Класифікація

Класифікація дифтерії (МКХ-Х - А 36.):

- Маніфесна форма;

- Субклінічна форма.

Класифікація згідно локалізації:

- А. 36.0 Дифтерія глотки (мигдаликів);

- А. 36. 1 Дифтерія носоглотки(дифтерійний назофарингіт, фарингіт);

- А.36.2 Дифтерія гортані (ларингеальна дифтерія, дифтерійний ларинготрахеіт);

- А. 36.3 Дифтерія шкіри;

- А.36.8 Інша дифтерія;

- А. 36.9 Дифтерія не уточнена.

По поширеності:

- локалізована;

- поширена, комбінована.

По характеру місцевих проявів:

- катаральна;

- островкові;

- плівчаста.

По тяжкості:

- легка;

- середньої тяжкості;

- тяжка.

Злоякісні форми:

- гіпертоксична (ІТШ);

- геморагічна (ДВЗ-синдром);

- гангренозна.

Клініка. Локалізована дифтерія глоткова діагнозується тоді, коли нашарування розташовані лише на мигдаликах.

Плівчаста форма дифтерії мигдаликів – це типова форма, частіше перебігає в середньотяжкій формі. Захворювання починається звичайно гостро з підвищення температури тіла до37,5-38,5ºС, появи помірних симптомів інтоксикації (загальна слабкість, розбитість, головний біль). Біль в горлі помірний. Надалі нездужання посилюється, біль в горлі зменшується, температура тіла знижується іноді до нормальних цифр. Пальпуються збільшені, помірно болісні тонзілярні лімфатичні вузли. При огляді ротоглотки виявляються помірна гіперемія слизової оболонки, набряк тканини мигдаликів. Плівки на мигдаликах гладка, блискуча з перламутровим відтінком, сірувано-біла або грязно-сіра з чіткими краями, як би наповзає на слизові оболонки, що примикають (+ тканина). Нашарування важко знімаються, поверхня під ними кровоточить, не розтираються між предметним склом, в рідині - потопають. Відмічається динаміка місцевих проявів: 1-2доба - помірна гіперемія зіву, ціаноз, набряк мигдалин. Нашарування в вигляді павутини, слизоподібні, легко знімаються, але швидко з’являються знову. 2-4 доба - нашарування стають типовими фібринозними плівками. 5-14 доба - плівки відторгаються в вигляді щільних зліпків.

Острівцева форма дифтерії мигдаликів – це атипова, частіше легка форма дифтерії. Нашарування мають вигляд острівців, штрихів, крапок.

Катаральна форма дифтерії мигдаликів характеризується наявністю гіперемій слизової оболонки зіву, відсутністю нашарувань на мигдаликах, але бактеріальним чи серологічним підтвердженням діагнозу дифтерії.

Поширена дифтерія мигдаликів установлюється при поширенні нашарувань за кордони мигдалин. Характеризується вираженими симптомами інтоксикації, температура сягає 39-40˚С. Нашарування брудно-сірого кольору, слизова оболонка з цианотичним відтінком, набряк слизової оболонки зіву та мигдаликів. З'являється солодко-нудотний запах з роту, відчутний на відстані.

При дифтерії мигдаликів важливим, але не основним, показником тяжкості процесу є набряк клітковини шиї. Він тістуватий, не болючий, шкіра над ним бліда, не береться пальцями, напружена.

Комбінована форма дифтерії. Найчастіше зустрічаються такі варіанти: дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;. дифтерія мигдаликів і передніх відділів носа; дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія. Комбіновану форму дифтерії за важкістю перебігу оцінюють на порядок вище, ніж кожну ізольовану тієї самої локалізації.

Ускладнення дифтеріїчастіше всього відмічаються при поширених формах та при відсутності або пізно розпочатій специфічній терапії при локалізованих формах.Ранні ускладнення з'являються на 1-2 тижні хвороби, пізні на 4-6 тижні і пізніше.

Інфекційно-токсичний шок (ІТШ) виникає з першої по восьму добу хвороби. При гіпертоксичній формах дифтерії глоткової - на першу-другу добу, коли зміни в зіві ще мало виразні і не зовсім типові для дифтерії.

ДВС - синдром частіше виникає в термінальній стадії ІТШ. Характеризується тяжким станом хворого, появою кровотеч різної локалізації, крововиливами на шкірі, геморагічним просочуванням нашарувань на мигдалинах та підшкірної клітковини шиї.

Міокардит (кінець першого тижню - ранній міокардит; 5-6 тиждень - пізній);

Токсичний нефрит розвивається в гострий період хвороби і проявляється альбумінурією, циліндрурією, лійкоціт - та ерітроцітурією. Видужання наступає через 20-40 діб.

Ураження нервової системи проявляється паралічами. Відрізняють ранні та пізні паралічі. Ранні паралічі, які протікають по типу в’ялих периферичних невритів, реєструються в гострий період хвороби (кінець першого тижня), частіше уражаються черепно-мозкові нерви: параліч м’якого піднебіння (n.vagus, n.glossopharyngeus), параліч акомодації (n.ciliaris), косоокість (n. abducens), птоз (n. oculomotorius), параліч лицевого нерву (n. facialis). Симптоми ранніх паралічів, зазвичай, зникають через другий-третій тижні безслідно.

