, и в процессе их раскрытия вы начнете чувствовать себя лучше”.

Гештальт-терапевты говорят своим пациентам, что их проблемы возникают из-за неспособности в достаточной степени осознавать свои чувства, что в ходе работы они научатся лучше выражать эти чувства и от этого почувствуют себя лучше. Это также является когнитивным обрамлением.

Бихевиористы, говорящие своим пациентам, что они приобрели определенные неадаптивные привычки в результате неправильного обусловливания, также устанавливают когнитивную основу, которая и определяет их терапевтический подход.

Во всех видах терапии существует определенная доля когнитивного научения, которая дает пациенту понятную, значимую и рациональную основу для понимания того, почему и как возникла его проблема. По мере разворачивания сопоставлений и интерпретаций все терапевты сообщают пациентам как о своих терапевтических целях, так и о своей системе ценностей. Иногда аналитики полагают, что строгое и тщательное соблюдение нейтрального отношения позволяет избегать сообщения ценностей, но это миф. Все терапевты, сознательно или бессознательно, с неизбежностью раскрывают свои ценности пациентам — тем, что они предпочитают комментировать, а что — нет, и тем, что они расценивают как здоровое проявление, а что — как невротическое.

В сущности, терапевтические цели большинства психотерапевтов в нашей культуре сходны между собой и отражают ее нормативные идеалы. Все, по сути, стремятся способствовать тому, чтобы пациент мог достичь удовлетворительных социальных и сексуальных отношений, эффективно работать и любить, и стать продуктивным и ответственным человеком.

Достижению этих целей в определенной степени способствует оперантное обусловливание. Это происходит за счет реакций, которые пациент получает от терапевта в ответ на свое вербальное и невербальное самовыражение. Некоторые типы поведения одобряются, а некоторые — нет. Это не всегда явно выражено. Одобрение может состоять в пожимании плечами или во взгляде. Оно может содержаться в интерпретации поведения как здорового или нездорового. Даже произнесенные за кушеткой “угу” аналитика и то, как он их произносит, являются реакциями, к которым пациент чувствителен. Рядом исследований экспериментально показано, что эти минимальные сигналы интереса или его отсутствия, одобрения или неодобрения не только влияют на содержание сообщаемого пациентом, но также действуют как система тонкого оперантного обусловливания, подкрепляющая одобряемые мысль или поведение и ослабляющая не одобряемые.

Другой вид оперантного обусловливания заключается в том, что Франц Александер назвал корректирующим эмоциональным опытом. В силу того, что терапевт по-другому реагирует на эмоциональное или поведенческое самовыражение пациента — более объективно, более эмпатически или более реалистично, пациент приобретает иного рода эмоциональный опыт по сравнению с тем, который он получил в своем прошлом от значимых фигур. Эти корректирующие эмоциональные переживания, возникая в рамках матрицы отношений пациент-терапевт, являются важными элементами терапевтического процесса.

Следующий фактор, который мы наблюдаем в психотерапевтическом процессе, заключается в том, что пациенты сознательно или бессознательно стремятся видеть в терапевте модель для себя, постепенно инкорпорируя некоторые эксплицитные ценности, проявление которых он наблюдал. Создание таких моделей аналитические психологи называют идентификацией, а терапия, основывающаяся на научении, называет это социальным научением. Нет сомнения, что это один из наиболее важных способов, с помощью которых люди учатся друг у друга.

Еще один фактор, присутствующий во всех видах терапии (даже в тех школах, которые пытаются это отрицать), — это внушение и убеждение. Всякий раз, когда терапевт представляет суть своего метода и подразумевает или открыто формулирует, что пациент почувствует себя лучше, если последует этой терапевтической модели — будь она динамической, гештальтистской или бихевиоральной — он использует внушение. Ожидание пациентом того, что ему помогут, имплицитная уверенность в том, что эта помощь неизбежно придет, если он будет действовать в соответствии с терапевтической программой, и само указание на то, что определенные паттерны поведения являются более желаемыми или “здоровыми”, чем другие, — все это подразумевает скрытые, если не явные элементы внушения и убеждения. Чем сильней вера пациента в терапевта, чем выше степень идеализации или позитивного переноса, тем мощнее воздействие этих внушений на пациента.

