Синдром дихальних розладів, що виникають вперинатальний період

МКХ 10 перегляду):

Р20-21 – внутрішньоутробна гіпоксія, асфіксія в пологах

Р22 – СДР нн (дистрес), окрім ДН нн (Р28.5)

Р22.0 – СДР (ХГМ); Р22.1 -- ТТН

Р23 – вроджені пневмонії, тобто пневмонії інфекційної етіології, які виникли внутрішньоутробно або в інтранатальний період

Р24 – неонатальні аспіраційні синдроми, у тому числі пневмонії

Р25 – інтерстиціальна емфізема або споріднені стани

Р26 – легеневі кровотечі

Р27 – хронічні хвороби органів дихання

Р27.1 – БЛД

Р28 інші респіраторні розлади перинатального періоду, окрім вроджених аномалій розвитку ОД (Q30-34).

Р28.0 – первинні ателектази

Р28.1 – нейточнені ателектази

Р28.5 – неуточнена ДН

Р29 – серцево-судинні порушення перинатального періоду (крім ВВС)

Р29.0 – серцева недостатність

Р29.1 – порушення серцевого ритму та інше

Р29.5 – легенева гіпертензія (транзиторна, персистуюча, ідіопатична)

В групу пневмопатій входять перинатальні захворювання легень неінфекційного генезу: первинні ателектази, хвороба гіалінових мембран, набряковолегеневі крововиливи, масивні крововиливи в легені та синдром меконіальної аспірації. Терміни СДР та хвороба гіалінових мембран в зарубіжній літературі - синоніми. Частота розвитку СДР залежить від ступеню недоношеності і складає 65% при терміні гестації 29 тижнів й менше, 35% - при терміні гестації 31-32 тижні, 20% - при 33-34 тижнях, 5% - у 35-36 тижнів й менше 1% - при терміні 37 тижнів й більше.

Причини, які можуть мімікрувати РДС у новонароджених:

1. ПАТОЛОГІЯ ПОВІТРЯНОНОСНИХ ШЛЯХІВ.

А. Вади розвитку з обструкцією дихальних шляхів (атрезія и гіпоплазія хоан, середні мозкові кили, макроглосія, мікрогнатія, вроджений зоб, гігроми та інші пухлини шиї, перепонки гортані, ларинго- и трахеомаляція, гемангіоми, кільцевидна дуга аорти, вроджені стенози гортані, трахеї, бронхів, трахеостравохідні нориці тощо).

Б. Набуті захворювання (набряки носу медикаментозного й інфекційного генезу, респіраторні і вірусні інфекції різних відділів дихальних шляхів, ендобронхіти та ендотрахеїти, ларингіти і трахеїти на фоні і після знаходження в дихальних шляхах інтубаційної трубки, аспірація).

2. ПАТОЛОГІЯ АЛЬВЕОЛ ТА/АБО ПАРЕНХІМИ ЛЕГЕНЬ.

А. Хвороба гіалинових мембран (синдром дихальних розладів (СДР) I типу).

Б. Транзиторне тахіпное (СДР II типу, вологі легені).

В. Синдром аспірації меконію.

Г. Ателектази.

Д. Постасфіксична пневмонія (СДР дорослого типу).

Е. Набряк легень.

Ж. Крововиливи в легені.

З. Втрата повітря, вільне повітря в грудній клітці (пневмоторакс, пневмомедіастінум, пневмоперикард, інтерстиціальная емфізема).

И. Пневмонії.

3. ПАТОЛОГІЯ ЛЕГЕГЕНЕВИХ СУДИН.

А. Вроджені вади розвитку серцево-судинної системи.

Б. Легенева гіпертензія.

4. ВАДИ РОЗВИТКУ ЛЕГЕНІВ.

5. ПРИСТУПИ АПНОЕ.

6. ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (бронхолегенева дисплазія, синдром Вільсона-Мікіті).

7. ВНЕЛЕГЕНЕВІ ПРИЧИНИ ПОРУШЕНЬ ДИХАННЯ.

