Гострий бронхіт

Вступ

Посібник присвячений питанням етіології, патогенезу, клінічної картини, діагностики та лікування найбільш поширених захворювань органів дихання. Він рекомендований для студентів старших курсів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації.

Незважаючи на значні успіхи сучасної пульмонології, число хво-рих із захворюваннями органів дихання збільшується з кожним роком, особливо серед осіб працездатного віку. Це пов'язано у першу чергу із погіршенням екологічної ситуації, появою нових етіологічних факто-рів і модифікацією властивостей збудників захворювань.

Протягом останніх років переглянуто погляди на причини та меха-нізми розвитку, методи діагностики та лікування багатьох захворю-вань органів дихання. Тому у посібнику представлено нові класифіка-ції захворювань, що адаптовані до сучасних поглядів на етіологію та патогенез, і сприяють більш ранній їх діагностиці та підвищенню ефективності лікування, яке представлене з позицій доказової меди-цини.

Посібник відображає об’ємний фактичний матеріал у стислому ви-кладенні. Особлива увага приділяється клінічній картині захворювань з використанням принципу синдромного аналізу, який дозволяє чітко орієнтуватись у великій кількості симптомів та проводити диферен-ційний діагноз, а також - інтерпретації сучасних лабораторних та інструментальних методів дослідження. Це дозволить не лише зрозу-міти механізми патогенезу захворювань, а також оволодіти фактичним матеріалом, навчитися розпізнавати симптоми, об’єднуючи їх у провідні клінічні синдроми, засвоїти методологію діагнозу та набути навики клінічного мислення.

Для кращого засвоєння матеріалу посібник ілюстровано таблицями та малюнками. Сподіваємося, що даний посібник полегшить оволодіння критеріями діагностики та методами сучасного лікування захворювань органів дихання.

Гострий бронхіт (ГБ) – це гостре запалення бронхів, переважно інфекційного походження, що триває близько місяця та супровод-жується збільшенням бронхіальної секреції, кашлем, виділенням мокротиння, а при ураженні дрібних бронхів – розвитком задишки.

Епідеміологія. ГБ є одним із найбільш поширених захворювань органів дихання і займає лідируюче положення в структурі інфекцій нижніх дихаль-них шляхів (ДШ). Щорічна захворюваність на ГБ коливається від 2 до 40 %, а взимку трапляється удвічі частіше.

Етіологія. У 80 % випадків основними збудниками ГБ є респіраторні віруси: грип А і В, парагрип, риновіруси, коронавіруси та респіраторно-синцитіальні. Бактеріальні збудники здатні викликати ГБ лише у осіб із ослабленим імунітетом, із трахеостомою або ендотрахеальною інтубацією. Збудники коклюшуй паракоклюшу можуть викликати ГБ у раніше імуні-зованих дорослих людей (після перенесеної інфекції формується стійкий довічний імунітет), оскільки після планової вакцинації напруженість пост-вакцинального імунітету знижується вже через 3 роки, а через 10-12 років повністю зникає.

Розвитку ГБ сприяють вогнища хронічної інфекції у носоглотці (хронічний тонзиліт, синусит), алергічні захворювання (бронхіальна астма, алергічний риніт), куріння, імунодефіцитні стани, алкоголізм, похилий та дитячий вік. Захворювання може розвинутися під впливом фізичних факторів (переохолодження, вдихання холодного чи гарячо-го повітря), хімічних речовин (хлору, окислів азоту та інших токсич-них речовин).

Патогенез. Етіологічні чинники, що ініціюють запальний процес у бронхах, зумовлюють ушкодження бронхіального епітелію – його ци-толіз, дегенерацію та злущення. Розвиваються порушення мікроцир-куляції (локальна гіперемія, стаз, мікротромбози) та іннервації (ушкодження нервових клітин та їх аксонів), що сприяють прогресу-ванню запалення та приєднанню вторинної бактеріальної інфекції.

У патогенезі ГБ виділяють гостру та затяжну фази. Гостра зумов-лена прямим впливом на епітелій слизової ДШ збудників, перш за все респіраторних вірусів, що призводить до вивільнення прозапальних цитокінів і активації клітин запалення. В основі затяжної стадії ле-жить формування транзиторної гіперчутливості (гіперреактивності) епітелію трахеобронхіального дерева і відповідних рецепторних утво-рень (іритантні рецептори вагуса, чутливі закінчення С-волокон). Важливі також інші патофізіологічні механізми формування гіпер-чутливості: порушення балансу між тонусом адренергічної і холінер-гічної вегетативної нервової системи, опосередковане ІgЕ звільнення гістаміну.

