Занятие № 5

Дополнительная

Перечень и стандарты практических умений.

В какой зоне мозга произошло нарушение мозгового кровообращения?

Какая зона мозга попала под действие травмирующего фактора?

Правильный ответ: левая верхнетеменная зона.

4. Больной Р., 45 лет, неожиданно почувствовал на фоне выраженной головной боли снижение чувствительности на обеих руках, преимущественно на левой. Он практически не ощущал предметы, находящиеся в этой руке и не мог их узнать. Кроме того, ему казалось, что его правая рука стала длиннее левой и уменьшились размеры головы. В неврологическом отделении был поставлен диагноз острого нарушения мозгового кровообращения. При нейропсихологическом исследовании обнаружено: а) нарушения при выполнении пробы на праксис поз в виде поиска нужного пальца преимущественно левой рукой, единичные ошибки наблюдались и на правой руке, б) 3 ошибки на перенос поз слева направо и 1 - справа налево, в) трудности при узнавании предмета наощупь правой рукой и невозможность его узнать – левой рукой, г) увеличение времени при собирании доски Сегена правой рукой и невозможность ее собрать – левой и двумя руками, д) игнорировании прикосновения на левой руке в пробе Тойбера.

Правильный ответ: в правой верхнетеменной зоне.

3. Уметь провести презентацию исследования тактильных и пространственных агнозий.

4. Уметь провести презентацию исследования апраксий.

Примерная тематика НИРС по теме:

1. Нейропсихологическая диагностика функционального состояния верхнетеменных и нижнетеменных отделов коры головного мозга.

2. Нейропсихологическая диагностика функционального состояния постцентральных и премоторных отделов коры головного мозга.

3. Тактильные агнозии при истерии.

4. Нарушения произвольных движений и действий, возникающие при поражениях постцентральных областей коры.

Рекомендованная литература по теме:

-обязательная:

3. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. СПб.: Питер, 2007.

3. Потапова Т.Ф. Нейропсихологическое исследование:учеб. Пособие. Красноярск: тип. Крас ГМУ, 2009.

- электронные ресурсы

Тема: «Лобные отделы мозга и регуляция психической деятельности. Нарушения регуляции, контроля и программирования. Варианты лобного синдрома»

Форма организации учебного процесса: семинарское занятие Разновидность занятия: традиционная с использованием докладов по вопросам темы семинара.

Метод обучения: беседа.

Значение темы: Изучение лобных отделов головного мозга и регуляции психической деятельности является одной из важнейших составных частей нейропсихологического исследования, так как дает возможность диагностировать очаговое поражение мозга в соответствующих его отделах, что способствует разработке мероприятий, направленных на восстановление имеющихся расстройств.

Цели обучения:

-Общая: Способность и готовность к пониманию значения гуманистических ценностей для сохранения и развития современной цивилизации; совершенствование и развитие общества на принципах гуманизма, свободы и демократии (ОК-1), способность и готовность к пониманию современных концепций картины мира на основе сформированного мировоззрения, овладения достижениями естественных и общественных наук (ОК-2), умение выявлять и анализировать информацию о потребностях пациента (клиента) и медицинского персонала (или заказчика услуг) с помощью интервью, анамнестического метода и других клинико-психологических (идиографических) методов (ПК-5), умение самостоятельно проводить исследование психических функций, состояний, свойств личности и интеллекта, а также психологических проблем, конфликтов, уровня и способов адаптации, личностных ресурсов и межличностных отношений в соответствии с психодиагностическими задачами и этико-деонтологическими нормами, обработку и анализ полученных данных (в том числе, с применением информационных технологий), интерпретировать результаты исследования (ПК-7).

-Учебная:

знать: Предмет, историю развития, основные теоретические системы и методологические основы психологии; природу человеческой психологии, о ее специфику, структуру, феноменологию, динамику, развитие; особенности наблюдения за пациентом (клиентом) и беседы с ним. Виды вопросов и порядок их предъявления, виды слушания; психические процессы, состояния, состояния, свойства личности, уровень интеллекта, стратегии поведения в конфликте, адаптация и ее виды, деонтологические нормы.