А. Застійна серцева недостатність (вроджені вади серця, постасфіксична ішемія міокарда, тахіаритмія, міокардити, поліцитемія тощо).

Б. Пошкодження головного и спинного мозку.

В. Метаболічні порушення (ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціемія, гіпомагніемія).

Г. Шок, в тому числі післе крововтрати, сепсис.

Д. Міопатії (хвороба Верніга-Гоффмана).

Е. Синдром відміни ліків, що впливають на ЦНС.

Порушення дихання в ранньому постнатальному перiодi можуть бути зумовленi внутрiшньоутробною патологiєю, а також можуть виникнути пiд час пологiв або пiзнiше. Ознака або ознаки дихальних розладiв та порушення функції дихання можуть зустрiчатися при значнiй кiлькостi рiзних патологiчних станiв; при важких порушеннях дихання з'являється цiаноз або блiдiсть шкiрних покривiв. Iнодi важко диференцiювати порушення функції системи дихання i серцевосудинної системи на основi лише клiнiчних проявiв. Симптоми дихальних порушень (СДР) у новонароджених можуть бути пов'язанi з хворобою гiалiнових мембран (iдiопатичний СДР), синдромом аспiрацiї, пневмонiєю, вродженою вадою серця або вродженою серцевою недостатнiстю, атрезiєю хоан, гiпоплазiєю нижньої щелепи з заднiм змiщенням язика, збiльшенням розмiрiв язика, деформацiєю надгортанника, кистами або новоутвореннями, пневмотораксом, дольовою емфiземою, гiпоплазiєю легенiв, синдромом Вильсона-Мiкiтi, вродженою легеневою лiмфангiектазiєю, вiдривом дiафрагмального нерву, дiафрагмальною килою, нейромускулярними розладами або порушеннями метаболiзму. При появi будь-якої з ознак дихальних порушень показана рентгенограма грудної клiтки. Пневмопатiї формуються у внутрiшньоутробному i ранньому неонатальному перiодах та проявляються клiнiчно в першi днi життя у виглядi СДР. Пневмопатiї за своєю суттю є асфiксичною патологiєю i супроводжуються дихальною недостатнiстю i вторинними приступами асфiксiє. Частота СДР варiює в межах вiд 25 до 80% до загальної кiлькостi народжених недоношених дiтей. Вiдмiчена велика смертнiсть дiтей з СДР. Етiологiя i патогенез СДР при пневмопатiях дуже складна. Доведений зв'язок цього синдрому з захворюван­нями матерi, патологiчним перебiгом вагiтностi i пологiв, ускладненим акушер­ським анамнезом, складними змiнами в органiзмi плода i новонародженого.

Повноцінна дихальна адаптація залежить від ступеню розправлення і стабілізації альвеол та стану кровообігу легень. Аерація легень і формування функціональної залишкової місткості неможливе при відсутності фактору, який зменшує сили поверхневого напруження. Цим антиателектатичним фактором є сурфактант - високомолекулярний ліпопротеїд, основний компонент якого - діпальмітин-лецитин. Сурфактант починає вироблятися у плодів з 20 по 24 тиждень внутрішньоутробного розвитку. Особливо інтенсивне використання сурфактанту відбувається під час народження дитини. Основна система сурфактанту дозріває повністю тільки до 36 тижня вагітності. При його дефіциті відбувається порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень в легенях з розвитком гіпоксії, гіперкапнії, метаболічно-респіраторного ацидозу. Спазм легеневої артерії веде до зростання тиску в судинах легень і появи шунтів крові справа наліво. Як наслідок гіпоперфузії легень розвивається гіпоксичне враження стінки легеневих капілярів з проходженням елементів плазми та наступним випадінням фібрину і появою гіалінових мембран.

Визначення зрілості легень: найбільш інформативний засіб - "пінний" тест і визначення співвідношення лецитин-сфінгомієлін в навколоплідних водах. Встановлено, що коли співвідношення складає менш ніж 2.0, то частота розвитку СДР складає 5%, а при відношенні більш 2.0 - лише 2 %. Препарати, які стимулюють синтез сурфактанту та призначаються вагітним наступні: дексаметазон, бромгексин, амброксон, бета-адреноміметики.

