Лабораторна та інструментальна діагностика пневмоній

Рентгенографія та рентгеноскопія органів грудної клітки є найбільш важливими діагностичними дослідженнями, які необхідно проводити у двох проекціях (задньопередня та бокова). Цінність цього методу полягає в оцінці особливостей легеневого рисунка, стану коре-нів легень, наявності поширеного чи обмеженого затемнення легене-вих полів та наявності обмеженого чи дифузного просвітлення леге-невої тканини. Найбільш ранніми рентгенологічними ознаками пнев-монії є посилення легеневого рисунка в ураженій частці, що зумов-лене збільшенням кровонаповнення судин легень та запальним набря-ком легеневої тканини, а також розширення кореня ураженої легені. При розміщенні вогнища в нижній частці спостерігається зменшення рухомості купола діафрагми. На 2-3-й день від початку захворювання з'являється гомогенне інтенсивне затемнення – вогнище інфільтрації. Пізніше можуть приєднатись плевральний випіт, порожнини розпаду (мал. 1-4).

Малюнок 1 - Вогнища запальної інфільтрації нижньої частки, розширення кореня легень, посилення легеневого рисунка

Застосування рентгенотомографії та комп’ютерної томографії (КТ) доцільне для проведення дифдіагностики при ураженні верхніх часток легень, лімфатичних вузлів, середостіння, абсцедуванні, при неефек-тивності антибактеріальної терапії.

Загальний аналіз крові (ЗАК):лейкоцитоз чи лейкопенія (хламі-дійна, мікоплазмова, вірусна пневмонії), нейтрофільоз із зсувом вліво, токсична зернистість нейтрофілів, еозинопенія, підвищення ШОЕ.

Неспецифічні біохімічні критерії: зростання a₂- і g-глобулінів, сіа-лових кислот, серомукоїда, фібриногену, гаптоглобіну, СРБ, лактат-дегідрогенази (ЛДГ) та її ізоферменту ЛДГ₃.

Малюнок 2 - Масивна тотальна пневмонія неоднорідного характеру (спостереження Г.Е. Ройтберга)

Малюнок 3 - Лівобічна пневмонія нижньої частки

Малюнок 4 - Двобічна пневмонія нижніх часток

Мікробіологічне дослідження необхідне для верифікації збудника захворювання. Матеріал для дослідження слід забирати до проведення антибактеріального лікування. Бактеріоскопія мазків харкотиння, зафарбованих за Грамом, як простий експрес-метод дозволяє отрима-ти орієнтовну уяву про характер мікрофлори для проведення ранньої антибіотикотерапії.

Проведення посівів із серійних розведень харкотиння (напівкіль-кісний метод) є більш інформативним у порівнянні з дослідженням нативного матеріалу, оскільки виявлення мікроорганізмів у концен-траціях 10⁶ кл/мл і вище з високою часткою ймовірності підтверджує їх етіологічне значення. Використання живильних середовищ високої якості та інкубація посівів в атмосфері підвищеного вмісту СО₂ допомагає виділенню St. pneumoniae, H. influenzae при незначному (< 100 кл/мл) їх вмісті.

У пацієнтів із тяжким перебігом обов'язковим є проведення мікро-біологічного дослідження крові (2 зразки венозної крові з різних вен з інтервалом 10 хвилин та більше).

Серологічна діагностика має діагностичну цінність особливо при атипових пневмоніях. Виявлення специфічних антитіл у діагностич-них титрах, вивчення їх в динаміці у парних сироватках дозволяє диференціювати мікоплазмові, легіонельозні, хламідійні пневмонії. Застосовують реакції зв'язування комплементу, непрямої імунофлуо-ресценції та імуноферментного аналізу.

При підозрі на стафілококову пневмонію, що спричиняє абсцеду-вання, чи стрептококову піогенну інфекцію виявлення в сироватці крові стафілококового антитоксину, антистрептолізину-0 і антистреп-тогіалуронідази у діагностичних титрах полегшує встановлення діаг-нозу.

Важливим етапом культуральної діагностики пневмоній є визна-чення чутливості виділених збудників до антимікробних препаратів, що дозволяє проведенню обґрунтованої АБТ на ранніх етапах захво-рювання.

Головні синдроми виділяють при аналізі даних об’єктивного та додаткових методів дослідження -

Синдром ущільнення легеневої тканини - посилення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, крепітація.

Синдром плеврального випоту (ПВ) - ослаблення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку, що переходить у тупість, різко ослаблене дихання.