уметь: Анализировать различные теоретические и методологические позиции; формулировать на основе теоретических данных умозаключения относительно собственной позиции на природу человека; самостоятельно формулировать исследовательские задачи; правильно, в нужном порядке задавать вопросы, выбирать предпочтительный способ слушания; диагностировать нарушения психических функций, состояний, свойств личности и интеллекта; определять психологические проблемы и способы адаптации личности.

владеть: навыками анализа различных теоретических и методологических позиций; навыками изучения научной литературы и официальных статистических обзоров; навыками получения и анализа информации о пациенте (клиенте); навыками

постановки психодиагностических задач, обработки и анализа полученных данных, интерпретации результатов исследования.

Место проведения семинарского занятия: учебная комната

Оснащение занятия: перечень вопросов и тесты по теме, мультимедийный проектор, компьютер, экран.

Структура содержания темы (хронокарта).

Хронокарта семинарского занятия

№ п/п	Этапы практического занятия	Продолжительность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
11.	Организация занятия		Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
22.	Формулировка темы и целей		Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33.	Контроль исходного уровня знаний, умений		Фронтальный опрос.
44.	Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия		Обсуждение докладов по теме занятия, решение ситуационных задач.
65.	Итоговый контроль знаний (письменно или устно)		Тестирование
76.	Задание на дом (на следующее занятие)		Учебно-методические разработки следующего занятия, и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:

2. Аннотация:

Лобные доли мозга построены по принципу третичных ассоциативных зон. Их отделы минимально дифференцированы и максимально взаимозаменяемы. Поэтому очаговые процессы в лобных долях могут длительное время протекать бессимптомно. Они выполняют следующие функции: 1) регуляция состояний активности, 2) регуляция движений и действий, 3) регуляция мнестических и интеллектуальных процессов. При очаговых нарушениях в лобных долях возникают следующие расстройства высших психических функций.

Центральное место занимают нарушения произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и целесообразности поведения в целом. У данной категории больных страдает сама структура психической деятельности. В то же время у них остаются сохранными отдельные частные операции («умственные действия»), сохранен и запас знаний (и житейских, и профессиональных), однако их целесообразное использование в соответствии с сознательно поставленной целью оказывается невозможным. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются у больных с массивными поражениями лобных долей мозга (двухсторонними очагами). В этих случаях больные не могут не только самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и действовать в соответствии с уже готовой программой, данной им в инструкции.

В менее грубых случаях нарушается преимущественно способность к самостоятельной выработке программ и относительно сохранно выполнение программ, данных в инструкции. Большое значение, конечно, имеет и содержание этих программ, т. е. степень их сложности (и знакомости для больного того задания, которое ему предъявляется). Поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет к нарушениям произвольной(преимущественно речевой) регуляции двигательных функций — к регуляторной апраксии, проявляющейся при ее крайних степенях в виде эхопраксии(подражательных движений), а также в виде эхолалии(повторения услышанных слов). В условиях эксперимента у них можно обнаружить признаки ослабления или нарушения речевой регуляции двигательных актов,а именно:

а) медленное, после нескольких повторений инструкции, включение в задание (типа «поднимите руку» или «сожмите руку в кулак»);

б) частая «потеря программы» при выполнении серийных движений (например, «на один стук — поднимите руку, на два — не поднимайте»); для правильного выполнения серийных заданий требуется постоянное «речевое подкрепление»;

в) патологическая легкость образования двигательных стереотипов при выполнении различных двигательных программ (например, если больному 2-3 раза повторить сочетание положительного и тормозного сигналов, то затем он будет независимо от этих сигналов чередовать поднимание и опускание руки);

г) отсутствие компенсирующего эффекта от сопровождения двигательных реакций громкой речью (типа «надо нажимать» — «не надо»), который наблюдается у больных с другой локализацией поражения мозга;

