VI. Эндокриндік жүйе ауруларының егде және қарт жасқа байланысты ерекшеліктері. Қант диабетінің диетасы

Қантты диабет (ҚД, diabetes mellitus) ағзада инсулиннің абсолютті немесе салыстырмалы жеткіліксіздігінен туындап және көмірсу, май, ақуыз алмасуларының қатты өзгеруімен сипатталатын ауру.

Сырқаттың екі негізгі түрін ажыратады: I типі – инсулинге тәуелді (ИТҚД), II типі - инсулинге тәуелді емес қант диабеті (ИТЕҚД).

Этиологиялық факторлардың саны көп. Қантты диабеттің I типінің пайда болып дамуына вирустық инфекциялар ( Коксаки, қызылша, эпидемиялық паротит вирустары) әсер етеді. ИТҚД-ке бейімділік HLA жүйесінің белгілерімен байланысты, зерттеу аутоиммундық диабетінің I типінде Лангерганс аралшықтарының антигендеріне антиденелер түзілуімен сипатталады. ИТЕҚД кезінде алиментарлық семіздік бірден-бір себеп екені дәлелденген. ҚД ұйқы безі ауруларының

нәтижесінде дамуы мүмкін (жедел және созылмалы панкреатит,

ісіктер). ҚД бейімділігі бар адамдарда қант диабетіне эндокринді аурулар әкелуі мүмкін (жайылған уытты зоб, Иценко – Кушинг ауруы, акромегалия, феохромоцитома). Дәрілік заттарды ұзақ қолданғанда қант диабетінің дамуына себепкер болуы мүмкін. Уытты заттары бар өнімдерді қолданғанда, олар ұйқы безінің бета – жасушасына әсер етіп, нәтижесінде ҚД-ке алып келуі мүмкін. Инсулиннің абсолюттік не салыстырмалы жеткіліксіздігі зат алмасу үдерістерінің барлық түрін көмірсу алмасуын (гипергликемия, глюкозурия, бауырда гликоген синтезінің нашарлауы), ақуыз алмасуын (глюкоза түзу үшін ағза өз тінінің ақуызын ыдыратады, бұл кезде теріс азотты баланс дамиды), май алмасуын (инсулин тапшылығы липолизді күшейтіп, қандағы бос май қышқылдарының мөлшері артады, олардан кетон денелері түзіліп,

кетоацидозға ұшыратады), су-тұз алмасуын (глюкозуриядан бүйрек өзекшелеріндегі осмостық қысым көтеріліп, зәрдің көбеюі дамиды, ол сусыздануға және калий, натрий иондарын жоғалтуға әкеліп соқтырады) бұзады.

ИТҚД-нің даму механизімін бета-жасушалардың деструкциясымен байланыстырады, ол өз кезегінде абсолютті инсулин жетіспеушілігіне әкеледі. Патологиялық үдеріске аутоиммунды механизм араласып, панкреатикалық аралшықтар жасушасына антидене түзіледі, нәтижесінде диабетке басқа да аутоиммунды аурулар қосылады

(жайылмалы уытты зоб, біріншілік гипотиреоз, аутоиммунды тиреоидит т.б.) ИТЕҚД даму механизмін панкреатикалық бета-жасушасының аралшықтарының рецепторлық аппараты бұзылыстарын және перифериялық инсулинге тәуелді тіндермен байланыстырады.

Клиникалық көрінісі. I типті қант диабеті жас адамдарда жиі кездеседі және тез дамиды, мұндай аурулардың ауруханаға кома немесе комальды жағдайында түсуі әбден мүмкін. ҚД ІI-i типі баяу дамиды, кейде кездейсоқ анықталады, көбіне орта және егде жастағы адамдарда кездеседі. Науқастар ауыздың құрғауына, шөлдеуге

(полидипсия), зәрдің көп мөлшерде бөлінуіне (полиурия), қатты ашығуға (булемия), терінің қышуына, салмағының азаюына шағымданады. Қарап тексерген кезде тері қабаттарының, бет және маңдай тұсының қызарғанын, кей жерлерде қабыршақтанғанын көруге болады. ҚД-мен ауыратын науқастар шиқан шығумен және саңырауқұлақты аурулармен, туберкулёзбен сырқаттануға бейім келеді.

