Поліомієліт

Поліомієліт - гостре інфекційне захворювання, яке характеризується загальнотоксичними проявами та ураженнями ЦНС по типу млявих периферичних паралічів.

Профілактичне щеплення дітей проти поліомієліту значно знизило захворюваність (більш ніж у 200 разів), і тепер поліомієліт зустрічається рідко, в основному серед нещеплених дітей.

Етіологія. Збудник гострого поліомієліту — це вірус (Poliovirus hominis), круглі сферичні часточки в діаметрі до 27 ммк. Розрізняють 3 типи вірусів поліомієліту: І тип (штам Брунгильд), II тип (штам Лансинг) і III тип (штам Леон).

Віруси поліомієліту входять до підгрупи ентеровірусів, входять до групи пікорновірусів (малі віруси). У навколишньому середовищі зберігають свої властивості тривалий час: дуже стійкі до висушування і до впливу низьких температур; у фекаліях, воді, молоці зберігаються протягом 6—7 міс. Антибіотики не гальмують активність вірусу. Вірус вмить гине внаслідок кип'ятіння, руйнується хлораміном, формаліном, калієм перманганатом, перекисом водню, інактивується іонізуючим та ультрафіолетовим промінням.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі на поліомієліт або вірусоносії. Вірус виділяється зі слизом із носогорла (до 2 тижнів) та з калом (до 1,5 міс). Максимальне виділення вірусу відмічається в перші 2 тижня. Основні шляхи передачі інфекції — фекально-оральний та повітряно-краплинний. Джерелом інфекції можуть бути і харчові продукти (вірус зберігається протягом кількох тижнів), вода, іграшки білизна, стічні та ґрунтові води, забруднені фекаліями хворих. Хворіють на поліомієліт переважно діти віком до 7 років, і тому раніше автори називали цю хворобу "дитячим спинномозковим паралічем". Трапляються випадки захворювання і серед дорослого населення. Діти перших місяців життя хворіють рідко, що пов'язано з трансплацентарним імунітетом. Поліомієліт частіше спостерігається влітку.

Після перенесеного захворювання залишається стійкий імунітет (утворюються віруснейтралізуючі антитіла). Повторно на поліомієліт хворіють дуже рідко.

Патогенез і патологічна анатомія. Зараження вірусом поліомієліту здійснюється рег os (горлові мигдалики). Вірус активно розмножується в кишечнику та регіональних лімфовузлах (ентеральна фаза), а потім переходить у кров (гематогенна фаза — вірусемія). Гематогенним шляхом (гематогенне поширення)) по периневральних, лімфатичних, навколосудинних простоках він потрапляє в нервову систему: передні роги спинного мозку, зона ядер черепномозкових нервів, гіпоталамічна ділянка, мозочок тощо; циркулює також і в спинномозковій рідині. Однак прорив гематоенцефалічного бар'єра та ураження нервової системи спостерігаються лише в 1% заражених, в інших розвивається лише вірусоносійство. Розвиток патологічного процесу тісно пов'язаний зі станом реактивності організму (гуморальним та клітинним імунітетом).

Перші морфологічні зміни виявляються вже в препаралітичний період захворювання і досягають найбільшого вираження в паралітичній стадії: нервові клітини зазнають тяжких змін (вакуолізація, втрата зернистості, зміни форми клітини і ядра, зникнення фібрил і різний ступінь тигролізу аж до повної дегенерації, атрофія клітин). На місці загиблих клітин утворюються нейрофагічні вузлики. Виявляються порушення структури апаратів міжневрального зв'язку — синапсів. Значно виражені явища порушення судин (особливо при бульбарних формах). У м'яких мозкових оболонках виявляються запальні зміни, в корінцях — явища периваскулярного набряку. Найбільші зміни локалізовані в гангліозних клітинах (мотонейронах) передніх рогів спинного мозку. Загибель третини мотонейронів призводить до млявого паралічу м'язів. Проте загибель клітин не буває суцільною, часто поряд з ушкодженою ділянкою сірої речовини розташовані групи повністю збережених нервових клітин, і саме цим пояснюється своєрідність у розподілі паралічів, їх асиметрія. Уражується також біла речовина спинного мозку, зазнають часткового переродження нервові волокна. Окрім змін у спинному мозку, виявляються зміни і в довгастому мозку, сірій речовині мозочка та у великих півкулях головного мозку.

Усі ці морфологічні зміни пояснюють клінічні прояви поліомієліту: морфологічні зміни в передніх рогах спинного мозку — поява млявих паралічів у верхніх чи нижніх кінцівках; зміни в стовбуровому відділі, мозочку та у великих півкулях — паралічі черепномозкових нервів, мозочкові та пірамідні випадіння функцій нервової системи.