д) отсутствие компенсирующего эффекта при предъявлении «обратной афферентации» от движений (например, при сопровождении движений звуковым сигналом);

е) невозможность выполнять требуемые двигательные реакции в конфликтных ситуациях вследствие высокой «полезависимости», т. е. уподобление движений стимулам — по количеству, интенсивности, длительности и т. п. (например, после инструкции «когда будет два удара, поднимите руку один раз, а один удар — два раза» больные в ответ на два удара поднимают руку два раза, а в ответ на один удар — один раз и т. п.);

ж) замена относительно сложных (например, асимметричных) двигательных программ более простыми (например, симметричными) и т. д. Столь же четко нарушения произвольной регуляции движений проявляются и в таких сложных двигательных актах, как рисование и письмо. При попытках нарисовать замкнутую геометрическую фигуру больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же месту несколько раз (по механизму простых двигательных персевераций) или вместо требуемой фигуры (например, квадрата) рисуют другую (например, треугольник) — ту, которую они только что рисовали (по механизму системных двигательных персевераций). При написании слов, особенно тех, где имеются однородные элементы (например, «машина», «тишина»), больные пишут лишние штрихи или буквы (например, «машииина», «тишиииина»). Разные формы нарушений произвольной регуляции движений описаны многими авторами. При поражении на уровне медиобазальных отделов лобных и височных долей преимущественно страдают произвольные формы вниманияв самых различных видах психической деятельности. Одновременно у них патологически усилены непроизвольные формы внимания. Это «лобные» (или «лобно-височные») больные, которые характеризуются «полевым» поведением. Они чрезвычайно реактивны на все стимулы, как будто бы замечают все, что происходит вокруг них (оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры, которые ведут между собой соседи, и т. д.), но это бесконтрольная реактивность, отражающая растормаживание элементарных форм ориентировочной деятельности. В клинической литературе отмечалось, что у подобных больных с помощью обращения к непроизвольному вниманию можно вызвать такие действия, которые нельзя получить, прямо адресуясь к произвольному уровню внимания (т. е. по прямой словесной инструкции). Так, например, такие больные не могут пословесной инструкции переводить взор (направо, налево и т. д.). Однако они переводят ero вслед за реальным движущимся зрительным объектом (например, карандашом). Этот симптом, получивший в клинике название «психический паралич взора», отражает крайнюю степень нарушения произвольных форм контроля за собственными действиями и патологическое усиление пассивных непосредственных («полевых») форм регуляции. Подобная «подчиненность» непосредственной ситуации у больных с поражением лобных долей мозга приобретает патологический характер. В целом для таких больных характерна диссоциация между резко ослабленным произвольным и патологически усиленным непроизвольным вниманием. Обращение к произвольному речевому уровню контроля не оказывает у них никакого компенсирующего влияния.

Регуляторнаяили префронтальная апраксия— возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне почти полной сохранности тонуса и мышечной силы. Она проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симптомы эхопраксиив виде бесконтрольных подражательных повторений движений экспериментатора. При массивных поражениях левой лобной доли (у правшей) наряду с эхопраксией возникает эхолалия — подражательные повторения услышанных слов или фраз.

Для регуляторной апраксии характерны системные персеверации(по определению А. Р. Лурия), т. е. персеверации всей двигательной программы в целом, а не ее отдельных элементов. Такие больные после письма под диктовку на предложение нарисовать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма, и т. п. Наибольшие трудности у этих больных вызывает смена программ движений и действий. В основе этого дефекта лежит нарушение произвольного контроля за осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее демонстративно проявляется при поражении левой префронтальной области мозга у правшей.

Вопросы по теме занятия:

1) В чем особенность строения лобных долей коры.

2) Какие функции выполняют лобные доли мозга.

3) Каким образом нарушаются состояния активности при очаговом поражении лобных долей мозга.

4) Каким образом нарушаются движения и действия при очаговом поражении лобных долей мозга.

5) Какими методами исследуются нарушения регуляции активности, движений и действий.

