Структура диагноза

Требования к структуре диагноза:

1.Основной диагноз (как правило, клинико-анатомический: пиело­нефрит, пневмония, ревматизм, перелом бедра и т.д.) с указанием стадии
заболевания (соответствует ведущему симптомокомплексу).

2.Осложнения (функциональный диагноз).

3.Сопутствующие заболевания.

Примечание. В некоторых случаях при формулировке диагноза допусти­мы отступления от общепринятых правил:

А) при ишемической болезни сердца – анатомическая часть диагноза (атеросклероз) опускается;

Б) написание, в качестве предположительного – «синдромного» диагно­за, как единственного, в затруднительных случаях, например: «сердечная астма», «острый живот», «синдром позиционного сдавливания», «диффуз­ная травма головного мозга» и др.;

В) допустима также инверсия диагноза, при этом, в целях акцентирова­ния внимания дежурного врача приемного покоя на жизнеопасном состоя­нии больного, в направительном листе на госпитализацию, и в карте вызо­ва при кодировании, выставляется на первое место осложнение.

Примеры: «гипертонический криз П-ГБШ», «желудочно-кишечное кро­вотечение, шок П; язвенная болезнь желудка», «плевро-пульмональный шок, множественные переломы ребер» и т.д.

4.2. Конкурирующий диагноз. Сочетание 2-х или более заболеваний,
конкурирующих между собой как в очередности возникновения, так и по
тяжести и сложности течения. Они нередко взаимосвязаны и подвержены
взаимному влиянию. Встречаются конкурирующие заболевания в пределах
одной и той же патологии или при поражении различных органов и систем.

Трудности диагностики усугубляются не только тем, что эти болезни часто манифестируют одинаковым синдромом (например, болевым), но и тем, что они нередко протекают атипично, под маской одного из конкурирую­щих заболеваний.

Примечание. В случаях сочетания 2-х конкурирующих диагнозов – на первое место, как основной выставляется один из них на основании превали­рующих клинических симптомов и с учетом жизнеопасности заболевания или угрозы инвалидизации больного.

4.3.Предположительный диагноз является предварительным при пер­вичной диагностике (либо при обострении хронического процесса), когда в силу субъективных причин (недостаточных знаний врача или тяжести со­стояния больного) и (или) объективных трудностей, вначале выставляется предположительный диагноз, который затем уточняется. В условиях СМП, где возможности точной диагностики ограничены, как правило, выставля­ется в карте вызова или направительном листе – предположительный диа­гноз (нередко синдромный) – на основании ведущего симптомокомплекса.

4.4.Амбулаторный диагноз. Термин условно обозначающий установ­ленный диагноз у не госпитализированного больного при отсутствии пока­заний к госпитализации (или ввиду отказа самого пациента). При сличении данного диагноза с направительным, и оценке расхождения диагнозов, сле­дует учитывать время пребывания больного в приемном покое (не менее 2-х часов), проведенные диагностические и лечебные мероприятия (если они указаны) на предмет соответствия их направительному диагнозу врача СМП, место происшествия (откуда доставлен: квартира, улица и т.д.).

4.5.Диагностическая ошибка – установление неправильного диагноза, нераспознанное заболевание, определение вместо одной болезни другой, впоследствии неподтвержденной при верификации диагноза.

4.6.Гиподиагностика – нераспознанный «пропущенный» диагноз, вы­явленный в стационаре (или на этапе ССМП – специализированной брига­дой, при поисковой работе и т.д.).

Расхождение диагнозов (направительного врача СМП: стационарного, приемного отделения и выписного или диагнозов врача ЛБ и СБ) может быть «полным» и «частичным» (при формулировке 2-х диагнозов или при совпадении основного диагноза и несовпадении указанной стадии болезни, осложнения).

Примеры полного расхождения диагноза врача СМП с уточненным диаг­нозом в стационаре на почве гиподиагностики: «стенокардия напряжения IV ф.к. – инфаркт миокарда»; «обострение хронического гастрита» – «ап­пендицит»; «ОРЗ» – «пневмония»; «ушиб мягких тканей бедра» – «пере­лом верхней трети бедра» и т.д.

4.7. Гипердиагностика. «Избыточная диагностика» или «ошибочный
диагноз»* (по терминологии М.А.Месселя).

Примечание. Термин «ошибочный» диагноз, как показывает практика, не совсем удачен ввиду универсальности самого слова «ошибочный», кото­рое по смыслу может быть отнесено к любой диагностической ошибке, как на почве «гипердиагностики», так и – «гиподиагностики».

Во избежание возможностей путаницы – в случаях «гипердиагностики» в статистических исследованиях целесообразно пользоваться терминами: «избыточная» (преувеличенная) диагностика». Таким образом, гипердиаг­ностика как статистическое понятие (в отличие от т.н. «гиподиагностика» – «несовпадения или «расхождения» диагноза) относится к случаям, когда определяется и указывается либо фактически несуществующая в данный момент у пациента болезнь или степень риска болезни (в пределах одной и той же нозологии). Или пограничное состояние, предстадия (промежуточ­ная форма) как бы переводится в ранг полностью развившейся конечной стадии какой-либо болезни (неотложного состояния). Гипердиагностика – намеренное «сгущение» красок допустима и оправдана в некоторых слу­чаях, когда диагноз неясен или обстоятельства не позволяют точно его ус­тановить (СМП). Примерами гипердиагностики могут служить следующие случаи, когда установлен диагноз: «инфаркт миокарда»- вместо «неста­бильной стенокардии»; «острый холецистит» вместо «обострения хроничес­кого холецистита», «гипертонический криз – у больного с гипертонической болезнью вне обострения» и т.д.

4.8. Тактическая ошибка. Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или дру­гим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов, ус­тановок, закрепленных в документах, регламентирующих работу ССМП, в т.ч. и в «Стандартах СМП». Иначе говоря, – тактическая ошибка, как и любой другой медицинский дефект, – отклонение от «Стандартов» по соответствующему разделу СМП.

Примечание. Хотя тактические ошибки чаще всего встречаются в соче­тании с диагностическими и др. дефектами, методически более правильно рассматривать и оценивать их отдельно, тем более, что они по удельно­му весу в 2-3 раза превышают диагностические (подробнее об этом см. ниже).

________________________

* Здесь термин «ошибочный диагноз» – означает общее число всех расхождений диагнозов (гипо и гипердиагностика).

РАЗДЕЛ V.

Дата добавления: 2014-01-04