Клінічні ознаки СДР з'являються у новонароджених одразу після народження або через декілька годин. В останньому випадку спостерігається так званий "світлий проміжок", що більш типово для хвороби гіалінових мембран, з перших хвилин життя відмічається поступове почащення дихання, роздування крил носу, дихання «трубача», поява звучного видоху, ціаноз і втяжіння податливих місць огруддя, дихальна аритмія, періоди апное, на губах з'являються пінисті виділення, характерні ознаки пригнічення функціонального стану ЦНС. Незалежно від того, чи є у дитини задуха чи ні, роздування крил носу вказує на появу дихальних порушень. Ціаноз може з'явитися на перших етапах захворюванння, але частіше в більш пізні терміни. Одночасно із появою ціанозу роздування крил носу, щок стає особливо помітним, видох робиться гучним, стогнучим. При аускультації на фоні ослабленого дихання вислуховуються розсіяні крепітуючі хрипи. Тони серця приглушені, тахікардія. Спочатку дитина збудлива, можуть з'явитися судоми, потім з'являється атонія, згасають рефлекси, падає тиск. При розвитку набряково-геморагічного синдрому на першому плані - явища набряку м'ягких тканин і легень. На губах з'являються пінисті виділення із домішками крові. На шкірі петехії, підвищена кровоточивість. Серцево-судинні розлади - типові ускладнення СДР. Загрозливою небезпекою є інфекція. Чим менший гестаційний вік, тим менш характерними є клінічні прояви. Rо-дослідження допомагають в діагностиці характеру СДР.

Діагноз: ознаками респіраторних порушень є: задишка більше 60 дихань за хвилину, втяжіння податливих місць огруддя, роздування крил носу та щок, які не зникають при диханні 60% кисню, зміни на рентгенограмі легень. Діагностичне значення має оцінка за шкалою Сільвермана-Доунеса.

Шкала клінічної оцінки важкості респіраторного дистресу за J. Downes та співавт.

Ознаки	Бали
Частота дихання		60-80	>80 (апное)
Ціаноз	-	при диханні повітрям	при диханні 40% киснем
Ретракції	-	незначні	помірно виражені
Гранти	-	визначаються при аускультаці	чути без аускультації
Аускультація при крику (по середньоаксилярній лінії)	добре дихання	дихання послаблене	дихання ледь чути

У діагностиці РДС необхідно диференціювати СДР з дихальними розладами як легеневого (пневмонії, вади розвитку), так і нелегеневого (черепно-спинними травмами, гострою кровотечею, вродженими вадами серця, гіпо- і гіпертермією, метаболічним ацидозом, поліцитемією) генезу. При дихальних розладах необхідно провести Rо-графію органів огруддя, досліджують КЛР, газовий склад крові, загальний аналіз крові, електрокардіографію, рівень глюкози, калію, натрію, білірубіну, досліджують показники функції зовнішнього дихання, легеневий кровообіг та інші показники гемодинаміки і серця, дослідження, направлені на виключення сепсису. Обов'язковими дослідженнями при діагностиці РДС є рентгенографія ОГК (для діагностики легеневих, серцевих уражень), ЗАК (анемія, поліцитемія, підозра на інфекцію), цукор крові (гіпоглікемія), культура крові (септицемія, пневмонія), газовий склад крові, SpO₂ (оксигенація, КЛС, насиченість Hb O₂), бажаними є дослідження: нейросонорафія (для виявлення внутрішньочерепних крововиливів, ураження ЦНС, структурних аномалій). Відповідний анамнез визначатиме потребу у цьому дослідженні), Ехо-КГ (вади серця, порушення його функції, гемодинамічні проблеми), гіпероксичний тест (диференціація патології легень від хвороб серця), тести для визначення функції легень (встановлення відповідності параметрів респіраторної терапії). Гіпероксично-гіпервентиляційний тест проводиться для диференціального діагнозу синдрому персистуючої легеневої гіперетнзії від вроджених вад серця, що супроводжуються право-лівим скидом. Проводять 5 хв ШВЛ (реанімаційний мішок з 100% O₂ - ЧД 100-150 у хв): про патологію серця свідчить Pa O₂ 40 мм рт. ст., при синдромі СПЛГ рівень буде вищим 100 мм рт.ст. Можливим ускладненням є закриття ВАП при «залежних» від неї вадах серця.