Пізні паралічі протікають по типу полірадікулоневритів, проявляються в основному парезами або паралічами м’язів кінцівок, шиї та тулуба.

Лабораторна діагностика:

- бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів;

- бактеріологічне обстеження слизу зіву та носу: виявлення корінебактерій дифтерії, визначення її токсигенних та біохімічних характеристик;

- РПГА крові з дифтерійним діагностикумом у динаміці хвороби (діагностичний титр 1:40);

- РНА з комерційним дифтерійним антигеном;

- РПГА крові з ерітроцитарним діагностикумом до введення ПДС.

Лікування дифтерії. Госпіталізації підлягають усі хворі на дифтерію. Дієтотерапія при дифтерії залежить від періоду хвороби, її тяжкості, місцевих проявів та ускладнень. віку дитини, їжа повинна бути помірно теплою, механічно обробленою.

Дієта при середньотяжких і тяжких (поширених) формах дифтерії з явищами специфічної інтоксикації, змінами серцево-судинної системи, функції печінки, нирок, надниркової залози передбачає виведення із організму патологічних метаболітів, рідини, усунення порушень кислотно-лужного балансу. Для цього з перших днів хвороби в раціоні хворих збільшується кількість тваринного білку на 10%. Крім того необхідно проводити фруктово-цукрові дні з застосуванням фруктів, які мають значну кількість калію в своєму складі. Кількість солі зменшується.

Число годувань в гострому періоду зростає до 8, в подальшому знижується до 6 за добу. Останнє годування повинне бути за 2,5-3 години до сну і складається з кефіру або інших кисло-молочних продуктів, соків. З раціону виключаються м'ясні відвари, екстрактивні речовини, какао, кофе, гострі та жирні блюда.

При дифтерійному крупі в гострому періоді їжа повинна бути рідкою, помірно теплою, 8-10 раз на добу. Через виражену кисневу недостатність для підвищення процесів безкисневого окислення – гліколізу- призначаються чай з 5% цукру, солодкі фруктові та овочеві соки. При покращенні стану дітей дієта швидко розширюється до вікової.

Режим – постільний.

Специфічну терапію проводять антитоксичною протидифтерійною сироваткою (ПДС). Разова лікувальна доза ПДС в кожному конкретному разі визначається індивідуально, з урахуванням тяжкості хвороби на момент госпіталізації та термінів госпіталізації. Орієнтовні початкові разові дози представлені в таблиці 1.

Таблиця 1. Лікувальні разові дози протидифтерійної сироватки в залежності від тяжкості хвороби.

Тяжкість хвороби	Дози сироватки, МО
Легка	30 000 – 40 000
Середньотяжка	50 000 – 80 000
Тяжка	90 000 – 120 000
Дуже тяжка (ІТШ, ДВЗ-синдром)	120 000 – 150 000

ПДС вводиться внутрішньом’язово або внутрішньовенно мікроструйно крапельно (8-10 крапель за хвилину). В цілях виявлення підвищеної чутливості хворого до кінського білку перед введенням необхідної дози ПДС попередньо вводять внутрішньошкірно на поверхні передпліччя, яка згинається, 0,1 мл розведеної 1:100 сироватки. Проба оцінюється як негативна, якщо через 20 хвилин на місці введення діаметр папули на більший ніж 0,9 см та гіперемія навколо неї незначна. В цьому разі вводять підшкірно 0,1 мл нерозведеної сироватки. При відсутності загальної реакції через 45±15 хв. вводять всю призначену дозу.

Особливості лікування ПДС.

1. При застосуванні сироватки в пізні терміни (через 48 г. та пізніше) первісна доза сироватки збільшується на 1/3 тієї дози, що указана в таблиці.

2. Введення сироватки показано при наявності змін в зіві навіть тоді, коли хворий поступає в стаціонар на 7-8 день хвороби.

3. Первісна доза являється самою великою, послідуючі, якщо в ній є потреба, складають 1/2-1/3 від першої.

4. ПДС припиняють вводити якщо зменшуються симптоми інтоксикації, площа і товщина нашарувань та набряк ротогорла і підшкірно-жирової клітковини шиї.

Основою профілактики дифтерії є активна імунізація. З цією ціллю застосовуються такі препарати: АКДП, АаКДП, АДП-М, АДП, АД-М.

Згідно наказуМОЗ України № 48 від 03. 02. 2006 р.“Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів” вакцинація проти дифтерії проводиться в три, чотири та п’ять місяців АКДП, а перша ревакцинація в 18 місяців – АаКДП. Інтервал між першим, другим і третім щепленням 30 днів. Інтервал між третім і четвертим щепленням повинен бути не менше 12 місяців і не більше двох років. Другу ревакцинацію проводять у 6 років АДП анатоксином, третю і четверту у 14 і 18 років АДС-М анатоксином.

Дата добавления: 2014-10-22