Синдром ателектазу - притуплення перкуторного звуку, різко ослаблене дихання, рентгенологічно – підвищенна прозорість за від-сутності легеневого малюнка.

Синдром обмеженого бронхіту - кашель із виділенням харкотин-ня, сухі чи вологі хрипи на обмеженій ділянці.

Синдром сухого плевриту - шум тертя плеври, біль у грудній клітці, що посилюється при диханні та зменшується при лежанні хворого на ураженій стороні.

Синдром інтоксикації -загальне нездужання, зниження праце-здатності, пітливість, міалгії, артралгії, головний біль; при тяжкому перебігу – затьмарення свідомості, жовтяниця, діарея, протеїнурія, ци-ліндрурія.

Запальний лабораторний синдром - лейкоцитоз, зсув вліво, ток-сична зернистість нейтрофілів, лімфопенія, еозинопенія, підвищення ШОЕ, зростання a₂- і g-глобулінів, сіалових кислот, серомукоїду, фіб-риногену, гаптоглобіну, ЛДГ.

Ускладненнями пневмонії слід вважати розвиток патологічного процесу в бронхолегеневій або інших системах, що не є безпосередньо проявом легеневого запалення, але етіологічно і патогенетично пов’я-зане з ним, що характеризується специфічними (клінічними, морфо-логічними і функціональними) проявами, які визначають перебіг, прогноз, механізми патогенезу.

Легеневі ускладнення: парапневмонічний плеврит, емпієма плев-ри, абсцес і гангрена легені, множинна деструкція легень, бронхо-обструктивний синдром; гостра ЛН.

Нелегеневі ускладнення: гостре легеневе серце, інфекційно-ток-сичний шок, неспецифічний міокардит, ендокардит, перикардит, сеп-сис, менінгіт, менінгоенцефаліт, ДВЗ-синдром, психози (при тяжкому перебігу, особливо у людей похилого віку), анемії (гемолітичні анемії при мікоплазмових та вірусних пневмоніях).

Критерії діагностики пневмонії:

· гострий початок з температурою тіла вище 38° C;

· кашель з виділенням мокротиння;

· фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібно-пухирцевих хрипів та/або крепітація);

· лейкоцитоз >10×10⁹/л та/або паличкоядерний зсув (>10 %).

Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних критеріїв із вищенаведених.

Залежно від тяжкості розрізняють пневмонію із нетяжким та тяж-ким перебігом. Пневмонія із тяжким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксика-ційним синдромом, гемодинамічними розладами, вираженою ЛН та/ або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної тера-пії. Виділяють «малі» та «великі» критерії тяжкого перебігу пневмо-ній.

«Малі» критерії діагностики тяжкого перебігу пневмонії:

· частота дихання 30 за 1 хв., та більше;

· порушення свідомості;

· SaО₂ < 90 %, РаО₂ < 60 мм рт.ст.;

· систолічний артеріальний тиск < 90 мм рт.ст.;

· двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпа-ду, ПВ.

«Великі» критерії тяжкого перебігу пневмонії:

· потреба у механічній вентиляції;

· швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у леге-нях - збільшення інфільтрату на 50 % і більше через 48 год;

· септичний шок або потреба у введенні вазопресорів протягом 4 годин і більше;

· гостра ниркова недостатність.

Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність не менше двох «малих» або одного «великого» критерію.

Найбільш частими збудниками при тяжких пневмоніях є: пневмо-кок, легіонела, золотистий стафілокок, синьогнійна паличка, клебсіє-ла.

Виділяють також затяжний перебіг пневмонії, про який слід дума-ти, коли через 4 тижні від початку захворювання на тлі позитивної в цілому клініко-рентгенологічної динаміки (або тенденції до неї) ли-шаються такі ознаки, як непродуктивний кашель, субфебрильна тем-пература, астенічний синдром, підсилення легеневого рисунка при рентгенологічному дослідженні. Не завжди буває легко провести чітку межу між природним процесом реконвалесценції і власне затяжним перебігом унаслідок порушень у системі місцевого захисту легень, імунодефіцитного стану, на тлі хронічної легеневої патології, хроніч-ного алкоголізму, наявності сегментарного бронхіту в постпневмо-нічній зоні і т.д. Кожен із зазначених чинників повинен бути своє-часно виявлений і врахований для цілеспрямованої корекції (імуно-стимуляція, ендобронхіальна санація та ін.).