Патологічна анатомія. При ГБ слизова оболонка бронхів набряк-ла, гіперемійована, із наявністю слизового, слизово-гнійного чи гній-ного ексудату на поверхні. При тяжких формах захворювання нерідко спостерігаються крововиливи у слизову оболонку, ексудат може набу-вати геморагічного характеру. У ряді випадків відмічається повна обтурація секретом просвіту дрібних бронхів і бронхіол.

Клініка. Оскільки основною причиною ГБ є респіраторна вірусна інфекція, його симптоматика нашаровується на клініку гострої респі-раторної вірусної інфекції.

До основних клінічних проявів ГБ належать:

· симптоми інтоксикації (нездужання, озноб, субфебрилітет, болі в грудній клітці та м'язах);

· кашель, спочатку сухий чи з виділенням невеликої кількості слизового мокротиння, що набуває надсадного виснажуючого харак-теру, стає продуктивним із виділенням слизово-гнійного мокротиння;

· задишка, яка часто пов'язана із загостренням фонової патології легень чи серця;

· при аускультації: везикулярне дихання з подовженим видихом, дифузні сухі свистячі та дзижчачі хрипи, різнокаліберні вологі хрипи;

· при одночасному ураженні глотки та гортані – симптоми фарин-гіту та риніту.

У Рекомендаціях Австралійського товариства лікарів загальної практики наведено такі діагностичні критерії ГБ:

· гострий кашель, що триває менше 14 днів, поєднано принаймні з одним із симптомів:

· виділенням мокротиння;

· задишкою;

· свистячими хрипами у легенях;

· дискомфортом у грудній клітці.

У цей час існують такі підходи до класифікації ГБ:

за етіологічною ознакою розрізняють інфекційні, неінфекційні (від впливу хімічних і фізичних факторів – токсичний та опіковий) та змішані ГБ;

за характером запального процесу в бронхіальному дереві виді-ляють: катаральний, гнійний, геморагічний, рідше – фібринозний, гнильний та гнійно-некротичний;

за переважною локалізацією запального процесу розрізняють: проксимальний (трахеобронхіт), дистальний чи ГБ дрібних бронхів і бронхіол (бронхіоліт);

за патогенезом ГБ поділяють на первинний і вторинний (усклад-нює інші патологічні процеси);

за функціональним станом бронхів - на необструктивний та обструктивний;

за перебігом -типовий (до 1 місяця); затяжний – більше 1 місяця; рецидивуючий – 3 та більше рецидивів протягом року.

Діагностика ГБ базується у першу чергу на виключенні пневмонії чи інших захворювань легень (хронічний бронхіт, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), бронхоектатична хвороба (БЕХ), тубер-кульоз, пухлини та ін.) та на клінічній картині захворювання – гостро-му початку, наявності симптомів інтоксикації, кашлю, характерної аускультативної картини (сухі та вологі хрипи).

Рентгенологічні та лабораторні обстеження для діагностики ГБ значення не мають, оскільки відсутні специфічні ознаки.Рентгеноло-гічне дослідження показане для виключення пневмонії, БЕХ, тубер-кульозу. Тому рентгенографію органів грудної клітки необхідно прово-дити за наявності таких клінічних симптомів:

· частота серцевих скорочень >100 за 1 хв;

· частота дихання > 24 за 1 хв;

· температура тіла > 38,0°С;

· нічні поти;

· локальна фізикальна симптоматика;

· лейкоцитоз;

· похилий вік пацієнтів.

При ГБ можна виявити на рентгенограмі посилення легеневого рисун-ка внаслідок перибронхіального набряку, нечіткість коренів.

Загальноклінічне та біохімічне дослідження крові малоінформа-тивне, хоча при тяжких вірусно-бактеріальних ГБ може відмічатися помірний лейкоцитоз і невелике збільшення швидкості осідання ерит-роцитів (ШОЕ), С-реактивного білка (СРБ), сіалових кислот, α₂-глобу-лінової фракції білків плазми.

