Во внебольничных условиях и в клинике

ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

К МЕТОДОЛОГИИ ИЗУЧЕНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ

Д(?) – сомнительный диагноз.

СД – синдромный диагноз.

О- отсутствие анамнестических данных.

Угол Б – болезнь.

Угол АП – анамнез приступа, причины заболевания.

Угол К- клинические и параклинические данные.

Нозоло­гический анамнез

Условные обозначения на рис.1-4:

Анамнез приступа, причины

СД(Д?)

К

О(АП?)

клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3

отсутствие характерной клиники бо­лезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4

Таким образом, знание особенностей клинических проявлений и законо­мерностей течения острой стадии неотложных заболеваний в сочетании с пониманием и правильным применением концепции “триединого принци­па” в условиях “информационного кризиса и постоянного цейтнота”, ха­рактерного для догоспитального этапа, дает врачу СМП возможность мак­симально сосредоточиться и выбрать экономный путь принятия наиболее оптимальных решений (не вдаваясь в патогенетические сложности). Что в свою очередь снижает риск возникновения медицинских ошибок, напрас­ных интеллектуальных и временных затрат. Непременным же условием и основой для результативности ЭМП является рациональная организация лечебно-диагностического процесса выездных бригад СМП.

Приведенные материалы не только не противоречат вышедшим в С.Петербурге в 2001 г. “Рекомендациям по оказанию скорой медицинской помощи в РФ” и рекомендациям, приведенным в соответствующих главах нового Руководства по скорой медицинской помощи Минздравсоцразвития РФ для врачей и фельдшеров СМП (под ред.С.Ф.Багненко, А.Л.Верткина, А.Г.Мирошничегко, М.Ш.Хубутия), М.:2007, но и, являясь универсаль­ными алгоритмами принятия медицинских решений, существенно допол­няют их, и могут быть наряду с ними использованы в практике врачей и фельдшеров СМП не только в г. Екатеринбурге и Свердловской области, но и ССМП других регионов страны.

(ЛЕКЦИЯ)*

Важность совершенствования качества диагностики неотложных забо­леваний и острых травм в условиях скорой медицинской помощи – не под­лежит сомнению. Актуальность темы усилилась в настоящее время в связи с реформированием службы СМП в России, а также – с расширением правового участия пациента в лечебно-диагностическом процессе («Осно­вы законодательства РФ об охране здоровья граждан», М., 22.07.1993 г., № 5487).

В то же время частота диагностических ошибок врачей и фельдшеров СМП (по данным разных авторов) колеблется в среднем от 10% до 3% в динамике. Но эти статистические данные не дают полного представления об истинном качестве диагностики врачей СМП. Что связано с применени­ем на станциях СМП устаревшей методики анализа качества диагностики только в группе госпитализированных больных (по данным стационаров).

____________________________

* Лекция написана на основе авторской работы. Публикация: В сб.матер.науч.-практ. конф.: Специализ. СМП, уроки, реальность, перспективы. МЗ. Свердл. обл., ГУЗО, МУ «ССМП» г. Екатеринбург, 2000 с. 64-68.; «Карта осмотров больного» на ДГЭ и в клинике, раз­работана совместно с сотр. каф. хир. болезней № 2, УГМА: проф. В.А. Козловым, к.м.н. В.А. Сандаловым, к.м.н. В.А. Столиным. Публикация матер. там же, с. 141-145.

При этом не учитываются все расхождения диагнозов врачей СМП и врачей стационаров, в частности, связанные с гипердиагностикой, а их оценки нередко имеют субъективный оттенок

Анализ удельного веса ошибок в группе больных с неотложными состоя­ниями, оставленных бригадами СМП по разным причинам на дому – под­тверждают сказанное: частота ошибок здесь достигает 15% (В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, 1997). Распределение диагностических ошибок по видам нозологии в разные годы:

- о. инфаркт миокарда -4,0-5,0%;

- нестабильная стенокардия – 2,0-10,0%;

- пневмонии -15,0-17,0%;

- заболевания острого живота 10,0-11,0%.

Из них наиболее высокий процент ошибок приходится на: непроходи­мость кишечника – 22,0-27,0%; прободную язву желудка и 12-перстной кишки 23,0-26,0%; желудочно-кишечные кровотечения – 22,0%.

Существуют проблемы в методологии обучения будущего врача диагнос­тике, в которой преобладающее место отводится по традиции «нозологи­ческому» мышлению, громоздкой схеме сбора клинической информации и объективных данных без учета специфики работы врача СМП в условиях тройного дефицита (времени, клинической информации, ресурсов).

Тоже и в отношении методологии изучения клинического течения неотложных заболеваний, когда не учитывается количество и качество симптомов в за­висимости от стадии заболевания (в частности из-за недостаточной изу­ченности особенностей клинических проявлений внезапных заболеваний в I (острой) стадии, в которую чаще всего и попадают врачи СМП). В сов­ременных учебных пособиях для студентов и врачей отсутствуют данные (за редким исключениями: М.А. Кацадзе, 2001, В.Е. Марусанов, 2001) о диагностических и дифференциально-диагностических подходах в этих ситуациях. Причинами такового явления служат: с одной стороны – то обстоятельство, что клиницисты, пишущие учебники и работающие, как правило, на стационарных базах, реже, чем врачи СМП, видят больных в острейший период заболевания (а если и видят, то уже после проведенных лечебных мероприятий СМП, изменяющих клинику болезни). А с другой стороны – сложившиеся традиции, в силу которых, материалам догоспи­тального этапа не придается должного значения (т.н. «доминантный синд­ром»). В подтверждение сказанному приводим следующую таблицу.

Таблица 1

Дата добавления: 2014-01-04