Ответы на задачу № 4

1. Предварительный диагноз: Хронический абсцесс нижней доли правого легкого.

Кашель с отделением большого количества (до 150 мл) гнойной мокроты с неприятным запахом указывает на гнойно-некротический процесс в легких (абсцесс) или бронхах (бронхоэктазы). Объективные данные убеждают в том, что процесс локализуется в легких, так как выявляются четкие признаки воспалительного уплотнения легочной ткани нижней доли справа. Это: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного тона, бронхиальное дыхание. Тимпанический оттенок перкуторного тона свидетельствует о том, что в зоне воспаления есть довольно крупная полость, имеющая гладкие стенки и содержащая воздух. Влажные крупно- и средне пузырчатые хрипы связаны с присутствием большого количества влажного секрета в бронхах среднего и крупного калибра. Подобные хрипы выслушиваются и при мешотчатых бронхоэктазах, но при этом изменения легочной ткани другие, они связаны с развитием пневмоцирроза пораженного отдела легких: доля обычно уменьшена в размерах, дыхание ослабленное (или жесткое - при обострении болезни). Длительно существующий фебрилитет также не характерен для не осложненных бронхоэктазов. Этот симптом также в пользу абсцесса легких. Продолжительность заболевания более 6 месяцев говорит о хронизации процесса.

2. Мокрота гнойная, при стоянии делится на 3 слоя: внизу – гной, средний слой состоит из прозрачной желтоватой жидкости, верхний- пенистый. Микроскопия: лейкоциты (90% нейтрофилы). эритроциты, грам (-) бактерии, эластические волокна(распад легочной ткани). При посеве мокроты могут быть обнаружены грам (-) бактерии: клебсиелла или кишечная палочка в диагностическом титре (не менее 10⁶ микробных тел/мл). На обзорной и правой боковой рентгенограммах, ожидаем увидеть в нижней доле справа округлое затемнение легочной ткани с нечетким, размытым наружным контуром. В центре затемнения - большое просветление и уровень жидкости. На томограммах должны быть четко видны толстые (равномерно толстые) стенки полости с гладким внутренним краем.

3. Хронический (так же, как и острый) абсцесс легкого в первую очередь надо дифференцировать с распадающимся периферическим раком легкого и туберкулезной каверной Периферический рак легкого в фазе распада дает рентгенологическую картину полости, очень напоминающую обычный абсцесс легкого. В то же время, кольцевидная тень при распадающемся периферическом раке легкого имеет неравномерно толстые стенки, наружный ее контур - бугристый, лучистый, внутренни й неровный, «подрытый». Туберкулезная каверна тоже представляет собой кольцевидную тень, но с равномерно толстыми стенками без уровня жидкости. Ткань вокруг каверны фиброзно-цирротически изменена, имеются очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения. Процесс часто - двусторонний. К поражениям, имитирующим абсцесс легкого, относятся грибковые поражения легких кокцидиоидомикоз, аспергиллез. Аспергилломы могут формироваться самостоятельно в легочной ткани или «поселяться» в очищающихся полостях (санированных туберкулезных кавернах, хронических абсцессах) в виде клубка грибкового мицелия. Это образование свободно перемещается в полости при изменении положения тела больного (симптом погремушки) и напоминает секвестры при абсцессах и туберкуломах.

4. Больному показано оперативное лечение

5. Прогноз у больного, в случае успешно проведенной операции, благоприятный - подавляющее большинство оперированных больных клинически выздоравливают и возвращаются к труду. Срок временной нетрудоспособности – до 60 дней, учитывая пребывание в стационаре и оперативное лечение.

Задача № 5

Больной 20 лет, студент. Обратился к участковому терапевту с жалобами на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Последнее ухудшение в течение месяца: приступы возникают ночью до 1 раза в 10 дней и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В осеннее время с детства отмечает аллергический ринит. Курит по 1пачке в день. У матери – бронхиальная астма.

При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступный период не обнаружено.

В анализе крови: эозинофилы – 6%.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Какова степень тяжести и контроля над течением заболевания по данным анамнеза и осмотра?

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза, степени тяжести и контроля над течением заболевания?

3. Оцените степень тяжести БА, если при мониторировании в течение недели показатели ПСВ колебались от 80 до 100% от должных величин, а суточный разброс составил 18%, а в отдельные дни - 22%. Какие цифры АСТ и ACQ-5 теста ожидаете получить у данного больного

4. Какие патофизиологические механизмы участвуют в формировании бронхиальной обструкции при БА? Какие из перечисленных являются ведущими у больного.

5. Назначьте терапию.

Дата добавления: 2017-01-14