Мікробіологічне дослідження – бактеріологічне (посів мокротин-ня) і бактеріоскопічне (забарвлення за Грамом), а також визначення антитіл до вірусів, хламідій та мікоплазм (полімеразна ланцюгова реакція, серологічні тести) – становлять інтерес тільки для уточнення етіології ГБ (епідеміологічне значення) та мають ретроспективний харак-тер.

При дослідженні ФЗД можливе зниження життєвої ємності легень (ЖЄЛ) і максимальної вентиляції, а при залученні в запальний процес дрібних бронхів визначається порушення бронхіальної прохідності.

Фібробронхоскопія (ФБС) з біопсією, цитологічне дослідження бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) проводиться для виключення онкологічного процесу та специфічного характеру ураження бронхів.

Диференціальна діагностика проводиться з пневмонією, ХОЗЛ, БА, туберкульозом, онкопатологією.

Особливе клінічне значення має диференціальна діагностика ГБ і пневмонії. Встановлення діагнозу пневмонії утруднено тим, що не існує специфічних клінічних симптомів, які служили б надійним предиктором рентгенологічно верифікованої пневмонії. З формальної точки зору феб-рильна лихоманка (>38,0°С) і/або озноби, кашель із гнійним мокро-тинням, болі в грудній клітці при глибокому вдиху або кашлі, тахіпное, локальні фізикальні симптоми (укорочення перкуторного звуку, бронхіаль-не дихання, крепітація, вологі хрипи й ін.) свідчать на користь діагнозу пневмонії. Візуалізація на рентгенограмі вогнищево-інфільтративних змін у легенях найбільш часто розглядається як ймовірність діагностичної ознаки пневмонії.

При проведенні дифдіагностики між ГБ й пневмонією клінічний аналіз крові є стандартним лабораторним тестом. Підвищення числа лейкоцитів периферичної крові > 10,4×10⁹/л збільшує ймовірність діагнозу пневмонії в 3,7 раза, тоді як відсутність цієї лабораторної ознаки знижує ймовірність пневмонії удвічі. Високу діагностичну цінність має кількісне визначення СРБ (підвищення його концентрації в плазмі >50 мг/л супроводжується 5-кратним зростанням імовірності пневмонії).

У тих випадках, коли тривалість кашлю перевищує 1 місяць, прий-нято говорити про персистувальний, чи хронічний, кашель, що не еквівалентно хронічному бронхіту. На відміну від гострого кашлю, коли слід проводити дифдіагностику між ГБ і пневмонією, у випадках персистувального, чи хронічного, кашлю коло діагностичних перед-бачень включає: БА, гастроезофагеальний рефлюкс, постназальний дренаж, прийом інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ).

Певні труднощі становить дифдіагностика окремих випадків ГБ, що поєднуються із гіперреактивністю бронхів (ГРБ) і транзиторними вентиля-ційними порушеннями, і кашльового варіанта БА. На користь останнього свідчать: кашель, що виник гостро, триває більше 1 місяця, посилюється в нічні або передранкові години, з'являється при інгаляції холодного повітря, фізичному навантаженні (ФН); нормальні показники бронхіальної прохід-ності та позитивні результати бронхопровокаційного тесту з метахоліном.

При тривалому кашлі необхідно пам'ятати про можливість інфекції B. рertussis, яка виявляється у 10-20 % дорослих пацієнтів, яких більше 2-3 тижнів турбує кашель. Респіраторний мікоплазмоз, що проявляється болями в горлі, кашлем протягом більше 4-6 тижнів і загальними симптомами, трапляється, як правило, у молодих людей.

Лікування спрямоване на ліквідацію симптомів ураження ДШ (полегшення кашлю, зменшення його тривалості), зменшення клініч-них проявів інтоксикації, попередження розвитку ускладнень. Воно передбачає дотримання оберігаючого режиму (перебування в теплі, попередження різких змін температури навколишнього середовища) і симптоматичну медикаментозну терапію.

Рекомендовано немедикаментозне лікування: великі об'єми рідини у вигляді пиття, відволікаючі процедури – гірчичники на ділянку груднини і міжлопаткову ділянку, парафінові чи грязеві аплікації.

Симптоматичне лікування включає: засоби, що гальмують кашльо-вий рефлекс; відхаркувальні та муколітичні препарати; антипіретики, а за наявності брохообструкції – бронходилататори.