Для того чтобы осуществить терапевтическое изменение, чтобы пациент научился чему-то (заметьте, я утверждаю, что по сути своей терапия является процедурой научения), необходимо определенное количество повторений и “репетиций”. Эти “репетиции” могут быть эксплицитными, как в некоторых типах бихевиоральной терапии; они могут быть имплицитными, как это происходит в так называемом процессе проработки в динамической терапии; они также могут быть намеренными, как в том случае, когда дается домашнее задание. Но независимо от того, как это делается, все то, чему научается пациент в результате психотерапевтического процесса, должно обобщаться таким образом, чтобы он умел применять эти новые адаптивные методы поведения в других аспектах своей жизни: со своим боссом, со своими друзьями, а также с супругом и детьми.

Я бы сравнил этот процесс научения с тем, как люди учатся играть в гольф или в теннис. Чтобы научить этому, одного когнитивного инсайта недостаточно. Простое понимание не позволяет добиться цели. На занятиях гольфом или теннисом тренер объясняет, что именно в ударе было не так. Вы не становитесь игроком в гольф или в теннис сразу (кстати, инструктора гольфа или тенниса могут принадлежать к разным “школам”, так что разные подходы к научению существуют не только в психотерапии).

Суть в том, что когда вы переживаете когнитивный инсайт, вам все еще необходимо научиться применять этот инсайт на практике, а это требует работы. Это происходит под мягким и эмпатическим влиянием профессионала, который говорит вам: “Ну вот опять. Вы снова это сделали. Вы подняли голову. Вы забыли посмотреть на мяч” — и т.п. Через некоторое время вы научаетесь интроецировать это понимание и говорить себе: “Ну вот, я снова это сделал”. В дальнейшем, по мере продвижения, вы начинаете распознавать тенденцию даже до того, как вы это сделаете, и уже сможете это исправить. Как только вы полностью интроецировали и ассимилировали новый паттерн поведения, вы начинаете действовать так, как не умели ранее. Так же, как и в психотерапии, лучшие тренеры игры в гольф и теннис — это те, кто не осуждает и способен эмпатически вас поддержать в процессе преодоления ошибок. Если отношения с тренером имеют напряженный характер, лишены эмпатии и основаны только на критике, процесс научения будет затруднен.

Кроме того, в психотерапии существует различие между директивным и недирективным подходом. Пациентам можно оказать помощь обоими способами, но конечные цели и результаты могут быть весьма различными. Указывая пациенту, что ему делать, директивный терапевт способствует закреплению его зависимости и инфантилизма, хотя пациент и может почувствовать себя лучше, следуя этим указаниям. Недирективный терапевт стимулирует развитие автономии пациента, помогая ему научиться думать самостоятельно и в итоге действовать более зрело и следовать своим собственным директивам.

Подводя итоги, я хочу казать, что по этим причинам существует по меньшей мере семь факторов, имеющих место в психотерапевтическом процессе. Самый главный из них — это взаимоотношения терапевт-пациент. К другим факторам относятся снижение эмоционального напряжения в контексте ожидания и надежды, приобретение когнитивного инсайта, оперантное обусловливание (включая корректирующие эмоциональные переживания), идентификация с терапевтом, внушение и убеждение, и, наконец, повторение и тщательная проработка новых адаптивных паттернов поведения и мышления.

Выявив наличие этих факторов в ходе моего исследования, я заинтересовался тем, присутствуют ли они в других терапевтических подходах. В шестидесятые и в начале семидесятых годов я много времени изучал работу психотерапевтов других направлений — либо наблюдая ее сам, либо с помощью видеозаписи. Все психотерапевтические школы стремятся объяснить успех своего подхода тем единственным и уникальным принципом, который делает их технику отличной от всех других и, как предполагается, лучшей. Аналитически ориентированные психиатры приписывают свой успех особым когнитивным инсайтам и интерпретациям переноса; роджерианцы считают, что их техника, как никакая другая, способствует высвобождению механизмов самоактуализации пациента; бихевиоральные терапевты убеждены, что та специфическая техника обусловливания, которую они применяют, является причиной тех терапевтических результатов, которых они достигают; гештальт-терапевты делают акцент на разрядке подавленных эмоций; трансактный анализ позволяет пациентам осознать те игровые модели, которые они используют в своих межличностных отношениях, и т.д.

