Ескерту: K plus – А-2-1 4 страница

Объективті: бойы 172 см және салмағы 68 кг. Дене бітімі қалыпты. Тері жабындылары бозарған, шамалы акроцианоз, перифериялық ісіктері жоқ. ТАЖ 24 рет минутына. Өкпесінде везикулярлы тыныс, төменгі бөліктерінде майда көпіршікті сырылдар естіледі. Күшейген жүрек түрткісі пальпацияланады. Аускультация кезінде: қолқада 2 үннің әлсіреуі, мойын тамырларына берілетін және тұрып тұрған қалыпта азаятын оң жақ 2 қабырға аралықта дөрекі систолалық шу естіледі. АҚҚ 110/70 мм.сб.б., ЖСЖ - 86 рет мин. Бауыры қабырға доғасымен.

ЖҚА: эритроциттер 4,3х10^12/л гемоглобин 134 г/л ТК - 0,9 лейкоциттер 5,6х10^9/л таяқшаядерлі – 6% сегментядерлі - 62% эозинофилдер 3% лимфоциттер 24% моноциттер 5% ЭТЖ - 19 мм/с	ЖЗА: мөлшері 100,0 мл салыстырмалы салмағы – 102, түсі – сарғыш лейкоциттер – 2-3 в к/а.
СРБ – 11 мг/л, АСЛ-О 1:260.

ЭКГ тәуліктік мониторлау: синусты ырғақ, макс ЖСЖ – 90 рет/мин, мин ЖСЖ – 82 рет/мин. 2,5 секундтан көп кідірулер анықталмады. ST интервалалыңың ығысуы анықталмады.

Кеуде ағзаларының рентгенографиясы

Эхокардиографиялық зерттеу

картасы

Аты – жөні Иванов Р.Г. _______________________________________________________ _______

Жасыс _ 39 ж ____________________________________________________________________

Митральді қақпақша____ митральді тесіктің аумағы -4 см² ____________

Қолқа негізі - 1,5 см ______________________________________________

Қолқа қапақшасы - қолқа қақпақшасының жармаларының және қолқа түбірінің айқын кальцинозы, қолқаға қарай қақпақша жармаларының систолалық иілуі

Үш жармалы қақпақша_____өзгеріссіз__________________________________

Өкпе артериясы 2,0 ______ қысымы = 25 мм.сб.б. ______________________________

Сол жүрекше. Диастолада өлшемі_ 3,1 __________________________________________

Оң қарынша. Диастолада қуыстың өлшемі 1,8 см _________________________

Сол қарынша. СДӨ (КДР) 5,2 см ____________________________________

ССӨ (КСР) 4,3 см ________________________________________________

Систолалық көлем 35 мл __________________________________________________

Айдау фракциясы 54% ______________________________________________________

Диастолада артқы қабырғасының өлшемі 1,4-1,6 _______________________________________

Қарыншааралық перде 1,6-1,8 _________________________________________

Қорытынды: қолқаға қарай қақпақша жармаларының систолалық иілуі, қолқа қақпақшасының жармаларының және қолқа түбірінің айқын кальцинозы. Сол қарынша миокардының айқын гипертрофиясы, қарыншааралық перденің және сол қарыншаның артқы қабырғасының қалыңдауы.

Коронарографияны жүргізу хаттамасы

Оң типтік тәждік қан айналым.

СТА (сол тәждік артерия) – обструктивтік өзгеріссіз

АҚАТ (алдыңғы қарыншааралық артерия) – обструктивтік өзгеріссіз

ИА (иілмелі артерия) – обструктивтік өзгеріссіз

ОТА (оң тәждік артерия) – обструктивтік өзгеріссіз

Жүректің сол жақ бөліктерін катетеризациялау

Нәтижесі: сол қарынша және қолқа арасындағы қысым градиенті - 58 мм сб.б.

«Қолқа саңылауының тарылуы кезіндегі синкопе»

