Особенности протекания периода адаптации у недоношенных

На фоне анатомической и морфо-функциональной незрелости практически всех органов и систем недоношенного ребенка процессы адаптации к внешним условиям окружающей среды будут затруднены. Учитывая особенности строения органов и систем у недоношенного ребенка, переходные состояния могут затягиваться, в большом проценте случаев приобретая патологические черты и вызывая срывы адаптационного процесса (табл. 4.3)

Таблица 4.3. Особенности адаптационных процессов неонатального периода у недоношенных детей.

Система	Особенности переходных состояний у недоношенных детей	Возможные патологические процессы, развившиеся при срыве адаптации
ЦНС	1.Преобладание синдрома угнетения ЦНС. 2.Слабость активного торможения, иррадиация возбуждения	Нарушение жизненно важных функций 2Судорожный синдром
Внешнее дыхание	Незрелость легочной ткани. Незрелость системы сурфактанта. Отсутствие транзиторной гипервентиляции	Дыхательная недостаточность. Апноэ. РДСН
Кровообращение	Затягивается транзиторное нарушение метаболизма миокарда до 14-21 дня Транзиторные полицитемия и гиперволемия Длительное сохранение открытых фетальных коммуникаций	Развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Сохранение фетальной циркуляции (право-левыйсброс) Открытый артериальный проток и открытое овальное окно (лево-правый сброс) Тромбозы
Пищеварение	Транзиторный дисбактериоз кишечника и катар длятся до 3 – 4 недель. Первородный кал отделяется в течение 3 – 5 дней. Замедленны процессы адаптации к самостоятельному питанию (см раздел «Вскармливание…»)	Некротизирующий энтероколит Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта
Кожные покровы	Отсутствие акне Длительно выраженная эритема (до 2 – 3 недель) Длительный дисбиоз кожи	Инфекционные поражения кожи
Обмен веществ	Транзиторная потеря массы тела в среднем 10-15% (маскимум – до 20%) Восстановление первоначальной массы позже (см. приложение). Длительно сохраняющиеся транзиторные гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипераммониемия. Быстро наступающий, длительно сохраняющийся транзиторный ацидоз. Катаболическая направленность обмена. Длительная транзиторная гипертирозинемия. Синдром «энергетической недостаточности». Лабильность терморегуляции. Транзиторная гипербилирубинемия длится до 14 суток	Сердечная недостаточность. Эксикоз Судорожный синдром. Холодовой стресс. Отечный синдром. «Свободнорадикальная болезнь недоношенных» Респираторные нарушения. Токсико-метаболические поражения ЦНС непрямым билирубином.
Гемопоэз	Длительно сохраняющаяся транзиторная активация миелопоэза. Быстрое истощение миелоидного пула Транзиторная гипербилирубинемия. Низкая интенсивность лимфоцитопоэза	Гипербилирубинемии. Анемии и тромбоцитопении Ранняя анемия недоношенных Развитие лейкопении, нейтропении, лимфопении
Гемостаз	Кратковременное активирование фибринолизи (в течение часа) с последующим глубоким угнетением. Выраженный дефицит витамина «К» и К-зависимых факторов свертывания крови. Низкая агрегационная способность тромбоцитов.	Склонность к кровотечениям. Раннее развитие геморрагической болезни новорожденных. Склонность к развитию ДВС-синдрома.
Органы мочевой системы	Более длительно сохраняющаяся олигурия. Отсутствие признаков мочекислого диатеза Протеинурия	Отечный синдром. Азотемия. Инфекция мочевыводящих путей
Эндокринная система	Отсутствие или слабая выраженность симпато-адреналового криза. Длительно сохраняющийся гипотиреоз. Отсутствие полового криза	СДР 1 типа. Надпочечникоая недостаточность Клинические симптомы гипотиреоза
Иммунная система	1. Длительно сохраняющийся транзиторный иммунодифецит.	Неадекватный иммунный ответ. Подострое или молниеносное течение сепсиса

4.5.3. Выхаживание новорожденных с экстремально низкой массой тела.

На сегодняшний день выхаживание детей с экстремально низкой массой тела (до 1000 г), рожденных ранее 28-й недели гестации - одна из сложнейших проблем перинатологии.