В результате исследования я пришел к выводу, что терапевтические успехи разных школ не могут быть приписаны ни одному из этих предполагаемых факторов исключительно. Я полагаю, что те факторы, которые я определил в качестве общих знаменателей динамической терапии, действуют также и во всех остальных подходах, хотя типы терапии различаются по роли, которую они отводят тому или иному из этих факторов.

Давайте проследим, как это происходит в некоторых направлениях. Роджерианский клиент-центрированный подход делает упор на создании позитивных взаимоотношений между клиентом и консультантом и предполагает, что необходимости во вмешательствах, основанных на интерпретациях, нет. Вместо того, чтобы давать интерпретации, консультант изредка эмпатически перефразирует пациенту его собственные высказывания. Предполагается, что в контексте этих “мягких” взаимоотношений пациент начинает перестраивать себя за счет своего внутреннего стремления к самоактуализации. Однако, наблюдая за ходом роджерианской терапии, можно сказать, что терапевт-роджерианец, предпочитая одни паттерны коммуникации и поведения другим, подкрепляет и стимулирует их, что выражается в тоне его голоса, выражении лица, в том материале, который он выбирает для перефразирования или в том, который он предпочитает вообще не комментировать. Он, таким образом, имплицитно сообщает пациенту свои ценности и терапевтические цели, неизбежно становясь моделью для идентификации. Столь же неизбежными становятся внушение и убеждение; при этом недооценивается когнитивный инсайт, и все то когнитивное научение, которое происходит, становится результатом скорее имплицитной, чем эксплицитной коммуникации. Таким образом, в роджерианской терапии присутствуют, иногда в модифицированной форме, практически все психотерапевтические переменные, которые я перечислил.

Кроме того, я изучил различные виды бихевиоральной терапии. Техника реципрокной ингибиции доктора Вольпе является хорошим примером парадигмы в рамках этого подхода. Если понаблюдать за его работой, то станет ясно, что в проводимом им терапевтическом процессе происходит нечто гораздо большее, чем просто применение техники реципрокной ингибиции. Его взаимоотношения с пациентом являются дружескими и эмпатическими; он тщательно изучает историю жизни пациента; он дает интерпретации; он сообщает свои ценности; он использует внушение и убеждение, говоря пациенту, что если он пройдет через ряд релаксаций, то начнет чувствовать себя лучше. Это не только внушение; это и когнитивная интерпретация, поскольку по сути содержит в себе следующее утверждение: “Так началась Ваша проблема — как результат неправильного обусловливания и формирования неправильной привычки. А в процессе переобусловливания этих привычек с помощью нашей техники вы почувствуете себя лучше”. Так что здесь тоже присутствуют все факторы, о которых я говорил ранее: качество отношений, когнитивное научение, корректирующие эмоциональные переживания, эмпатическая природа взаимоотношений между пациентом и терапевтом, моделирование и повторение.

Гештальт-терапия уделяет большое внимание разрядке эмоций и не придает особого значения когнитивному осознанию. Здесь делается упор на бескомпромиссную честность и самовыражение, на те аспекты, важность которых признается большинством психодинамических направлений. Но здесь тоже присутствует когнитивный элемент, поскольку пациенту прямо говорят или дают понять, что его болезнь есть результат неспособности по-настоящему распознать и выразить свои подлинные чувства и что путь к исцелению лежит через приобретение этой способности. Очевидно, что в этом утверждении содержится значительная доля внушения. Здесь мы наблюдаем в действии те же базовые переменные (но, возможно, в иной конфигурации): исходная разрядка эмоционального напряжения в условиях надежды и ожидания; сильное внушение, заключающееся в утверждении, что если будет выполняться программа терапевта, то наступает излечение; оперантное переобусловливание за счет явных или скрытых указаний на одобрение или неодобрение терапевта; имплицитное или эксплицитное предъявление терапевтом себя в качестве модели для идентификации, а также эксплицитные техники повторения.