Частіше уражується поперековий відділ спинного мозку, потім грудний та шийний. В уражених м'язах зникають волокна, настає атрофія м'язів.

Відновлений період поліомієліту (1—2 міс) характеризується активним репаративним процесом: регенерація потерпілих нервових клітин і відновлення апаратів міжневрональних зв'язків. У стадії залишкових явищ на місці дефекту виникає гліозний рубець або утворюється порожнина.

Клініка. Інкубаційний період від 5 до 26 днів (у середньому 10—12 днів).

Виділяють форми без ураження нервової системи (субклінічна, абортивна) і з ураженням нервової системи. Серед форм з ураженням нервової системи є непаралітичний поліомієліт (менінгеальна форма) та паралітичний поліомієліт (спінальна, бульбарна, понтинна, енцефалітична форми).

Серед непаралітичних форм поліомієліту виділяють інапарантну (без клінічних проявів, з ростом титру антитіл); абортивну (температура, млявість, головний біль, катаральні явища, біль у животі, потіння, гіперестезія, іноді гіпотонія та зниження рефлексів у кінцівках); менінгеальну (клінічна картина серозного менінгіту). Остання форма починається гостро, може мати одно- чи двохвильовий перебіг. При першому варіанті з'являються головний біль, повторна блювота, менінгеальні явища на тлі високої лихоманки з 1 – 3 доби. При двохвильовому перебігу – перша хвиля триває без ураження серозних оболонок, повторює симптоматику абортивної форми. Через 1 -5 діб нормальної температури розвивається друга хвиля хвороби з ознаками серозного менінгіту. Діти скаржаться на біль у кінцівках, шиї, спині. При огляді нерідко спостерігаються позитивні симптоми натяжіння та біль при пальпації нервів. Часто спостерігається горизонтальний ністагм. Одужання наступає через 2– 3 тижня. Запальні явища у спино-мозковій рідині (СМР) відстають від клінічних проявів та можуть з'явитися на 4 – 5 добу хвороби. Ліквор зберігає прозорість, тиск підвищений, кількість клітин в одному мл від десятка до 200-300. У перші 2 -3 доби у СМР збільшена кількість нейтрофілів, у більш пізні строки – плеоцитоз завжди лімфоцитарний. Білок у лікворі нормальний чи помірно підвищений, що більш характерно для випадків з больовим синдромом. Вміст цукру нормальний чи з тенденцією до підвищення. Характерних змін у періферічній крові немає. Може бути помірний лейкоцитоз.

У клінічній картині паралітичної форми розрізняють кілька періодів: препаралітичний, паралітичний, відновний та резидуальний. Тривалість препаралітичного періоду 2—5 днів і менше. Захворювання починається гостро, з підвищення температури до 38—39 °С та появи симптомів інтоксикації (головний біль, блювання, порушення сну) і катаральних явищ (кашель, чхання, нежить). Нерідко буває біль у животі, шлунково-кишкові (пронос або закреп) та вегетативні розлади: потіння, зниження артеріального тиску, прискорення пульсу, червоний дермографізм. З'являється біль у ногах, руках, у хребті, особливо в разі бажання сісти. Хворий набуває вимушеного положення — симптом триніжка (дитина не може сидіти, не підпираючись руками позаду сідниць), симптом поцілунку колін (не може доторкнутися губами до зігнутого коліна). Об'єктивно: наявність симптомів Брудзинського, Ласега, рефлекси знижені, м'язові спазми, тонічні або клонічні судоми, рухове порушення, іноді ністагм.

СМР на цьому етапі витікає під тиском, прозора, плеоцитоз лімфоцитарного характеру від 50 до 500 клітин в 1 мл, вміст білка нормальний або трохи збільшений.

Температура знижується, і раптово з'являються паралічі. Іноді параліч з'являється з повторним підвищенням температури (друга хвиля). Найчастіше уражуються нижні кінцівки (до 80% випадків), рідше — верхні, а також м'язи тулуба, живота, шиї. У зоні ураження тонус м'язів знижений (атонія), сухожилкові рефлекси відсутні (арефлексія) — периферичні мляві паралічі. Типовим є "мозаїчне" ураження м'язів. У подальшому розвиваються атрофія м'язів, розхитаність суглобів та остеопороз. У СМР зростає вміст білка, плеоцитоз нормальний або трохи збільшений (білково-клітинна дисоціація), кількість цукру підвищується.

Через кілька днів після появи паралічів починається відновний період поліомієліту. Раніше і найшвидше відновлюється діяльність тих м'язів і кінцівок, які були уражені пізніше. Найбільше відновлення відбувається протягом перших 2 тижнів. В уражених м'язах довго виявляють зниження тонусу, арефлексію, атрофію. Уражена кінцівка відстає в рості, зв'язковий апарат суглобів втрачає свій тонус, суглобові хрящі атрофуються, що сприяє частковим вивихам. У стадії залишкових явищ часто спостерігається кіфоз, лордоз, сколіоз, грижі черевної стінки, кінська або п'яткова стопа, клишоногість та інші аномалії.