Шкала для оцінки показань до ШВЛ у новонароджених з РДС

	Бали при СДППТ +7-8 см Н2О і 80-100% O2
PaO2	>60	50-60	<50*	<50
pH	>7,3	7,20-7,29	7,10-7,19	<7,1
PaCO2	<50	50-60	61-70	>70
*PCO2 < 50 мм рт. ст. у новонароджених без ВВС вже є показанням для ШВЛ

Причини респіраторного дистресу новонароджених

Поширені	Нечасті
Легеневі причини
Респіраторний дистрес синдром (хвороба гіалінових мембран) Транзиторне тахіпное новонароджених Пневмонії Синдром аспірації меконію та ін.	Пневмоторакс Легенева кровотеча Гіпоплазія легень Обструкція верхніх дихальних щляхів Кісткова аномалія грудної клітки Діафрагмальна кила, полікистоз та ін.
Позалегеневі причини
Судинні	Метаболічні	Нервово-м'язеві
Персистуюча фетальна циркуляція Вроджені хвороби серця Відкрита аортальна протока Гіповолемія, анемія, поліцитемія	ацидоз гіпоглікемія гіпотермія вроджений гіпертиреоїдизм	церебральний набряк, крововилив ураження м'язів ушкодження діафрагмального нерва, спинного мозку

Фактори ризику хвороби гіалінових мембран

Підвищення ризику	Зниження ризику
чоловіча стать ХГМ у попередніх дітей діабет у матері класу ABC материнська гіпотермія кесарів розтин кровотеча у 3 триместрі вагітності друга дитина з двійні водянка плода співвідношення лецитин/сфінгомієлін >2	жіноча стать цукровий діабет у матері класу DFR наркоманія антенатальне вживання гормонів тривалий період розриву оболонок ЗВУР плода співвідношення лецитин/сфінгомієлін <2

Диференціально-діагностичний алгоритм при респіраторному дистресі

Клінічні синдроми респіраторного дистресу

¯

«легеневого» типу	«серцевого типу»
(тахіпное, ретракції, ціаноз)	(гіперпное, ціаноз)
дані анамнезу (див. у табл. фактори ризику)
виключити патологію дихальної системи	виключити патологію серця	передбачити інші причини
рентгенографія ОГК, газовий склад крові, гіпероксично-гіпервентиляційний тест, Ехо-КГ	ЗАК, цукор, баккультури, нейросонографія
недоношеність ¯	метаболічні, нервово-м'язеві, судинні
так	ні
ХГМ, пневмонії, легенева кровотеча, набряк легень	ТТН, аспірація, СПЛГ, пневмонія
Діагностована серцева патологія ¯
Ціаноз	Застійна серцева недостатність
право-лівий шунт зі зменшеним легеневим кровоплином тетрада Фалло, атрезія та недостатність ТКК, стеноз ЛА, аномалія Ебштейна	право-лівий шунт зі збільшеним легеневим кровоплином D-транспозиція магістральних судин, аномалії легеневого венозного дренажу	коарктація аорти аортальний стеноз відкритий артеріальний протік

Диференціально–діагностичні ознаки синдрому дихальних розладів (СДР) у новонароджених