Как известно, гештальт-терапия часто проводится в групповом сеттинге, где благодаря групповому процессу эффект внушения и убеждения сильно повышается. Групповые терапии подразделяются на те же направления и школы, что и индивидуальные. И в условиях группы идеология оказывает влияние как на отношения между людьми, так и на ход терапевтического процесса. Условия группы создают более широкое разнообразие возможностей для переноса, чем индивидуальная терапия, а также дают импульс для корректирующих переживаний. Кроме того, в групповой ситуации новые адаптивные техники повторяются чаще, чем в индивидуальной терапии.

Факт тот, что терапия может иметь многообразные формы. На сегодняшний день в Америке существует по меньшей мере 300 видов психотерапии. Бурное развитие разных направлений терапии мы наблюдали предыдущую четверть века. Тогда возникли: когнитивная терапия, терапия отреагирования, бихевиоральная, индивидуальная, супружеская, семейная и групповая, а также разные комбинации из этих видов терапии. Существует терапия поэзией, книготерапия, арт-терапия и многие другие. Однако я никогда не сталкивался с терапевтическими подходами, в которых базовые элементы терапии, такие как отношения доверия и эмпатии между пациентом и терапевтом, внушение, убеждение, идентификация, эмоциональная поддержка, когнитивное научение, эмоциональная разрядка и проверка реальности, не были бы важнейшими компонентами терапевтического процесса и изменения пациента.

Несмотря на очевидный прогресс наших знаний в области психотерапии, мы не можем позволить себе самодовольства и самоуспокоения. Перед исследователями психотерапевтического процесса стоит масса неразрешенных вопросов, и не стоит брать на веру слова тех, кто говорит об исчерпывающих ответах. Одна из наиболее важных проблем, стоящих перед нами, заключается в том, чтобы с достаточной достоверностью определить, какая именно форма терапии наиболее подходит данному конкретному пациенту. Совершенно очевидно, что есть пациенты, которым в одинаковой степени может помочь любой из существующих видов психотерапии, но верно и то, что некоторым пациентам при определенных условиях одни виды терапии подходят больше, чем другие. Так же, как нет наилучшего способа преподавать тот или иной предмет, так нет и наилучшего способа лечить всех людей во всех условиях.

Позвольте мне поделиться с вами одним своим убеждением. Я полагаю, что хорошее знание психодинамических принципов — это наилучший способ (из тех, что я знаю) придать процессу выбора терапии определенную степень рациональности, без которой этот выбор был бы случайным и даже опасным. Под психодинамическими принципами я подразумеваю не только анализ интрапсихических факторов. Я имею в виду знание и осознание всех тех переменных, которые способствуют формированию психопатологии пациента, включая биологические и интрапсихические факторы, межличностные процессы, а также социоэкономические условия. Чтобы добиться этого понимания, терапевту необходимо тщательно изучить историю развития пациента. Нужно знать не только то, что происходит в настоящем, но и то, что представляла собой история жизни индивида.

Подробное знание истории жизни выполняет по меньшей мере четыре важные функции при первоначальной оценке любой психотерапевтической проблемы. Во-первых, оно проливает свет на истоки нарушений. Возникло ли нарушение сразу или постепенно и незаметно? Много или мало было способствующих ему факторов? Были ли они обычным явлением или чем-то резко отличающимся от повседневности? Во-вторых, подробное знание истории жизни позволяет выявить те сильные качества пациента, которые он привносит в терапевтический процесс. Это может быть определено при оценке интеллекта пациента, его образования, того, как он проявлял себя в сексуальной сфере, в сфере брака и межличностных отношений, а также того, как он приспосабливался в социальном и профессиональном мире. В третьих, знание истории позволяет оценить относительный баланс между стрессами в жизни пациента и его способностью справляться с этими стрессами. Это помогает сфокусировать терапию. В четвертых, история показывает, на какую поддержку в окружении пациента можно рассчитывать при оказании ему помощи, поскольку эта внешняя поддержка имеет огромное значение. Обладает ли пациент финансовыми возможностями? Имеются ли у него профессиональные навыки? Лучшие терапевтические подходы в итоге оказывались безуспешными из-за слишком неблагоприятных условий жизни пациента.

