ЛДП) на догоспитальном этапе

ТП) ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Материалы впервые разработаны в 1994 г. и опубликованы

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ I СТАДИИ БОЛЕЗНИ

В.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)

1) неполный набор клинических и параклинических признаков, присущих данной болезни (иногда отсутствие патогномоничных симптомов (24%-52%);

2) динамический “дрейф” клиники, как в сторону нарастания, так и уменьшения симптомов (11,8%-36,0%);

3) скоротечный характер развития (16,0%-30%);

4) фазность течения (наиболее часто 2-х фазность);

5) волнообразность (склонность к рецидивированию) на коротком про­межутке времени (7,7%-19,6%);

6) маскообразность, атипичность клинической картины [по сравнению с хрестоматийным описанием] (8,0%-25,0%);

7) переход в другую стадию (8,8%-29,4%);

8) или абортивный характер течения (как с благоприятным исходом и регрес­сом симптоматики болезни, так и в связи с наступлением внезапной смерти).

Таким образом, в I стадии чаще, чем в другие периоды, болезнь может протекать атипично (в силу этиопатогенетических закономерностей), симу­лируя другую болезнь. Атипичное течение I стадии нередко служит для вра­чей СМП (и не только для них) препятствием к правильной диагностике.

Итак, наша концепция распознавания внезапных заболеваний на догос­питальном этапе (наряду с учетом особенностей их проявления в острой стадии) включает приоритетные диагностические подходы:

1) “синдромный” вариант диагностического мышления (от симптомов к диагнозу) в противовес “нозологическому” (“от диагноза к симптомам”);

2) изменение методики и алгоритма сбора клинической информации: от ведущих жалоб – к ближайшему анамнезу – т.н. “анамнезу приступа” – (anamnesis accessus – наш термин) – методика разработана совм. с В.И. Белокриницким, 1991 г.;

3) концепцию “триединого принципа” в осуществлении лечебно-диагностического процесса.

Вместе с разработанной нами версией тактической доктрины эти подхо­ды, по сути, могут быть объединены в понятие “Универсальные алгорит­мы” принятия медицинских решений на ДГЭ”.

5.1.2. КОНЦЕПЦИЯ “ТРИЕДИНОГО ПРИНЦИПА”

I. Лечебно-диагностический процесс (ЛДП) состоит из 3-х основных компонентов:

1.сбора клинической информации (К);

2.диагностического заключения (Д);

3.тактико-лечебных мероприятий (ТЛ).

II.“Триединый принцип”. по нашей терминологии (В.И.Фиалко, 1991 г.)
или “трехкомпонентный подход” (по R.Riegelman, 1991 г.) в осуществлении
ЛДП – является совокупностью эвристических приемов (выработанных на
основе практического врачебного опыта), логических методов принятия решений и “принципа экономии” (- “не умножайте сущностей без необходимости”- В.Оккама). ТП нашел у нас практическое применение не только в лечебно-диагностической работе, но и в экспертной оценке медицинских ошибок.
Судя по всему, концепция “ТП” имеет универсальный характер.

III.“Триединый принцип”, определяющий этапность и результативность
ЛДП, предполагает: а) наличие логического соответствия и обратной связи
между указанными выше тремя главными компонентами в схеме ЛДП:
клинические данные > диагноз ----> тактика (лечение);

б) образование своего рода “информационной системы” (пациент и его болезнь – источники информации и объекты аналитический работы врача, как субъекта, принимающего решения), в которой все звенья ЛДП логи­чески и клинически взаимосвязаны;

в) сконструированная информационная система является основой для
логического завершения всего процесса принятия решений в виде сформу­
лированного диагноза, построения и осуществления программы лечения и
тактических мероприятий.

При отсутствии или неполноценности хотя бы одного из звеньев дан­ной информационной системы нарушаются слаженность в работе всей системы и возникает угроза ошибок: диагностических в 12% – 20%; ле­чебно-тактических в 10%-14% случаев (по результатам поисковой работы).