Діагностичні ознаки	Хвороба гіалінових мембран	Вроджена пневмонія	Пологова травма
Обтяжений акушерський анамнез	Хронічна гіпоксія, токсикози, нефропатія загроза переривання, недоношеність	Хронічні інфекції, перенесені гострі інфекції, тривалий безводний період	Неправильне положення плода (сідничне, ніжне перед лежання, поперечне положення), патологічний перебіг пологів, накладання щипців
Провідні клінічні синдроми	СДР	Інтоксикаційний СДР	Неврологічна симптоматика, СДР
Зміни інших органів: ЧСС	Тахікардія	тахікардія	Брадикардія
Збільшення печінки	не характерно	характерно	не характерно
Шкірні покриви	ціаноз, приступи ціанозу	сіро–ціанотичні або жовтушно–ціанотичні	ціаноз помірний, мармуровість
Додаткові методи дослідження: Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки	нодозноретикулярна сітка, зниження прозорості, „білі легені”	локальна інфільтрація легеневої тканини	змін не виявлено
Нейросонографія	Патологічних змін немає	патологічних змін немає	набряк, крововиливи
Загальний аналіз крові + тромбоцити	без відхилень	лейкоцитоз, лейкопенія, тромбоцитопенія	анемія
Дослідження ліквору	без відхилень	при генералізова­ній формі запальні зміни	еритроцити в лікворі

Диференціальна діагностика рентгенологічних даних у новонароджених на фоні РДС

прозорі легеневі поля	метаболічні розлади, ураження ЦНС, хвороби серця персистуюча легенва гіпертензія, гіпоплазія легень
«зернисті» легені	ХГМ, недостатньо вентильовані, частково аномальний венозний дренаж, ТТН, аспірація меконію
«ретикулонодуляр-ні» легені	бронхолегенва дисплазія (БЛД) рання, пневмонія
легеневі поля зі зни-женою прозорістю	геморагічний набряк, пневмонія, хронічна легенева недостатність недоношених дітей, рання БЛД
підвищена інтен-сивність легеневого малюнку	ТТН, аспірація меконію, вроджені хвороби серця з застійною серцевою недостатністю, набряк легень, легенева лімфангіектазія, вірусна пневмонія
Були маленькі	ХГМ, легенева інтерстиціальна емфізема, рання БЛД
Великі були	пізня БЛД, пневматоцеле з пневмонією, вроджена емфізема частки, бронхогенні кісти, вроджена діафрагмальна кила
Затемнення	експіраторна фаза ХГМ, первинні ателектази, агенезія легень, масивний геморагічний набряк, двобічний хіло-, гідроторакс, немовля у депресії зі слабкими дихальними зусиллями

Лікування

Враховуючи, що РДС є транзиторним захворюванням, основним завданням його лікування слід вважати підтримку життєвих функцій, профілактику розвитку позалегеневих ускладнень і вторинного легеневого ураження до моменту початку адекватної продукції власного сурфактанту.

Призначення препаратів сурфактанту потрібно вважати основним заходом у ранньому комплексному лікуванні РДС.

Допомога в пологовому залі

Своєчасна й ефективна первинна реанімація має принципове значення у разі передчасного народження дитини, насамперед у плані забезпечення максимального розправлення легень. Немовлятам, народженим при терміні вагітності < 31 тижня, рекомендується інтубація трахеї і ШВЛ під позитивним тиском при перших клінічних проявах РДС. Відразу після проведення реанімаційних заходів таку дитину слід перевести у відділ інтенсивної терапії новонароджених пологового будинку або за відсутності останнього - у відділ неонатального догляду та лікування новонароджених.

Тепловий захист

Слід пам'ятати, що на додаток до заходів теплового захисту під час проведення первинної реанімації новонароджені з раннім розвитком симптомів ДН потребують перебування в умовах постійного термонейтрального середовища, що забезпечуються у кувезі або під джерелом променевого тепла на реанімаційному столику. Переохолодження новонародженого з ДН будь-якої етіології гальмує синтез сурфактанту і призводить до прогресивного погіршення загального стану дитини.

Вигодовування, парентеральне харчування та інфузійна терапія

Швидке наростання клінічних симптомів ДН після народження дитини, як правило, є протипоказанням до призначення ентерального харчування.