Таким образом, тщательное изучение и анализ истории жизни пациента перед началом терапии помогает терапевту принимать важные решения относительно техники лечения, которая бы максимально подходила данному конкретному пациенту. Если история свидетельствует о недавно и резко начавшемся нарушении в результате сильного стресса, у пациента, который до этого обладал высокой способностью к адаптации, то можно с полным основанием утверждать, что трудности пациента могут быть преодолены при помощи одной из техник (или их комбинации), основанных на “мягком” вмешательстве, таких как модификация или устранение факторов стресса (возможно, за счет простого изменения в окружении), краткосрочная терапия, гипнотерапия, или с помощью различных бихевиоральных техник, направленных на смягчение внезапной тревоги или других симптомов.

С другой стороны, если предварительная оценка свидетельствует о длительной истории неадаптивного поведения с постепенно нарастающим нарушением межличностных взаимоотношений, нарушением самооценки и образа себя, а также с разного рода симптоматическими нарушениями, тогда терапевтический фокус должен быть направлен на помощь пациенту в достижении некоторых базовых личностных изменений и в более эффективном приспособлении к жизни. Для такого пациента скорее необходим когнитивный подход с более длительной терапией. У пациента могут также быть проблемы с социальным научением — некоторые люди плохо приспособлены лишь потому, что не овладели социальными навыками. Причины нарушений адаптации основаны не только на интрапсихическом конфликте.

И снова, если история показывает, что существенный фактор стресса заключается в определенной ситуации в семье, то семейная терапия была бы наилучшим решением этой проблемы. Если же мы имеем дело с подростком, динамика семьи которого хаотична, и в этом случае семейный подход также был бы наиболее подходящим. Я пришел к выводу, что в целом при работе с детскими нарушениями семейная терапия является более эффективным средством, чем индивидуальный подход, хотя могут быть обстоятельства, при которых следует применить оба подхода.

По этой же схеме, психодинамическое понимание внутренней структуры личности пациента повышает способность терапевта разумно планировать лечение. Это понимание можно представить в виде таких вопросов: страдает ли пациент базовой неспособностью доверять другим? Обладает ли он пониженным контролем за своими импульсами или тем, что аналитики называют слабым Сверх-Я? Является ли он жертвой чрезмерно строгого и тиранического Сверх-Я, постоянно наказывающего его за то, что другие люди считают само собой разумеющимся? Является ли пациент незрелым, пассивным, зависимым человеком, страдающим от низкой самооценки? Является ли он чрезмерно ригидным, с чрезмерным самоконтролем и дистанцией, страдающим навязчивостью? Чем лучше мы понимаем эту особую динамику личности, тем более эффективно и осмысленно можем фокусировать наши терапевтические воздействия. Именно эта способность оценивать внутреннюю и внешнюю динамику пациента и его жизненной ситуации отличает сфокусированное воздействие профессионального психотерапевта от простой эмпатии близких друзей и от неосмысленных уловок неквалифицированных и беспринципных поставщиков терапевтических услуг.

В заключение я хотел бы выразить надежду, что мне удалось разъяснить суть природы психотерапевтического процесса, а также общих знаменателей, лежащих в основе широкого разнообразия терапевтических подходов, того разнообразия, которое возникло в недавнее время. Я надеюсь также, что когда-нибудь мы увидим, что споры по поводу превосходства той или иной техники прекратились, и сможем посвятить себя решению фундаментальной и гораздо более насущной задачи создания единой науки психотерапии, которая позволит нам соединить пациента, терапевта и технику воедино, с тем, чтобы желаемая цель — психическое здоровье людей — была достигнута наиболее эффективным, экономным и гуманным способом.