Далее – “триединый принцип” требует от врача:

г)определенной этапности (очередности) принятия медицинских решений
как при осуществлении ЛДП в целом, так и при построении диагностического заключения, в частности. Смысл “этапности” в данном случае состоит в том, что компоненты, составляющие ЛДП – по сути, являются звенья­ ми цепи принятия решений, требующими определенной последовательности (очередности) выполнения (К-Д-ТЛ). Но последовательность принятия ре­шений в условиях СМП может нарушаться в зависимости от клинической и локальной (место происшествия) ситуации (К-ТЛ или Т+Л), когда сбор клинической информации формулировка диагноза отодвигаются на 2-й план,
а на 1-е место выдвигается неотложная терапия и (или) тактика.

д) профессионально-качественного с медицинской и юридической точек
зрения отражения в медицинской документации (в первую очередь в карте
вызова) диагностического мышления, лечебных и тактических мероприя­тий и логического соответствия всех компонентов ЛДП.

IV. Формулировка диагностического заключения (с учетом требований
МКБ-10) также представляет многокомпонентный и многоэтапный мысли­тельный процесс, состоящий из 3-х основных компонентов, взаимосвязан­ных между собой (здесь помимо собственных – использованы материалы R.Riegelman):

1)выявления и оценки клинических и параклинических данных (симп-томокомплекс с выделением ведущих признаков) – К;

2)анализа развития клинической картины и причин заболевания (анам­нез приступа, нозологический анамнез) в динамике – АП;

3)самой болезни – Б (нозологической формы, совпадающей с призна­ками, указанными в пп.1-2), отраженной затем в диагнозе – основном, сопутствующего заболевания или синдромном.

V. Правило построения логического треугольника ЛДП (по В.А. Фиалко, 1991 г.)

Для лучшего восприятия и усвоения закономерностей “триединого принци­па” в принятии и документальном оформлении медицинских решений, а так­же для самоконтроля врач может воспользоваться “правилом построения ло­гического треугольника” (на бумаге или мысленно). Логический треугольник, являясь графическим выражением ЛДП, соответствует и 3-м сторонам (разде­лам) карты вызова: 1) лицевая – диагноз и тактика врача, судьба больного, 2) клиническая информация, 3) лечебные мероприятия и их эффективность.

ВАРИАНТЫ ПОСТРОЕНИЯ ЛОГИЧЕСКОГО ТРЕУГОЛЬНИКА

Во-первых, применительно к ЛДП в целом (рис.1;рис.2)

Д     ЛДП   К ТЛ   (клиническая нформация) Рис. 1	На рис. 1 видно, что угол “К” соответствует разделу клинической и параклинической информации о больном и болезни, вершина “Д” – диагнозу, угол ТЛ – тактико-лечебным мероприятиям; стрелки – стороны - указывают на логическое соответствие и обратную связь всех компонентов ЛДП. Этапность построения ЛДП при наличии полноценной медицинской информации: К-Д-ТЛ.
О (Д?)     ЛДП при синдромном диагнозе К ТЛ (информационный кризис) Рис. 2	На рис.2 представлена кризисная ситуация, когда трудно поставить даже предварительный клинический диагноз, и приходится принимать решения при неясном или т.н. “синдромном” диагнозе (нет анамнеза – заболел впервые, без сознания, отсутствие условий для осмотра и т.д.) на основе единичных клинических признаков и (или) невербальной (несловесной) информации.

В этих случаях этапность и направление мышления врача в принятии решений выглядит так: К—ТЛ, от скудных клинических данных – напря­мую к тактике (лечебной и организационной), минуя звено Д. Таким обра­зом, в данном случае приоритет принадлежит тактике!

Во-вторых: применительно к построению диагностического за­ключения (рис. 3; рис. 4).

Этапность построения диагности­ческого заключения при наличии до­статочной клинической информации: К-А-Б. (к рис.3)

Этапность построения диа­гностического заключения и его формулировки на основе скудной клинической картины и (или) не­вербальной информации: К-СД и К-Д(?), минуя компонент АП (ввиду отсутствия или неполно­ценности анамнеза). (к рис.4).

Дата добавления: 2014-01-04