ҚД ауруында жүрек қантамыр жүйесі зақымданады, ол ең алдымен атеросклероздың көрінісі болып табылады. Қантты диабетпен ауыратын адамдарда миокард инфарктісі екі есе жиі кездеседі. Атеросклероз аяқтың ұсақ тамырларын зақымдайды (диабеттік микроангиоптия), біртіндеп ойық жараға, кейін шіріп гангренаға айналады. Майда

қантамырларының зақымдануы (микроангиопатия) бүйрек пен көздің торлы қабатының тамырларын да қамтиды. Диабеттік нефропатия протеинурия және артериялық қан қысымының көтерілу белгілерімен көрініп, соңғы кезеңдерінде диабеттік гломерулосклерозға, ол бүйрек қызметінің созылмалы жеткіліксіздігіне әкеліп соғады. Бұл қантты диабет ауруларының өлімге ұшырауының бірден-бір себебі болып табылады. Науқастардың 60-80%-да диабеттік ретинопатия кездеседі,

ол көздің көруінің нашарлауына, кейін қатарактаға ұласады.

Нерв жүйесінің зақымдануы диабеттік нейропатиямен (сезгіштіктің, рефлекстердің төмендеуі, парестезиялар) сипатталады. Сондай -ақ диабеттік энцефалопатия дамиды, ол есте сақтау қабілетінің төмендеуі және т.б. бұзылыстармен анықталады. Қандағы қанттың мөлшерінің артуы (гипергликемия) - қантты диабет ауруының негізгі

белгісі. Қалыпты жағдайда глюкозаның қандағы мөлшері 3,8-6,7

ммоль/л. Бүйректің өзекшелерінде қанттың толық қайта сіңірілмеуі

нәтижесінде, қандағы глюкоза мөлшері 8,88 ммоль/л ден асқан шақта,

зәрде қант анықтала бастайды (глюкозурия).

Қантты диабет ауруын анықтау үшін арнайы сынақ жүргізіледі

(қантты жүктеме) науқасқа 75 г глюкоза ішкізіп, 2 сағаттан кейін қайта өлшейді, ол сол кезде бұрынғы деңгейіне келуі тиіс. Егер бұл көрсеткіш капиллярлық қанда 7,8-11,1 ммоль/л болса, глюкозаға тән толеранттылықтың бұзылуын көрсетеді.

Қантты диабеттің ауыр түрдегі асқынуларына диабеттік (кетоацидоздық, гиперосмолярлық, гипогликемиялық) комалар жатады. ИТЕҚД-тің даму барысы көбіне жеңіл не орташа болады, ал ИТҚД ауыр, орташа ауыр болып келеді. Қантты диабетті теңелту үшін 200 БӘ жоғары инсулин қажет болған уақытта инсулинрезистентті қантты диабет дейміз. Бұл кезде инсулинге қарсы антиденелер пайда болады.

Қантты диабеттің диагностикасы

1. Қандағы глюкоза деңгейін анықтау:

а) Самаджи – Нельсан ортотолуидин глюкозооксидозды әдісі бойынша:

N 3,33-5,55 ммоль/л / 60-100 мг%

б) Хагедорн-Инсен, Крецелиус әдісі бойынша:

N 4,44-6,66 ммоль/л / 80-120 мг%

мг% және ммоль/л қайта санау формуласы қолданылады:

мг%х0,05551= ммоль/л,

ммоль /л х 18,02=мг%

2. Глюкозаға толеранттылықты анықтаудың пероральды тесті.

3. Глюкозурия диагностикалау әдісі.

ИТЕҚД-ден егде жастағы және қарт адамдар сырқаттанғанда ангио -және нейропатия дамуы салдарынан диабетикалық аяқ синдромы дамиды.

Бұл асқыну ҚД ауыратын сырқаттардың 30-80% әр түрлі ауыртпалық деңгейінде анықталады.Осы диабетикалық аяқ синдромы асқынуына ұшыраған сырқаттарда аяқ ампутациясы басқа науқастарға қарағанда 15% артық жасалады екен.

Диабетикалық аяқ синдромында негізгі үш фактор: нейропатия, аяқ тамырларының зақымдануы және инфекция маңызды. Бұл синдромда сезімталдық (температуралық, ауырсынуды сезу, тактилді, вибрациялық) төмендеп, науқастың жүрісі өзгереді: жүру барысында аяқ тек «бір максималды басу нүктесіне» сүйенеді: құрғақ гиперкератозды аяқ

бөліктерінде созылмалы жара пайда болады.

Диабетикалық аяқ синдромы дамитын қатерлі топтарға енетіндер:

- перифериялық тамырлар ауыруымен ауыратын науқастар сырқаттар;

- дисталды полинейропатиямен ауыратын егде жастағылар және қарттар;

- анамнезінде аяқ жаралары болған егде жастағылар және қарттар;

- аяқ ампутациясы жасалған науқастар;

- гипертония және қанда гиперхолестеринемия анықталғандар; 

- диабетикалық нефропатияда созылмалы бүйрек шамасыздығы бар науқастар;

- зағиптар мен көруі нашар нақастар;

- жалғыз басты қарт адамдар;

- ішімдікті, темекіні көп қолданушылар.