Інфузію розчину глюкози слід розпочати якомога швидше, використо­вуючи центральний (вена пуповини) або периферичний судинний доступ. Раннє призначення інфузії розчину глюкози зі швидкістю 4-6 мг/кг/хв дозволяє запобігти розвиткові гіпоглікемії. Добовий об'єм рідини, що призначається новонародженим з РДС, за винятком немовлят з екстремально малою масою (< 1 кг) при народженні, у першу добу життя обмежується до 60 мл/кг. Протягом наступних двох днів його величина повинна забезпечити адекватну гемодинамі­ку, сприяючи разом з тим втраті до 10% маси тіла. Такий підхід дозволяє запобігти подальшому розвиткові набряку легень, серцевої недостатності та бронхолегеневої дисплазії, а також відкриттю артеріальної протоки.

Оптимальним слід вважати раннє призначення розчинів амінокислот (протягом перших трьох днів життя), а також жирових емульсій (як правило, наступного дня після призначення амінокислот). Розпочинають введення білків і жирів з дози 0,5 г/кг/добу. Розчини електролітів призначають з другої доби життя. Потрібно підтримувати рівень цукру в крові в межах 2,5-5,0 ммоль/л, Nа^- -135-145 ммоль/л, К^ 3,5-5,0 ммоль/л і Са²⁺- 0,9-1,2 ммоль/л.

Підтримка кровообігу

У багатьох немовлят з РДС, особливо народжених при терміні гестації до 28 тиж, розвивається артеріальна гіпотензія. Терапевтична тактика у такому випадку повинна передбачати обережне й обмежене збільшення об'єму інфузії (одногрупна плазма з розрахунку 10-15 мл/кг, протягом 30-60 хв), щоб виключити гіповолемію. Якщо ж ефекту немає, слід призначити постійну інфузію допаміну, починаючи з дози 5 мкг/кг/ хв. Призначення постійної інфузії допаміну вимагає щогодинного контролю за рівнем артеріального тиску.

Призначення антибіотиків

Оскільки проведення диференціального діагнозу між РДС і бактеріальною пневмонією не завжди можливе, всім новонародженим з клінічно вираженими симптомами ДН рекомендується призначати антибіотики. Препаратами вибору слід вважати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну або цефалоспорину 1-2 генерації з аміноглікозидом. Курс антибактеріальної терапії повинен тривати щонайменше до моменту виключення інфекційної етіології захворювання або протягом 10-21 дня за умов її підтвердження.

Дози антибіотиків для лікування пневмоній у новонароджених залежно від маси тіла та віку

Препарат	Шлях введення	Разові дози (мг/кг)/інтервали між введеннями (в год)
		Маса до 2,0 кг	Маса > 2,0 кг
Пеніциліни:		0–7 днів	>7 днів	0–7 днів	>7 днів
Бензил пеніцилін	в/в	25 тис. ОД/12	25 тис. ОД/12	25 тис. ОД/8	25 тис. ОД/8
Ампіцилін	в/в, в/м	25/12	25/16–8	25/8	25/6
Оксацилін	в/в, в/м	25/12	30/8	25/8	37,5/6
Цефазоліни: Цефазолін	в/в, в/м	20/12	20/12	20/12	20/8
Цефатоксим	в/в, в/м	50/12	50/8	50/12	50/8
Цефтазидим	в/в, в/м	30–50/8	30–50/8	30–50/8	30–50/8
Карбопенеми: Імпенем	в/в, в/м	20/12	20/12	20/12	20/8
Монобактами: Азтреонам	в/в, в/м	30/12	30/8	30/8	30/6
Аміноглікозиди: Гентаміцин	в/в, в/м	2,5/18–24	2,5/18–24	2,5/12	2,5/8
Амікацин	в/в, в/м	7,5/18–24	7,5/18–24	10/12	10/12
Нетилміцин	в/в, в/м	2,5/12	2,5/8	2,5/12	2,5/8
Макроліти: Еритроміцин	всередину	10/12	10/8	10/12	10/8
Ванкоміцин	в/в	15/12–18	15/8–12	15/12	15/8
Лінкозаміни: Кліндаміцин	в/в, в/м, всередину	5/12	5/8	5/8	5/8
Метронідазол	в/в, per os	7,5/24	7,5/24	7,5/12	7,5/12