При сухому надсадному кашлі використовують препарати, що гальмують кашель:

кодеїну фосфат по 0,01-0,02 г 1-2 рази на добу;

тусупрекс по 0,01-0,02 г 3-4 рази на добу;

лібексин по 0,1 г тричі на добу;

глауцину гідрохлорид по 0,05 г 2-3 рази на добу.

За наявності густого мокротиння призначають відхаркувальні препарати:

· рефлекторної дії, які при прийомі всередину викликають легку подразнювальну дію на рецептори слизової оболонки шлунка, що приводить до збільшення активності центрів блукаючого нерва. У результаті посилюються перистальтичні скорочення гладенької муску-латури бронхів, секреція бронхіальних залоз і збільшується кількість бронхіального секрету. Зменшення в'язкості мокротиння супровод-жується полегшенням його відходження.

Терпингідрат по 0,25-0,5 г тричі на добу; натрію бензоат по 0,2-0,5 г 3-4 рази на добу; корінь іпекакуани.

· резорбтивної дії також посилюють секрецію бронхіальних за-лоз, але не рефлекторно, а за рахунок їх виділення слизовою оболон-кою ДШ після прийому всередину.

Йодистий калій по 0,3 г 3-4 рази на добу, масло анісове по 2-3 краплі 1-2 рази на добу.

· Муколітичні та мукорегуляторні засоби призначають для покращання реологічних властивостей мокротиння та стимуляції про-дукції ендобронхіального вмісту. Найбільш ефективними муколіти-ками вважають:

ацетилцистеїн (АЦЦ) у вигляді капсул і таблеток по 200 мг 3 рази на день;

ердостеїн (муцитус) по 300 мг 2 рази на день;

амброксол (лазолван) по 30 мг (1 таблетка) 3 рази на день;

бромгексин (бісольвон) 8-16 мг 3 рази на день.

З протизапальною та знеболювальною метою призначають несте-роїдні протизапальні засоби (НПЗЗ): німесулід, диклофенак.

Призначення антибіотиків хворим на ГБ є виправданим при підозрі на:

· коклюш - вказівки на контакт із хворими з певним або ймовірним коклюшем, при розвитку епідемії коклюшу, наявність тривалого кашлю спастичного характеру, що супроводжується інспіраторним стридором, нічними нападами, ринореєю, кон’юнктивітом;

· хламідійну інфекцію - поєднання ГБ та тяжкого фарингіту;

· мікоплазмову - наявність спалахів у колективах, які тісно спіл-куються, інкубаційний період – 2-3 тижні;

· при затяжному перебігу чи прогресуванні клінічної симптома-тики (виділенні гнійного мокротиння та збільшенні її кількості, виник-ненні чи наростанні задишки, ознак інтоксикації);

· за наявності клінічних або епідеміологічних даних про бакте-ріальну інфекцію.

Зважаючи на спектр бактеріальних збудників ГБ, оптимальним є пероральний прийом макролідів (азитроміцин, роваміцин) чи респі-раторних фторхінолонів (гатіфлоксацин, спарфлоксацин) короткими курсами протягом 5-7 днів.

Противірусна терапія показана на початку захворювання, що зумов-лене вірусом грипу А. Призначають:

амантадин по 100 мг 2 рази на день або

римантадин по 100 мг 2 рази на день протягом 48 годин після початку розвитку симптомів. Прийом слід припинити через 3-5 днів чи протягом 24-48 годин після зникнення симптомів грипу. Інгібітори нейроамінідази (зинамівір, озелтамівір) також зменшують клінічні прояви грипу.

При лікуванні хворих на ГБ із ознаками ГРБ (дифузні свистячі хрипи над легенями і/чи зниження ОФВ₁ менше 80 % від належних) і частим надсад-ним кашлем ефективним є застосування бронхолітиків (сальбутамол в сиропі і в дозованому аерозолі, фенотерол).

Профілактика ГБ передбачає попередження виникнення та ефек-тивне лікування грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій. У осіб, старших 65 років, за наявності хронічних захворювань легень, серця, цукрового діабету чи патології імунної системи необхідна щорічна протигрипозна вакцинація та/чи профілактичне призначення протигрипозних лікарських засобів. Важливе значення має санація вогнищ хронічної інфекції верхніх ДШ, попередження переохолод-ження, боротьба з курінням, загартування організму.

Дата добавления: 2017-01-14