Терапия депрессивной фазы

Ведущей группой препаратов, используемых для лечения депрессивных состояний, являются антидепрессанты.

Исходя из представлений о механизмах действия антидепрессантов, разработана следующая их классификация:

Классификация АД по основным механизмам действия:

1. Трициклические АД: амитриптилин (триптизол), имипрамин (мелипромин), кломипрамин (анафранил), нортриптилин, доксепин (синэкван).

2. Тетрациклические АД: мапролитин(людиомил).

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак, продеп), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, стимулотон), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил), эсциталопрам (ципралекс).

4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин (велаксин), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел).

5. Ингибиторы обратного захвата антагонистов серотонина-2: тразодон (триттико), нефазодон.

6. Активаторы обратного захвата серотонина: тианептин (коаксил).

7. АД рецепторного действия: миансерин (леривон, миансан), миртазапин (ремерон).

8. Ингибиторы МАО (моноаминооксидазы): необратимые - ниаламид, фенелзин; обратимые – моклобемид (аурорикс), пирлиндол (пиразидол), бефол.

Общим свойством всех антидепрессантов является их тимолептическое действие, то есть положительное влияние на аффективную сферу, заключающееся в улучшении настроения и общего психического состояния. Различают антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин, инказан, ниаламид и др.) и седативным (амитриптилин, азафен, фторацизин). У некоторых антидепрессантов, наряду с антидепрессивным, выражен анксиолитический (противотревожный ) эффект (например, у мапротилина, коаксила, флуоксетина).

Классификация АД по клиническим эффектам:

(в основе классификация С.Н. Мосолова, 1996 г.)

Антидепрессанты – седатики:

Доксепин (синэкван)

Амитриптилин (эливел, триптизол)

Миансерин (леривон, миансан)

Тразодон (триттко)

Флувоксамин (феварин)

Миртазапин (ремерон)

Антидепрессанты сбалансированного действия:

Мапролитин (людиомил)

Тианептин (коаксил, стаблон)

Сертралин (золофт, стимулотон)

Пароксетин (паксил)

Дулоксетин (симбалта)

Венлафаксин (велаксин)

Кломипрамин (анафранил)

Эсциталопрам (ципралекс)

Циталопрам (ципрамил)

Антидепрессанты – стимуляторы:

Милнаципран (иксел)

Флуоксетин (прозак, продеп)

Имипрамин (мелипрамин)

Бупропион (велбутрин)

Моклобемид (аурорикс)

Ниаламид (нуредал)

При назначении антидепрессантов необходимо учитывать особенности клинической картины депрессии у конкретного больного.

При заторможенных (меланхолической, апатической, адинамической) депрессиях назначают стимулирующие антидепрессанты: мелипрамин 25-300 мг/сут., инказан 50-300 мг/сут., флуоксетин (прозак) 20-60 мг/сут., паксил 20-40 мг/сут. В некоторых случаях присоединяют малые дозы стимулирующих нейролептиков: френолон 5-40 мг/сут., модитен 1-20 мг/сут., эглонил 50-200 мг/сут.

При тревожной депрессии препаратами выбора являются антидепрессанты с седативным и анксиолитическим эффектами: амитриптилин 25-300 мг/сут., пиразидол 25-500 мг/сут., фенелзин 45-90 мг/сут., моклобемид (аурорикс) 300-600 мг/сут., коаксил 12,5-50 мг/сут., сертралин (золофт) 50-100 мг/сут. В случаях выраженной тревоги целесообразно присоединение транквилизаторов: седуксен 20-30 мг/сут., элениум 40-60 мг/сут., феназепам 0,5-5,0 мг/сут., ксанакс 0,5-4,0 мг/сут., клоназепам 30-50 мг/сут., транксен 50-100 мг/сут. При ажитации, возбуждении больных назначают седативные нейролептики: аминазин 25-300 мг/сут., тизерцин 12,5-100 мг/сут.

При депрессии с синдромом дереализации-деперсонализации показана эффективность фенелзина 45-90 мг/сут., моклобемида (аурорикса) 300-600 мг/сут.

При бредовой депрессии предпочтительнее комбинация антидепрессантов со стимулирующими нейролептиками: галоперидол 0,5-20 мг/сут., трифтазин 1-30 мг/сут., этаперазин 4-20 мг/сут.

Среди побочных эффектов неселективных антидепрессантов наиболее часто встречаются: головные боли, головокружение, тахикардия, аритмии, сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания, кожные аллергические реакции, преходящая эозинофилия и лейкоцитоз. Трициклические антидепрессанты противопоказаны при острых заболеваниях печени, почек, кроветворных органов, выраженной сердечно - сосудистой недостаточности, сахарном диабете, острых инфекционных заболеваниях, аденоме предстательной железы, атонии мочевого пузыря, глаукоме. Не рекомендуется назначение в первом триместре беременности. Не следует одновременно назначать трициклические антидепрессанты с ИМАО, гормонами щитовидной железы.

Благодаря избирательному действию селективных антидепрессантов на нейромедиаторные структуры, у препаратов практически полностью отсутствуют холинергические побочные эффекты, что позволяет назначать их пациентам с соматической патологией, которая традиционно считается противопоказанием к применению трициклических антидепрессантов. Относительно редко встречаются такие побочные эффекты, как сухость и горечь во рту, диарея, тошнота, кожная аллергия, гипотония, сонливость, тремор, головокружение, инсомния, повышенная потливость, задержка эякуляции, обычно, не требующие отмены препаратов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не рекомендуется комбинировать с ИМАО, что приводит к развитию так называемого «серотонического синдрома», проявляющегося гипоманиакальными состояниями, артериальной гипертензией, тремором, диареей.

При длительном и безрезультатном лечении больных с депрессивными состояниями (резистентные формы) показана резкая отмена препаратов, которая сопровождается своеобразным соматоневрологическим симптомокомплексом - «синдромом отмены»: нарушения сна, тошнота, рвота, потливость, экстрапирамидные расстройства, повышение мышечного тонуса, тремор. Эти расстройства нарастают к 3 - 4 дню после отмены, к концу недели редуцируются. Для купирования вегетативных расстройств используются бензодиазепиновые транквилизаторы, при выраженных экстапирамидных нарушениях назначают ноотропы (пирацетам до 2400 мг/сут.), другие корректоры (циклодол) назначать не рекомендуется, так как это может уменьшить эффект отмены.

В депрессивной фазе показано также назначение витаминов (особенно, группы В), ноотропных препаратов (пирацетам, аминолон, пикамилон), инъекций инсулина с глюкозой (в/в) и других общеукрепляющих средств.

Электросудорожная терапия, применявшаяся ранее при тяжелых, затяжных депрессиях, в настоящее время, практически, не проводится в связи с тяжелыми осложнениями данной процедуры и, с другой стороны, богатым арсеналом медикаментозных средств для лечения депрессий.

Дата добавления: 2017-01-14