1. Інфузійна терапія: плазма 10–15 мл/кг, 10% розчин глюкози 10–15 мл/кг, еуфілін 2,4% 0,1 мл/кг, рибоксин 0,1 мл/кг, вітамін С 5% 0,5 мл, кокарбоксилазу 5–8 мл;

2. При важких токсикозах глюкокортикоїди 5 мг/кг коротким курсом;

3. Пасивна імунотерапія (імуноглобулін в/м 0,2 мл/кг 3 рази через день; інтерферон);

4. Фізіотерапія: 5–7 сеансів СВЧ, ЕВС; електрофорез з еуфіліном, новокаїном, препаратами кальцію (7–10 сеансів) на грудну клітку; інгаляції;

5. Гірчичники на грудну клітку і вібромасаж;

6. Призначення еубіотиків (лінекс, біфідумбактерин — 5 раз Ч в день);

7. Симптоматична терапія.

Оксигенотерапія, самостійне дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) і штучна вентиляція легень (ШВЛ) залишаються ключовими складниками комплексної терапії новонародженої дитини з РДС. Ні додатково призначений кисень, ні ШВЛ не "лікують" дитини, - лише "підтримують" немовля під час хвороби. Слід пам'ятати, що ці засоби потенційно здатні викликати ушкодження не лише легень, але й інших внутрішніх органів. Завжди треба вибирати найнижчий рівень лікування ДН, потрібний для адекватного забезпечення тканин киснем.

Оксигенотерапія є найнижчим рівнем лікування ДН. Немовля, якому призначається вільний потік кисню, повинно бути достатньо великим і активним, щоби фізично витримати тахіпное та надмірні експіраторні зусилля, що забезпечують адекватну залишкову ємність легень. У такої дитини не повинні спостерігатись апное або ризик їх виникнення не повинен бути дуже високим. Отже, кандидатами для призначення оксигенотерапії насамперед слід вважати новонароджених масою тіла більше 1500 г.

СДППТ є наступним, другим рівнем терапії ДН. Однак, за наявності відповідних можливостей, саме з цього рівня слід починати лікування ДН в немовлят масою тіла при народженні менше 1500 г або народжених при терміні гестації менше 31 тиж. Пріоритетним методом застосування цієї методики слід вважати використання носових канюль. СДППТ є показаним також у всіх випадках, коли оксигенотерапія вільним потоком кисню з FіО₂ > 0,4 не спроможна підтримати парціальний тиск О₂ в артеріальній крові вище 50 мм рт. ст. (аби забезпечити рівень насичення гемоглобіну киснем вище 90%). Клінічною ознакою такої гіпоксемії буде центральний ціаноз.

ШВЛ як третій рівень лікування ДН слід застосовувати у разі, коли СДППТ з FіО₂ > 0,8 і тиском 6-7 см Н₂0 не може забезпечити адекватну оксигенацію за клінічними даними, результатами пульсоксиметрії або дослідження газового складу крові (див. відповідний розділ). Показанням до застосування ШВЛ слід також вважати апное, особливо в дітей масою тіла більше 1500 г. Завдання ШВЛ - підтримати газовий склад крові в межах: РаO₂ - 50-70 мм рт.ст., РаСО₂ - 40-60 мм рт.ст, SрO₂ - 92-96%, рН > 7,30. Тактика проведення ШВЛ у немовлят з РДС передбачає використання відносно більшої частоти дихальних циклів (60-90/хв), тиску на вдиху - 20-25 см Н₂0, на видиху - 4-5 см Н₂0, тривалості вдиху - 0,3-0,5 с, співвідношення тривалості вдиху і видиху - 1:1. Треба намагатися досягнути максимальної синхронізації пацієнта з апаратом ШВЛ, регулюючи параметри вентиляції (насамперед, частоту вентиляції) або призначаючи седативні медикаменти у разі потреби. Препаратами вибору вважаються фенобарбітал (5-10 мг/кг/дозу, внутрішньовенне, внутрішньо), натрію оксибутират (70-100 мг/кг/дозу, внутрішньовенне), діазепам (0,25 мг/кг/дозу, внутрішньовенне), морфін (0,05-0,2 мг/кг/дозу, внутрішньовенне протягом 5 хв, внутрішньом 'язово, підшкірне або у дозі навантаження 100 мкг/кг протягом 1 год з наступною інфузією 10-15 мкг/кг/год). Міорелаксанти слід застосовувати лише за неефективності всіх зазначених заходів або у разі потреби використовувати тиск на вдиху > 30 см Н₂0.