клиникалық жағдайы бойынша жауаптар эталоны

№	Қадамдар бағасы	Жауаптар эталоны
1.	Анамнезді жинау. Барлық қажетті сұрақтар қойылды ма?	Кезеңді және жүйелі түрде жүргізілді. Барлық шағымдар негізгі және қосымша сұрақтармен нақтыланды.
2.	Қарау	Кезеңді және дұрыс орындалды. ЖСЖ және АҚ анықталды.
3.	Өкпе аускультациясы	Майда көпіршікті ылғалды сырылдарды анықтады
4.	Жүрек түрткісін пальпациялау	Күшейген жүрек түрткісін анықтады
5.	Аускультация	Қолқада 2 үннің әлсіреуі, мойын тамырларына берілетін және тұрып тұрған қалыпта азаятын оң жақ 2 қабырға аралықта дөрекі систолалық шу естіледі
6.	Қолқа саңылауының арылуының болуын негіздеу	Қолқада 2 үннің әлсіреуі, мойын тамырларына берілетін және тұрып тұрған қалыпта азаятын оң жақ 2 қабырға аралықта дөрекі систолалық шу естіледі-органикалық сипатта
7.	Алдын-ала қойылған диагнозды құру	ЖСРА. Қолқа тармағының стенозы. СЖЖ ІІА, ФК3 NYHA бойынша. ГКМП?
8.	Зерттеу жоспарын тағайындау	ЖҚА және ЖЗА, СРБ, АСЛ-О. ЭКГ, тәуліктік ЭКГ мониторлау, кеуде торы ағзаларының рентгенограммасы, Эхокг, коронарография, жүректің сол жақ бөліктерін катетеризациялау
9.	ЖҚА, СРБ, АСЛ-О интерпретациялау	Шамалы ЭТЖ жылдамдауы СРБ және АСЛ-О титрлерінің жоғарлауы – ревматикалық үрдістің минимальді белсендік дәрежесі
10.	ЭКГ интерпретациялау	ЖЭО горизонтальді қалыпта, қолқа саңылауының тарылуына сәйкес систолалық жүктемемен сол қарыншаның айқын гипертрофиясы
11.	Тәуліктік ЭКГ мониторлау нәтижелерін интерпретациялау	Ырғақ және өткізгіштік бұзылыстары, ишемиялық өзгерістер тіркелмеді. Осыған рай синкопе негізгі ауруымен тікелей байланысты
12.	Рентгенограмманы интерпретациялау	Жүрек белдеуінің нақтылануы (қолқалық конфигурация), қолқа саңылауының тарылуына типті қолқаның тарылудан кейінгі кеңеюі анықталды
13.	ЭхоКГ интерпретациялау	Қолқа саңылауының қақпашалық тарылу суреті
14.	Коронарографияны интерпретациялау	Тәждік тамырлар обструктивті өзгеріссіз. Сондықтан қолқа қақпақшасын протездеумен бірге АТШ науқас қажет етпейді.
15.	Жүретің сол бөдіктерін катетеризациялауды интерпретациялау	Сол қарынша және қолқа арасындағы қысым градиенті анықталды – қолқа саңылауының аймағы 0, 75 см^2 аз айқын қолқалық тарылуға сәйкес келеді.
16.	Салыстырмалы диагнозды негіздеу	Кезінде бас айналу, талмалар және ентігу жиі горизонтальді қалыптан вертикальді қалыпқа тез ауысқанда болады. ГКМП кезінде екі еселенген жүрек түрткісі пальпацияланады. ГКМП кезінде систолалық шу мойын тамырларына берілмейді және вертикальді қалыпта күшееді; эхокардиография мәліметтері ГКМП диагнозын жоққа шығарады
17.	Қорытынды диагнозды негіздеу	Алдын ала негізделген диагноз, зерттеу мәліметтері, жүргізілген салыстырмалы диагноз мына диагнозды қоюға мүмкіндік береді: СЖРА. Қолқа тармағының тарылуы. СЖЖ ІІА 3 ФК (NYHA)
18.	Кардиохирург кеңесіннің қажеттілігін негіздеу	Науқаста ауыр қолқалық тарылу және клиникалық гемодинамика бұзылыстары және қан айналым жетіспеушілігі белгілерінің болуы хирургиялық емді қажет етеді – қолқа қақпақшасын протездеу
19.	Науқасты операцияға дайындау бойынша шаралар жоспары	Антибактериальді, қабынуға қарсы, метаболикалық терапия
20.	Науқаспен оптимальді қатынасты орнату және қобалжуды басу	Оптимальді қатынас орнатылды Коммуникациясы нәтижелі. Науқас сеніммен қарайды.

Медициналық симуляция сценарииі

Клиникалық жағдай: «Г ипогликемиялық кома диагностикасы»

Ситуация: Сіз –реанимация бөлімінің кезекші дәрігерісіз. Науқас Л., 16 жаста, жедел жәрдем көмегімен ессіз жағдайда жеткізілді.

Ø Пациентті қарап тексеріңіз

Ø Лабораториялы – аспаптық зерттеу мәліметтерін талдаңыз

Ø Диагноз қойыңыз

Ø Науқастың емдеу принципін анықтаңыз.

Бейімделген әртіске (науқасқа) арналған сценарийдің мәтіні және оның рөлін талқылау:

Науқас Л., 16 жаста, жедел жәрдем көмегімен ессіз жағдайда жеткізілді.

Сұрақтың мәні	Әртіске беретін сұрақтың түрі	Жауаптары
Қант диабетінің ұзақтығы	Пациент қант диабетімен қанша жыл ауырады?	6 жыл көлемінде (10 жасынан)
Инсулинотерапия схемасы және тамақ қабылдау интервалы	Пациент инсулин алу схемасы мен тамақ қабылдау уақытын бұза ма?	Бұзылыс болмады.
Гликемия тербелісі	Тәулік бойы және ашқарында гликемия тербелісі қандай?	Гликемия ашқарында 7,0-8,0 ммоль\л шамасында
Естен тану жиілігі	Естен тануы жиі байқала ма?	1 рет инсулинді артық қолданғанда
Ықпал етуші фактор	Пациенттің осы жағдайының нашарлауы немен байланысты?	Жағдайы дене шынықтыру сабағында нашарлап кетті