6) Какие нарушения эмоциональной сферы возникают при поражении лобных отделов мозга.

Тестовые задания по теме с эталонами ответов:

5. Лобные доли состоят из следующих проекционных зон

1) первичных

2) вторичных

3) третичных

4) первичных, вторичных

правильный ответ: 3

6. Регуляция движений и действий заключается в

5. формировании стойких намерений, обеспечивающих сознательное поведение человека

6. регуляции движений конечностей

7. регуляции мыслительных движений

8. регуляции движений тела

Правильный ответ: 1

7. Лучший способ вызвать активацию речевой деятельности больного с апитико-акинетико-абулическим синдромом

5. беседа с его соседом по палате

6. императивное внушение

7. назидательная беседа

8. не обращать на него внимание

Правильный ответ: 1

8. Программирование и контроль за любой интеллектуальной деятельностью нарушается у больных с нарушением

5. левой височной области

6. теменно-затылочных отделов мозга

7. премоторной коры левого полушария

8. лобных префронтальных отделов мозга

Правильный ответ: 4

9. Выполнение графических проб при поражении лобных долей нарушается следующим образом

5. инертно повторяется фигура или одно ее свойство

6. невозможно правильное воспроизведение пространственных признаков

7. происходит распад конструктивной деятельности

8. имеет место нечеткость изображения

Правильный ответ: 1

Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:

1. Больной Ф., 38 лет, после автомобильной аварии был доставлен в реанимационное отделение стационара в коматозном состоянии. Через 2 дня он вышел из комы и стал доступен целевому контакту. Ему было проведено нейропсихологическое исследование, в ходе которого выявлено, что больной с трудом концентрируется на задаче и воспринимает инструкции после повторых предъявлений, не всегда удерживая их в ходе выполнения экспериментальных заданий. К допускаемым ошибкам не критичен, корригируется с трудом. Объективно: а) инструкции экспериментатора выполняет преимущественно эхопраксически, б) при воспроизведении ритмов по инструкции не способен ее перекодировать, в) при воспроизведении ритмов по образцу - дезавтоматизация, г) при выполнении графических проб инертно повторяется первая фигура, д) при воспроизведении серии из 10 слов в любом порядке инертно воспроизводит 3 слова, при воспроизведении 2 – х серий по 3 слова воспроизводится 2 – я серия, е) при анализе сюжетной картинки не способен понять ее смысл., не может решить задачи в 2 действия, от серийного счета отказался.

Какая зона мозга пострадала в наибольшей степени в результате аварии?

правильный ответ: конвекситальные отделы лобных долей.

2. Больная К., 44 лет, со слов родственников, сильно изменилась за последнее время. Будучи всегда человеком активным и стеничным, она стала вялой, апатичной, бездеятельной, ничем не интересовалась, большую часть времени проводила в пределах постели. Эти изменения происходили с ней в течении года, и родственники обратились к психиатру, который с целью дифференциальной диагностики между шизофреническим процессом и очаговым поражением мозга направил больную на консультацию к нейропсихологу. В ходе нейропсихологического исследования выявлено, что больная целевому контакту доступна с трудом, инструкции выполняет выборочно, после повторных предъявлений, постоянно отвлекаясь на побочные раздражители. Включается в беседу после того, кагда экспериментатор начинает разговаривать с ее матерью или медицинской сестрой. К допускаемым ошибкам не критична, корригируется с трудом. Объективно: а) инструкции экспериментатора выполняет преимущественно эхопраксически, б) при воспроизведении ритмов по инструкции не способна ее перекодировать, в) при воспроизведении ритмов по образцу - дезавтоматизация, г) при выполнении графических проб инертно повторяется свойство первой фигуры в виде ее разомкнутости, д) при воспроизведении серии из 6 слов в заданном порядке воспроизводит 2 слова. После 3 – го предъявления от выполнения отказалась. При решении задач в 2 действия цифры говорит наугад, от выполнения серийного счета отказалась.

Дата добавления: 2015-06-04