Нейропатиялық өзгерістермен перифериялық тамырлардағы өзгерістердің ауыртпалығына байланысты диабетикалық аяқ синдромының негізгі үш клиникалық түрі: нейропатиялық, ишемиялық, аралас түрі ажыратылады.

Нейропатиялық остеоартропатия – Шарко буыны деп те аталады. Бұл асқынуға жол ашушы - қарт, егде жастағы адамдарда дамитын постменопаузалық остеопороз, ұзақ кортикостероидты терапия, қалқанша маңы безі жұмысының бұзылуы.

Бұл синдром негізінен бір аяқты зақымдайды, зақымданған буын қызарып, ісінеді, аяқ деформацияланады, ауырсыну сезімі анықталады.

Рентгенограммада сүйек деструкциясы, сүйектің буын бетінің өзгерісі, субхондралды склероз, остеофиттер, сүйектің буынішілік сыуы болады.

Диабетикалық аяқ синдромының нейропатиялық және ишемиялық түрлерінің дифференциялдық диагностикасы

Клиникалық белгілері	Нейропатиялық түрі	Ишемиялық түрі
Сырқаттың жасы 40 жасқа дейін 55 жастан жоғары
ҚД-мен ауыру ұзақтығы	5 жылдан астам	1-3 жыл
ҚД-тің басқа да кеш байқалатын асқынулары	Жиі	Байқалмайды
Гипертония және (немесе) гиперхолестеринемия	Үнемі анықталмайды	Үнемі анықталады
Анамнезінде аяқ жарасы болуы	Жиі	Сирек
Терісі	Құрғақ, қызғылт	Қалыпты ылғалды, бозғылт түсті
Жараның орналасуы	Табанда	Аяқ саусақтарының ұшында, өкшеде
Ауырсыну	Болмайды	Аса айқын
Аяқ деформациясы	Жиі	Сирек
Сезімталдық	Төмен	Сақталған
Перифериялық артериялардың соғуы	Сақталған	Төмендеген
Тілерсек – иық индексі ≥	1,0	< 0,8

Егде және қарт жастағы науқастарды емдеу үшін диабеттік аяқ синдромының даму сатысын ескеру керек.

Бірнеше сатылары (топтары) болады:

0 - сатысы – аяқ көзге көрінетін айқын өзгеріссіз гиперкератоздар аяқтың жұмсақ ұлпаларында болатын аутолизді жасыруы мүмкін;

1 - сатысы – аяқта беткейлік инфицирленбеген жара анықталады;

2 - сатысы – аяқтың терең инфицирленген жұмсақ тіндері мен сіңірлері зақымданған жарасы;

3 - сатысы – аяқтың остеомиелиті терең жарасы мен қанайналымының бұзылуы;

4 - сатысы – аяқтың бөліктері мен саусақтарының гангренасы;

5 - сатысы – жайылмалы гангрена.

0-3 - сатысында нейропатиялық сипатты және консервативті ем жүргізіледі.

4-5 - сатысында нейроишемиялық  өзгерістер басым болып, хирургиялық ем жұргізіледі.

2-ші сатысынан бастап науқастар емді стационарлық жағдайда қабылдағаны жөн.

Диабетикалық аяқ синдромының әртүрлі формаларын емдеу алгоритмі.

Диабетикалық аяқ синдромында аяқ күтімінің қағидалары:

- гликемияны бақылау;

- аяқты қарап, пальпациялау;

- аяқ күтімі;

- аяқ киімді дұрыс таңдау.

Егде және қарт жастағы қант диабетімен ауыратын науқастарды емдеу ерекшелігі.

Қант диабетін емдегенде мүмкіндігінше максималды түрде өзгерген зат алмасу үдерістерінің компенсациялануын қамтамасыз ету қағидалары қарт адамдардағы қантты диабетті емдеу барысында да сақталуы тиіс. Тек осы жағдайда ғана липидтік, ақуыздық және су-тұз алмасуын қалпына келтіру асқынулардың дамуына жол бермейді.

ИТЕҚД емдеу тактикасын анықтау барысында көмірсу алмасуының бұзылу дәрежесін ескерген жөн. Кетолактоалдозаға бейімділікте,декомпенсацияланған ИТЕҚД инсулинді терапия қолданған жөн. Егде және қарт жастағы науқастар қант диабетінен бөлек бірнеше аурулармен ауыруы мүмкін болатындықтан, гипергликемиялық әсері бар индометацин, кортикостероидтар, тироксин сияқты, гипогликемиялық әсері бар бетаблокаторлар,трентал қабылдауы мүмкін. Егде және қарт жастағы ҚД-пен ауыратын науқастарды емдеу мақсаттары:

- аурудың симптомдарын жеңілдету;

- қосарланған ауру түрлерінің ағымын жақсарту;

- асқынуларға профилактикалық шаралар жүргізу;

- науқастың өмір сүру сапасын арттыру.