Наконец, я хотел бы выразить свое отношение к различным школам психотерапии, используя басню моего любимого автора Джеймса Тербера. Тербер говорит о дворовом петухе, который нашел позолоченное гусиное яйцо и, вопреки скептицизму куриц, настаивал на том, что из этого яйца вылупится бесценный золотой гусь. Петух упорно высиживал это яйцо до тех пор, пока однажды оно не раскололось, и это положило конец его мечте. Мораль Тербера, вполне применимая к области психотерапии, как и ко всякой другой науке, заключается в том, что гораздо мудрее сомневаться, чем быть абсолютно уверенным.

Комментарий Аарона Бека

Я получил удовольствие, читая статью доктора Мармора. И подумал о том, что мне бы стоило проделать своего рода вторичную проработку, так, чтобы был по-настоящему понятен смысл. Затем у меня возникли некоторые дополнительные идеи.

Лично я нахожусь под сильным влиянием Франца Александера, а также Т.М. Френча, которого я считаю величайшим психиатром. Хотя Александер и не использовал слова “научение”, он написал замечательную статью “Психотерапия как процесс научения” (Александер Ф. Динамика психотерапии в свете теории научения, Бюллетень Философской ассоциации психоанализа, 1964). Научение, конечно же, является когнитивным процессом.

Работа Френча, посвященная когнитивным паттернам, как в сно­видениях, так и в идеационном материале, оказала на меня боль­шое влияние. В результате на ранних этапах своей профессио­нальной деятельности я занялся изучением сновидений с целью про­верки различных психоаналитических гипотез относительно при­роды депрессии. В итоге та модель, которую я получил, оказа­лась в большей мере когнитивной и в меньшей — мотивационной, чем та, с которой я начал. Я хотел использовать данную возможность, чтобы выразить свое высокое мнение о Чикагской школе, как в целом, так и в отношении моего личного становления.

Я хотел бы представить вам еще несколько биографических данных, чтобы вы лучше смогли понять мою мысль. Я получил образование в Филадельфии, но двое из моих учителей, оказавших на меня наибольшее влияние, получили свое образование в Чикаго, и поэтому я с уважением отношусь к феномену корректирующего эмоционального опыта, которое также был описан Францем Александером. Я также высоко оцениваю понятие переноса. Один из выводов, который я для себя сделал и который, скорее, приблизил меня к психоанализу, чем отдалил от него, заключался в том, что возникновение понятия переноса важно по многим причинам, но его применение в психоанализе оказалось малоэффективным. Я объясню вам, что именно я имею в виду, при помощи одного выражения, которое кажется парадоксальным.

В течение долгого времени я занимался формальным психоанализом. Пациенты выполняли фундаментальное правило — делились своими свободными ассоциациями — и, в соответствии с принятыми тогда стандартами, этот процесс занимал длительный период времени. У меня проходил анализ пациент, страдающий депрессией. Он атаковал меня в течение всей сессии, и в конце я сказал: “Что ж, Мак, вы, должно быть, чувствуете себя гораздо лучше теперь”, — так как считал, что депрессия является скрытой формой агрессии. Поскольку он отреагировал агрессию, то и чувствовать себя должен был лучше. Но он сказал: “Нет, я вовсе не чувствую себя хорошо. Наоборот, мне стало гораздо хуже”. Я сказал: “Это, однако, звучит странно. Как вы думаете, почему?” Он ответил: “Все то время, пока я рвал Вас на части, я не переставал думать. Я такой ужасный человек. Я так безжалостно нападаю на бедного доктора Бека. Я гадкий, недостойный человек...” — и так далее в том же духе. Я сказал: “Это странно. Ваш анализ длится год, и вы мне никогда раньше этого не говорили. Я много раз спрашивал вас, что вы чувствуете по отношению ко мне, и вы всегда говорили что-нибудь враждебное”. Он ответил: “Вы знаете, это действительно странно. Я никогда не собирался Вам этого говорить”. Я спросил: “Что именно?” Он ответил: “Эти мысли возникают у меня в голове и сразу исчезают, появляются и исчезают, и пока я специально не обращаю на них внимание, я просто о них забываю. И не собираюсь их сообщать”.

Дата добавления: 2015-05-06