При поліомієліті в патологічний процес втягується довгастий мозок, вароліїв міст та інші найважливіші структурні утворення мозкового стовбура та ядрами черепних нервів, які містяться в них ( бульбарна форма ). Хвороба починається дуже гостро, температура підвищується до 40 °С, блювання, різкий головний біль. Відбувається розлад мовлення, порушуються голос, функції ковтання і дихання. Своєрідність симптомів полягає в дисоціації порушень голосу і ковтання. Зміна голосу настає раніше і більш виразна, порушення ковтання настають пізніше і клінічно слабше виражені. Особливо небезпечно ураження дихального центру з порушенням ритму і глибини дихання. Нерідко буває параліч діафрагми: дихання поверхневе, кашель беззвучний, голос тихий. Така форма поліомієліту часто закінчується смертю.

Понтинна форма поліомієліту характеризується порушенням функції трійчастого, лицевого та відвідного нервів. Найчастіше уражується лицевий нерв: очна щілина відкрита, кут рота опущений або нерухомий. Однак завдяки добрій еластичності шкіри і значному розвиткові підшкірного жирового шару асиметрія обличчя виражена не так різко, як у дорослих. Енцефалітична форма поліомієліту зустрічається частіше при інших формах захворювання (бульбарна): розлад свідомості, галюцинації, судомні напади, спастичні паралічі, афазія.

Перебіг поліомієліту в щеплених легкий: препаралітичний період може бути непомітним. Хвороба проявляється легкими паралічами кінцівок, гіпотонією, накульгуванням, зниженням рефлексів. Усі зміни швидко нормалізуються без залишкових явищ.

Діагностика поліомієліту за наявності млявих паралічів (особливо нижніх кінцівок), які з'явилися після гарячкового періоду, нескладна. Однак необхідно проводити вірусологічне та серологічне дослідження.

Вірус виявляється в носогорлових змивах, фекаліях, а також у крові та спинномозковій рідині. Важливим є ідентифікація вірусу (дикий та вакцинальний штам). Серологічний метод дослідження — парні сироватки (на початку хвороби та через 3 — 4 тижні). Діагностичним титром є зростання специфічних антитіл у 4 рази і більше порівняно з вихідним титром.

Л ікування. Обовۥязкова госпіталізація. Хворому необхідно забезпечити спокій (він повинен лежати). Велике значення має ранній і правильно організований профілактичний ортопедичний режим. У гострий період (5 - 7-й день хвороби) рекомендують теплові процедури (гарячі укутування, озокерит, парафінові аплікації), суворо дозований масаж уражених м'язів. Позитивний результат досягається внутрішньом'язовим уведенням γ-глобуліну з розрахунку 0,5 мл/кг маси тіла протягом 2 — 3 днів. Для зменшення внутрішньочерепного тиску рекомендують внутрішньовенні введення 20% розчину глюкози, діуретиків, 40% розчину уротропіну та проведення люмбальної пункції. Для боротьби з болем застосовують анальгін, броміди. З 3-4 тижня призначають прозерин (від 0,0005 до 0.ю001 г 2 рази на день, або по 0,1-0,2 мл внутрішньомязово), дибазол (0,001 – 0,005 г на добу), галантамін до20-30 днів. Усі препарати вводяться одночасно або послідовно, в комплексі з фізіотерапією, масажем, гімнастикою та ортопедичним лікуванням (гіпсові повязки, шини). У резидуальний період показано санаторно-курортне лікування.

Профілактика. Госпіталізатизація хворої дитини обов’язкова ізоляція – на 21 день від початку хвороби. На контактних накладається карантин на 20 днів (із медичним контролем).

Найбільше значення в профілактиці поліомієлітету має вакцинація (специфічна активна профілактика). Інактивована поліомієлітна вакцинв (ІПВ) використовується при щепленнях на 3 та 4 мясяцях життя, на п'ятому, 18 місяцях та в шість і 14 років - поліомієлітна жива ослаблена вакцина Себіна (ОПВ). Вакцина вводиться реs os (краплями) одночасно з вакциною АКДП. Вакцину можна вводити не раніше ніж через 6 тижнів після застосування імуноглобуліну з будь-якого приводу. Після щеплення ОПВ пропонується обмежити парентеральне втручання протягом 40 діб.

Усім дітям, які були в контакті з хворим, одноразово вводять поліомієлітну вакцину незалежно від її попереднього застосування.

Дата добавления: 2014-10-22