Анамнезі: Науқастың жақындарының айтуы бойынша 1 типті қант диабетімен 10-жасынан ауырады, үнемі инсулинотерапия алады (хумулин НПХ 8.00 – 10 Б, 22.00 – 10 Б, хумулин регуляр 8.00 – 6 Б, 13.00 – 8 Б, 17.00 – 6 Б). Гликемия ашқарында 7,0 – 8,0 ммоль/л. Осы жалпы жағдайының нашарлауы аяқ астынан дене шынықтыру сабағында болды.
Объективті: Есі жоқ. Тері жабындылары қалыпты түсті және ылғалды, ұстағанда суық. Бұлшықет тонусы және сіңірлік рефлекстер жоғарылаған. Шайнау бұлшықетінің тризмі. Дем алуы жиі, беткей. Ауызынан ацетон иісі жоқ. Өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық, ырғағы дұрыс. Пульс - 115 рет.мин., АҚ - 100/60 мм с. б. Тілі ылғалды. Іші жұмсақ, ауру сезімсіз.

Жалпы қан анализі:

Эритроциттер	4,1х10^12/л
Гемоглобин	128 г/л
Түсті көрсеткіш	0,9
Лейкоциттер	6,6х10^9/л
Тромбоциттер	250 х 10^9/л
Таяқшаядорлы	2%
Сегментядорлы	62%
Эозинофилдер	2%
Лимфоциттер	26%
Моноциттер	5%
ЭТЖ	11 мм/сағ

Жалпы зәр анализі:

Мөлшері	100,0 мл
Түсі	қанық-сары
Меншікті салмағы
Белок	Жоқ
Лейкоцит	5-6 к\а
Глюкозурия	Жоқ
Ацетон	Жоқ

Қанның рH - 7,29

Биохимиялық қан анализі:

Креатинин	93 мкмоль/л	Норма 50-115 мкмоль\л
Мочевина	7,8 ммоль/л	Норма 4,2-8,3 ммоль\л
Глюкоза	2,2 ммоль/л	Норма 4,2-6,1 ммоль\л
Натрий	130 ммоль/л	Норма 135-152 ммоль\л
Калий	4,8 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль\л
Хлор	96 ммоль/л	95-110 ммоль\л

Гликемиялық профиль: түскенде – 2,2 ммоль\л. 1 сағаттан кейін – 5,8 ммоль\л. 2 сағаттан кейін – 7,2 ммоль/л. 4 сағаттан кейін – 7,1 ммоль\л.

ЭКГ: Пароксизмальды емес жүрекшелік тахикардия. ЖСЖ 115рет мин.

Соңғы нәтиже (outcomes):

Ø Комалық жағдайдағы науқасты физикалық тексеру

Ø Қант диабеті және оның асқынуларының клиникалық диагностикасы

Ø Лабораторлы-аспаптық зерттеу жүргізу және талдау

Ø Гипогликемиялық кома кезіндегі жедел көмек принциптері

Ø Гипогликемиялық комамен пациентті жүргізу тактикасы, функциональды жағдайдың мониторингі

«Гипогликемиялық кома диагностикасы» клиникалық жағдай бойынша

Бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Ұпаймен баға
Выполни Толық меңгерген л правильно	Толық емес меңгерген	меңгерілмеген
1.	Жақындарынан ауру анамнезі жиналуы. Барлық сұрақтар қойылды ма?	1,0	0,5
2.	Физикальды тексеру (тері және шырышты қабат)	1,0	0,5
3.	Физикальды тексеруді дұрыс жүргізу – тыныс алу жүйесі	1,0	0,5
4.	Физикальды тексеруді дұрыс жүргізу – жүрек-қантамыр жүйесі	1,0	0,5
5.	Артериальды қысымды, пульс жиілігін өлшеу	1,0	0,5
6.	Неврологиялық статусды бағалау	1,0	0,5
7.	Тыныс алғандағы иіс	1,0	0,5
8.	Болжама диагноз	1,0	0,5
9.	Зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
10.	Қанның рН анықтау	1,0	0,5
11.	Жалпы қан анализін интерпретациялау	1,0	0,5
12.	Зәр анализін интерпретациялау	1,0	0,5
13.	Биохимиялық қан анализі мен гликемияны интерпретациялау	1,0	0,5
14.	Гликемиялық профильді интерпретациялау	1,0	0,5
15.	Қанның рН интерпретациялау	1,0	0,5
16.	ЭКГ интерпретациясы	1,0	0,5
17.	Комаларды ажырату диагностикасын жасау	1,0	0,5
18.	Емдеу тактикасын анықтау	1,0	0,5
19.	Қорытынды диагнозды негіздеу және құрастыру.	1,0	0,5
20.	Пациентпен тиімді қатынасты орнату және жедел көмек көрсету кезіндегі өзін-өзі басқаруы	1,0	0,5
	ЖАЛПЫ ҰПАЙ

«Гипогликемиялық команың диагностикасы» клиникалық жағдай бойынша

Дата добавления: 2015-05-29