Егде және қарт жастағы қант диабетімен ауыратын науқастарды емдеу ерекшелігі. Қант диабетін емдегенде мүмкіндігінше максималды түрде өзгерген зат алмасу үдерістердің компенсациялануын қамтамасыз ету қағидалары сақталуы тиіс. Тек осы жағдайда ғана липидтік, ақуыздық және су-тұз алмасуын қалпына келтіру асқынулардың дамуына жол бермейді.

ИТЕҚД емдеу тактикасын анықтау барысында көмірсутек алмасуының бұзылу дәрежесін ескерген жөн. Кетолактоацидозға бейімділікте декомпенсацияланған ИТЕҚД инсулинотерапия қолданған жөн.

Егде және қарт жастағы сырқаттарда ҚД-тен емдегенде аса маңызды болатыны емдәм тәртібін сақтау. Емдәм жеке таңдалған, физиологиялық сипатты болуы керек. Дене салмағы қалыпты науқастарда емдәм изокалориялы, ал артық салмағы бар науқастарда субкалориялы болғаны дұрыс. Емдәм құрамында жеңіл сіңірілетін көмірсулар болмауы керек, керісінше сіңірілуі баяу жүретін полисахаридті (қара нан, қарақұмық, арпа мен бидай жармалары, картоп) болғаны жөн. Қажет болған жағдайда жеңіл сіңірілетін көмірсулардың орнын сорбит, ксилит, фруктоза, сластилин (аспартам) немесе цуклимен берген дұрыс. Көмірсулардың ішінде сіңірілуін тежеу үшін гуарем, глюкобай, плантикс, акарбоза беріледі.

Көмірсутектердің әр тағам түріндегі мөлшерін анықтап, басқа ас түрімен алмастыру үшін «нан бірлігі» түсінігін қолданамыз. 1 НБ 12 гр көмірсуға,

25 гр қара бидай нанына, немесе 70 гр картопқа, 15 гр арпа жармасына, 250

гр сүтке тең. Ас мәзіріндегі заттарда дәрумендер мөлшері жеткілікті болғаны дұрыс.

Ақуыздар (0,8 гр/кг-нан аспауы керек) құрамында алмастырылатын және алмастырылмайтын амин қышқылдары болып, жануартекті ақуыздар тәуліктік мөлшердің 2/3 бөлігін құрағаны дұрыс. Ас мәзірінде холестеринге бай тағамдар болмауы керек (жұмыртқа сарысы, уылдырық, ми, бауыр). Майлар науқастың рационында энергия көзі ретінде және майда еруші дәрумендерді сіңіртуші ас құрамы ретінде қолданғаны дұрыс.

Егде және қарт жастағы адамдардың ҚД-інде қан құрамындағы қант деңгейінің мөлшері қалыпты деңгейде болуын қамтамасыз ету үшін ас ішу жиілігі тәулігіне 4 реттен кем болмауы керек.

Қант диабетін емдеуге қолданылатын дәрілерге сульфаниламидтер (сульфонилмочевина туындылары), бигуанидтер, гликемияны прандиалды реттеушілер (старликс, новонорм), күрделі құрамды қиыстырылған дәрмектер(глиболит), альфа-глюкозидаза тежеушілері (глюкобай) және инсулин сенситайзерлері (авантия, актос) қолданылады. Күнделікті клиникалық тәжірибеде сульфаниламидті препараттармен бигуанидтер жиі қолданылады. Бигуанидтер негізінен сульфаниламидті дәрілермен

қосарланып қолданылады, әрі 2-ші типті қант диабетін семіздікпен бірге болғанда қолданған дұрыс. Егде және қарт науқастарда сульфаниламидті қантты төмендетуші дәрілер гипергликемияны жұмсақ төмендетіп, аса айқын гипогликемия шақырмайды. 

Егде жастағы және қарт адамдарда қантты диабетін емдеуде инсулин қолданудың абсолютті көрсеткіші – диабетикалық кома, кома алды, кетоацитоз, қантты диабетің айқын декомпенсацияланған түрі, глюкозурия, жоғары гликемия, жүдеулік, диабетикалық IV-V сатылы нефропатия, пиелонефрит, туберкулез, бауыр аурулары, тері аурулары (трофикалық жаралар, фурункулез, карбункулез). Қантты диабет алғашқы

рет анықталғанда инсулиннің орташа тәуліктік мөлшері 0,5 бірлік/кг есебінен дененің идеалды салмағына есептеп берген дұрыс.

Дата добавления: 2023-11-19