В окремих важких випадках (новонароджені з РДС у ПІ-ГУ стадії) можливе використання "жорсткіших" параметрів ШВЛ: частоти вентиляції - до 150/хв, тиску на вдиху - до 40 см Н₂0, на видиху - 6-7 см Н₂О, співвідношення тривалості вдиху і видиху- 1,5-2:1. При цьому завжди слід пам' ятати, що такі параметри ШВЛ різко підвищують ризик виникнення ускладнень, насамперед, пневмотораксу.

Профілактика

Запобігання виникненню передчасних пологів слід вважати основним заходом профілактики РДС.

Важливе значення у профілактиці РДС відіграє призначення вагітним із загрозою передчасних пологів медикаментів, які прискорюють дозрівання сурфактантної системи легень плода. З цією метою найчастіше використовують кортикостероїди й амброксол.

Зазначені медикаменти треба призначати всім вагітним з терміном гестації від 24 до 34 тиж, які мають загрозу виникнення передчасних пологів або потребують передчасного переривання вагітності. Обгрунтованим і доцільним слід вважати паралельне використання цих препаратів і токолітиків.

Кортикостероїди. Профілактичний курс складається з 2-х доз (12 мг кожна) бетаметазону, що вводяться внутрішньом 'язово через 24 год або з 4-х доз дексаметазону (6 мг кожна), що вводяться внутрішньом'язово через 12 год. Ефект призначення стероїдів найкраще виражений через 24 год після початку курсу і триває 7 днів. У разі потреби (повторна загроза передчасних пологів у терміні до 34-х тижнів) рекомендується повторний курс, якщо після закінчення першого курсу пройшло більше 7 днів. Оскільки профілактичне застосування кортикостероїдів тривалістю до 24-х год також зменшує смертність новонароджених від РДС і внутрішньошлуночкових крововиливів ВШК), призначати їх слід у всіх випадках, за винятком загрози негайних пологів. Установлено, що клінічна ефективність антенатального призначення кортикостероїдів відповідній категорії вагітних значно перевищує потенційний ризик, пов'язаний з їх застосуванням, оскільки ефект включає не лише профілактику РДС, але й загальне зниження неонатальної смертності та кількості випадків ВШК.

Не рекомендується використовувати кортикостероїди у разі передчасного розриву плодових оболонок і наявності клінічних симптомів хоріоамніоніту, а також на фоні гестозу, стрімкого розвитку пологової діяльності, інсулінзалежної форми цукрового діабету; важких хвороб серця, нирок, виразкової хвороби шлунка, психічних захворювань, імунодефіциту.

Мукосольван (амброксол). Концентрований інфузійний розчин мукосольвану вводять внутрішньовенно краплинно з розрахунку 1000 мг на добу протягом 3-5 днів. В одному флаконі міститься 1000 мг амброксолу гідрохлориду, який розчиняють у 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Інфузія проводиться протягом 4 год зі швидкістю 126 мл/год або 42 краплі за хвилину. При потребі дозволяється повільне введення нерозведеного концентрованого розчину мукосольвану зі швидкістю 12,6 мл/год протягом 4 год. Повторний курс препарату може бути призначеним через 14 днів після закінчення попереднього курсу. Використання мукосольвану не має переваг порівняно з кортикостероїдами, однак може здійснюватись у випадках, коли останні є протипоказаними. До недоліків застосування мукосольвану слід віднести тривалість курсу (мінімум 3 дні) та порівняно (з кортикостероїдами) високу вартість лікування. Наявність судорожного синдрому, незалежно від його етіології, є протипоказанням до призначення амброксолу.

Дата добавления: 2015-06-26