Диференційний діагноз. Пневмонія, що важко піддається лікуван-ню, може виявитись:

· туберкульозом легень;

· онокологічним (бронхогенним чи бронхоальвеолярним раком,

лімфомою) захворюванням;

· імунологічним (васкулітом, альвеолітом, еозинофільною пнев-

монією, альвеолярним протеїнозом) захворюванням;

· серцево-судинною патологією (застійна СН, ТЕЛА).

При діагностиці пневмоній як нозологічної форми потрібно прово-дити диференційний діагноз із цілим рядом захворювань, що прояв-ляються синдромоподібною симптоматикою.

За наявності інтерстиційного процесу у легенях потрібно виклю-чити такі стани: інтерстиційний набряк легень, легеневі васкуліти, фіброзуючий альвеоліт, медикаментозне ураження легень, інтерсти-ційну реакцію при вірусних інфекціях.

Набряк легень дозволяє виявити та діагностувати ураження серця (миготлива аритмія, великі розміри серця, аускультативна картина вад серця, рубцеві або гострі ішемічні зміни на ЕКГ). Набряк легень прак-тично завжди проходить як двобічний процес. Рентгенологічно вияв-ляють підсилення і деформацію легеневого рисунка (інтерстиційний набряк), а також затемнення без чітких анатомічних меж (наявність ексудату в паренхімі легені). Затемнення, частіше двобічне, знахо-диться в середніх відділах легеневих полів, ближче до кореня легень, що утворює картину «метелика». На тлі набряку легень можливий розвиток пневмонії, яку слід запідозрити за наявності асиметрії затемнення, порожнин розпаду, нелегеневих проявів пневмонії.

Пневмоніти при системних васкулітах характеризуються вогни-щевими або масивними двобічними затемненнями переважно в ниж-ніх частках, не мають анатомічних меж, часто супроводжуються плев-ральними випотами. Наявні системні прояви (суглобовий синдром, ураження шкіри, нирок, панцитопенія), неефективні антибіотики, позитивна динаміка на тлі глюкокортикостероїдної терапії.

Фіброзуючий альвеоліт (ідіопатичний або при системних захво-рюваннях) характеризується зростаючою задишкою, двобічним ура-женням легень у вигляді посилення легеневого рисунка, рідше - інфільтративними затемненнями. Ознаки інтоксикації відсутні. АБТ терапія неефективна.

Медикаментозні ураження легень виникають при використанні різних медикаментозних засобів, у тому числі цитостатиків (мієлосан, блеоміцин, метотрексат), препаратів золота, нітрофуранів, аміодарону, антибіотиків, і проявляються у вигляді пневмонітів, облітеруючого бронхіоліту, некардіогенного набряку легень, фіброзуючого альвео-літу.

Інтерстиційна реакція при вірусних інфекціях виникає у хворих на гострі респіраторні інфекції. Проявляється підсиленням судинного рисунка переважно у нижньомедіальних відділах за рахунок веноз-ного повнокрів’я, імунокомплексного локального васкуліту. Все це є проявами імунної відповіді на вірусну інфекцію. Для диференційної діагностики з пневмонією доцільне проведення рентгенологічного дослідження у двох проекціях. АБТ неефективна (за винятком випад-ків приєднання бактеріальної інфекції).

Ателектаз легені характеризується ознаками зменшення об’єму легеневої тканини (зміщення середостіння у бік ураження та підняття купола діафрагми на цьому самому боці, звуження міжреберних проміжків), компенсаторної гіпервентиляції уражених ділянок. Рент-генологічно визначається підвищена прозорість за відсутності легене-вого малюнка.

Інфаркт легені розвивається при застійних явищах у малому колі, миготливій аритмії, ТЕЛА. Рентгенологічно в типових випадках зна-ходять затемнення трикутної форми з вершиною, спрямованою до кореня. Часто виявляється плевральний випіт, який приблизно у 50 % хворих має геморагічний характер.

Округлі затемнення в легенях спостерігаються при різних захво-рюваннях, що проходять з певною клінічною картиною або безсимп-томно (периферичний рак легені, доброякісні пухлини, туберкулома, ретенційні та паразитарні кісти). Характерна наявність одного, рідше - декількох фокусів затемнення, що мають більш чи менш округлу форму, різні розміри та однорідність. Можуть виникати труднощі при диференційній діагностиці з так званими “круглими” пневмоніями. Ефект від АБТ при округлих “непневмонічних” затемненнях відсут-ній.

Туберкульозний характер запалення треба завжди виключати за наявності деструкції легеневої тканини.

Дата добавления: 2017-01-14