Общие принципы ухода недоношенного ребенка

Оптимальная организация ухода играет не меньшую роль в достижении положи­тельного результата, чем респираторная, инфузионная и другие виды традиционно применяемой реанимационной и интенсивной помощи.

Поддержание адекватной температуры и влажности окружающей среды.

· В родильном зале при оказании первичной реанимационной помощи детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса, помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и др., проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима дополнительная защита поверхности головы ребенка при помощи шапочки или пеленки.

· Для выхаживания используют кювезы с активными двойными стенками, системой сервоконтроля температуры и возмож­ностью увлажнения воздуха. Необходимо также учитывать, что наличие покрывала на инкубаторе предотвращает выпадение конденсата на его стенках.

· Следует поддерживать температуру воздуха в кувезе для детей с массой менее 1000 г на 1-й нед жизни - 34,5-35°С с последующим осто­рожным снижением ее на 0,5-1°С каждые 7-10 дней, с практической точки зрения оправдан индивиду­альный подбор температурного режима.

· Рекомендуемый уровень влажности составля­ет 85%, в течение последующих трех недель она уменьша­ется до 70-75%, а начиная с третьей недели и до достижения ребенком массы 1500 г постепенно уменьшается до 60%.

Уход за кожей глубоко недоношенного ребенка.

У ребенка гестационного возраста 27 нед и менее рого­вой слой, определяющий барьерные свойства кожи, развит очень плохо. Кожный покров ускоренно созрева­ет под воздействием факторов внешней среды, и уже через 2 недели после рождения эпидермис становится практически полноценным как в структурном, так и в функциональном отношении. Любая манипуляция, повреждающая кожу новорожденного с ЭНМТ, имеет высокий риск развития инфекции и должна критически оцениваться с позиции соотношения риска и пользы.

Особенности обработки кожи и пуповинного остатка в ро­дильном зале и блоке интенсивной терапии:

· Ре­бенка заворачивают в термосберегающую абсорбирующую пеленку с полиэтиленовым покрытием и в условиях тепло­вой защиты транспортируют в блок интенсивной терапии.

· Обработка пуповинного остатка проводится строго в пределах среза культи пуповины с защитой от попадания антисеп­тика на кожу периумбиликальной области. На остаток пуповины отступя 3-4 см от гра­ницы с кожей накладывается лигатура (с учетом необходимости последующей катетеризации пупочных сосудов). Асептическая повязка не накладывается.

· Все манипуляции по уходу выполняются после антисептической обработки рук.

· Для защиты кожи используется предварительно подогретый обезвоженный ланолин. Первое нанесение проводят после начальной стабилизации состояния пациента и постановки венозной и других линий, крепления датчиков и далее регулярно в течение 14 дней.

· Препаратом выбора для местной антисептической обработки кожи является 0,01-0,05% водный раствор хлоргексидина. Категорически запрещается применение этилово­го спирта.

· Для крепления температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей и других приспособлений на кожу предпочтительно использование воздухопроницаемой адгезивной пленки, ко­торая состоит из полиуретановой мембраны, покрытой акри­ловым клеем.

· Для осуществления центрального венозного доступа показано рутинное использование пупочных катетеров в течение 7-10 дней после рождения с обязательным контролем положения катетера (рентгенологически и при по­мощи ультразвука) и наличием инфузионного фильтра. Далее инфузия проводится через транскутанный веноз­ный катетер, проведенный через периферические вены.

Придание комфортного физиологического положения достигается путем помещения ребенка в «гнездо», моделирующее среднефизиологическую флексорную позу, и кроме того предотвращает компрессию дыхательных путей и развитие апноэ (см. рис 2.5).

Необходимо регулярно менять позу для предотвращения деформаций черепа и суставов, нарушений осанки на более поздних этапах жизни.

Охранительный режим (ограничение световых, звуковых, тактильных, болевых раздражителей).

Стрессовая реакция ребенка на избыточные стимулы провоцирует гипоксемию, лабильность гемодинамических параметров, флюктуации артериального давления и церебрального кровотока, повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний.

· Уровень шума в палате интенсивной терапии не должен превышать 60 ДБ.

· Для защиты глаза ребенка используется затемнение кувеза (особенно в ночное время для оптимального становления циркадных ритмов).

· Взвешивание глубоко недоношенного ребенка допусти­мо проводить по тяжести состояния 1 раз в 3 дня в услови­ях тепловой защиты, одновременно со сменой инкубатора. При наличии встроенных в кувез весов взвешивание про­водится ежедневно.

· При аускультации пользуются индиви­дуальным стетоскопом, который хранится вну­три инкубатора и сохраняет его температуру.

· Забор крови для анализов проводится в максимально щадящем режиме из центрального венозного (пупочного, транскутанного) или артериального катетера. Проводить забор крови путем пункции периферической артерии или вены крайне нежелательно, а взятие капиллярной крови необхо­димо свести к минимуму.

Современные подходы к выхаживанию включают в себя «developmental care» - развиваю­щий уход  - создание комфортной среды выхаживания (микроклимат; правильное положение тела ре­бенка; защита целостности кожных покровов; оценка уров­ней света, шума и их ограничение; правильное обращение с ребенком, щадящая тактильная стимуляция), а также кон­такт с родителями (участие в уходе, метод «кенгуру» - кон­такт «кожа к коже»; приоритет вскармливания нативным ма­теринским молоком).

Метод «кенгуру» получил признание как важный элемент развиваю­щего ухода. Преимущества его состоят в увеличении про­должительности сна ребенка, повышении стабильности фи­зиологических параметров его организма, в частности снижение частоты эпизодов апноэ и брадикардии. Прикосновение и запах положи­тельно влияют на выработку пищевого поведения у ребенка, возрастает вероятность самостоятельного сосания груди ма­тери. Выхаживание мето­дом «кенгуру» способствует становлению лактации у матери. Близкий контакт при участии в уходе за недоно­шенным младенцем способствует поддержанию здорового психологиче­ского климата в семье, испытавшей стресс рождения глубо­ко недоношенного ребенка. Метод «кенгуру» в настоящее время в России пока не получил распространения.

Дата добавления: 2023-10-06