Доля недоношенных детей составляет 6-12% от числа всех новорожденных. Из них на долю детей с очень низкой массой тела приходится 1-1,8%, а детей с экстремально низкой массой тела - 0,4-0,5%,

В развитых странах, перешедших на критерии ВОЗ более тридцати лет на­зад, показатель выживаемости для детей с мас­сой тела при рождении менее 500 г. составляет 10-12%,  с массой 500-749 г - 50%, с массой 750-1000 г. - 80-85%. В РФ данный показатель для детей с массой тела при рождении менее 1000 г в последние годы не пре­вышает 25% .

Согласно приложению № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №812 от 28.12.2007 г. рубрика «Выхаживание новорожденных массой тела до 1500 г с использованием инкубаторов, искусственной вентиляции легких, мониторов основных параметров жизнедеятельности, проведением инфузионно-трансфузионной терапии» отнесена к высокотехнологичным видам помощи.

Новорожденные с ЭНМТ отличаются крайней незрелостью жизненно важных функциональных систем. Следующие особенности новорожденных с ЭНМТ обуславливают трудности выхаживания:

• Слабое развитие рогового слоя кожи определяет высокий риск травматизации и инфицирования.
• Неощутимые потери воды с испарением у новорожден­ных с ЭНМТ очень высоки (до 60 г/м/ч) и особенно значимы в первую неделю жизни.
• От­носительно большая поверхность тела, незрелость центральных механизмов терморегуляции, очень тонкий подкожный слой, большая площадь поверхности тела по отношению к массе, минимальные энергетические резервы приводят к высокому риску как переохлаждения, так и перегревания ребенка при неправильно организованном уходе.
• Незрелость механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, особенности кровоснабжения вещества ГМ в сочетании с перенесенной в родах асфиксией и высокой потребностью в реанимационных пособиях приводит к высокой частоте поражения ЦНС как в родах, так и раннем неонатальном периоде -  подробнее см. главу «Поражения нервной системы в неонатальном периоде».
• Физиологическое для ГВ недоразвитие сосудов сетчатки с последущей респираторной поддержкой и другими факторами ведет к ретинопатии недоношенных; подробнее см. протокол «Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей»РАСПМ, 2005г.
• Выраженная морфо-функциональная незрелость легких и системы сурфактанта, незрелость системы регуляции дыхания - подробнее см. методические рекомендации РАСПМ под редакцией академика РАМН Н.Н.Володина «Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом», М. 2009 г. и главу «Заболевания дыхательной системы в неонатальном периоде».
• Функционирующие фетальные коммуникации в виде открытого артериального протока и овального окна, обусловливающие не только частое развитие сердечной, но и дыхательной недостаточности - подробнее см проект методических рекомендаций «Тактика ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком» РАСПМ 2009.
• Незрелость органов пищеварения, обусловливающая низкую толерантность к энтеральной нагрузке – подробнее см. главу «Вскармливание недоношенных детей».
• Высокий риск обменных нарушений и гормональной регуляции (гипотиреоз и др.) подробнее см. главу «Заболевания эндокринной системы».
• Гиповолемия, артериальная гипотензия обуславливают потребность в кардиотониках (подробнее см. главу «Тактика ведения новорожденных при отдельных патологических состояниях»).
• Сниженная фильтрационная функция почек, вносящая свой вклад в развитие электролитных нарушений и азотемии.
• Большая вероятность внутриутробного инфицирования и развития ВУИ в связи с тем, что инфекционный процесс - наиболее частая причина преждевременных родов подробнее см. главу «Врожденные и перинатальные инфекции».
• незрелость иммунитета, склонность к генерализации инфекции, потребность в препаратах пассивной иммунизации - подробнее см. главу «Сепсис новорожденных».
• Нарушения гемостаза, в том числе инфекционные и витамин-К-зависимые - подробнее см. главу «Патология системы гемостаза».
• Анемии смешанного генеза (дефицит эритропоэтина, инфекции, кровоизлияния) - подробнее см. главу «Анемии новорожденных».

Основными предпосылками успешного выхаживания являются:

1).антенатальная стероидная терапия с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома, транспортировка in utero в учреждение III организационного уровня;

2).оказание высокотехнологичной первичной и реанима­ционной помощи, в том числе заместительная сурфактантная терапия, ранний назальный СРАР;

3).применение системы инфекционного контроля в отделении интенсивной терапии новорожденных;

4).организация ухода за новорожденными с учетом их анатомо-физиологических особенностей; моде­лирование условий, максимально приближенных к внутриматочным и исключающих агрессивные воздействия.

Дата добавления: 2023-10-06