Кафедральный сборник Неонатология

ВВЕДЕНИЕ

Володин Н.Н.

Неонатология– раздел медицинской науки, изучающий физиологические состояния и заболевания детей первого месяца жизни.

Современные научные исследования доказывают, что состояние здоровья взрослого населения, средняя продолжительность жизни, трудоспособность, и качество жизни определяются тем, каково было состояние здоровья данного поколения в раннем возрасте, и, особенно, в неонатальном периоде.

Слово «неонатология» имеет три корня: греческий neos — новый, латинский natus — рожденный и греческий logos — учение. Данный термин наряду с термином «неонатолог» впервые в медицинской литературе использовал американский педиатр Александр Шаффер в 1960 году.

В настоящее время неонатология является быстро развивающейся отраслью медицинской науки. Объединение стратегий научного поиска и практической деятельности акушеров-гинекологов, оказывающих помощь беременной женщине и плоду, и неонатологов, привело к созданию нового направления - перинатологии. Помощь еще не родившемуся ребенку уже оказывается в практической деятельности и является наиболее перспективным направлением медицины будущего.

История развития

Долгое время неонатология развивалась как неотъемлемая составляющая акушерства и педиатрии. Наиболее остро проблема организации медицинской помощи новорожденным и детям раннего возраста в общественном здравоохранении европейских стран встала к середине XIX века, когда произошло бурное развитие промышленности и стал активно эксплуатироваться женский труд Показатель младенческой смертности в тот период достигал колоссальных по современным представлением уровней: в 1870 году в Западной Европе около 230 на 1000 живорожденных. Отсутствие врачей и сестер милосердия, имеющих опыт работы с детьми первых месяцев жизни, привело к тому, что смертность новорожденных в приютах для подкидышей, куда нередко работающие женщины сдавали своих детей, составляла от 85 до 95%. В начале XIX века появление детских больниц во Франции и России существенно не изменило положение дел в решении проблем здоровья новорожденных, т.к. они не принимали в свои палаты больных раннего возраста.

Осознание опасности, которая заложена в подобной демографической ситуации, привело в наиболее развитых европейских странах к возникновению общественного движения “За Благополучие младенцев”, активно действовавшего в период с 1870 по 1920 гг. Великие отечественные педиатры – такие как Василий Маркович Флоринский, приложили огромные усилия по выделению педиатрии в отдельную специальность. Михаил Степанович Маслов, Георгий Несторович Сперанский создали педиатрические школы в сложных условиях революции, гражданской войны, настаивали на важности оказания специализированной помощи детям раннего и грудного возраста. 

В России одним из первых организаторов системы охраны материнства и детства, объединившим усилия акушеров-гинекологов и детских врачей, был Георгий Несторович Сперанский. В 1910 году он на благотворительные средства основал первый в России лечебный стационар для грудных детей. В 1915-1919 годы он являлся инициатором реорганизации Московского воспитательного дома в крупный социально-медицинский комплекс «Дом охраны материнства и младенчества», на базе которого в 1922 году был создан Центральный научный институт охраны материнства и младенчества, которым он руководил. Под Руководством Г.Н. Сперанского велись исследования в области сепсиса новорожденных, заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания у грудных детей. В 1920-х годах открыта первая палата для грудных детей с хирургической патологией. Совместная работа с акушерами позволила Г. Н. Сперанскому еще в начале XX века сформулировать принципы перинатальной охраны плода и новорожденного, которые и сегодня не потеряли своего практического значения. Именно Г. Н. Сперанский обосновал необходимость, а Г.Б.Гецов в последующем развил направление оказания лечебной и профилактической помощи в условиях детских консультаций.

Основоположниками отечественной неонатологии по праву можно назвать выдающегося педиатра Александра Федоровича Тура. На его трудах воспитаны несколько поколений педиатров и неонатологов многих стран мира. Фундаментальный труд  А. Ф. Тура “Физиология и патология новорожденных детей”, не только содержащий большое количество физиологических констант организма новорожденного, но и всесторонне характеризующий динамику состояние здоровья ребенка в процессе неонатальной адаптации, по своей значимости для отечественных неонатологов и педиатров бесценен.

Несмотря на появление специализированных детских клиник в Москве и Санкт-Петербурге еще в конце 19 века, до середины 20 века развитию неонатологии в России не уделялось должного внимания. Отечественная неонатология и перинатология до середины 80-х годов развивались как неотъемлимая составляющая педиатрии и акушерства и гинекологии. Тем значительнее оказался вклад в развитие неонатологии и перинатологии лидеров российских (советских) педиатрических и акушерских школ, которые несмотря на экономические и организационные трудности заложили надежный фундамент отечественной перинатальной медицины.

В развитых странах Европы и Соединенных Штатах Америки в 20 веке развитие неонатологии шло бурными темпами. Если 1915 году младенческая смертность в США составила 99,6 на 1000 живорожденных, то к середине века она снизилась почти в 10 раз. К наиболее значимым вехам в развитии неонатологии можно отнести следующие.

1857 год, 1878 г - Jean Louis Paul Denuce сообщил об использовании для выхаживания недоношенных детей инкубатора, а парижский акушер Stephane Tarnier модифицировал нагревающую камеру инкубатора, в результате чего был создан прототип современного кувеза для недоношенных детей.

1861 год - William Little, английский хирург – ортопед, впервые связал детский церебральный паралич с родовой травмой, что в дальнейшем предопределило методы профилактики этого состояния.

1892 год - John Ballantyne, акушер из Эдинбурга, обосновал необходимость организации взаимосвязанной медицинской помощи матерям и детям, и доказал, что такие материнские инфекции, как сифилис, тиф, туберкулез отрицательно влияют на здоровье и развитие плода. Его работы явились отправной точкой в понимании необходимости антенатальной охраны здоровья плода.

Во второй половине XIX века в ядрах мозга новорожденных детей, умерших от тяжелой желтухи, патологами были обнаружены кристаллы билирубина, что в последующем позволило патогенетически обосновать механизм развития ядерной желтухи (К. Шморль).

В начале ХХ века заложены основы для разработки искусственного вскармливания новорожденных. Американский педиатр Tomath Rotch предложил использовать точные пропорции молока, сливок и сахара для вскармливания новорожденных и грудных детей при отсутствии грудного молока. John Lovett Morse предложил использовать кривые роста для более точного определения энергетических потребностей детей раннего возраста. В Берлине Leo Langstein и Arvo Y’ppo активно изучали взаимосвязь пре- и постнатальной патологии недоношенных детей с низкой массой тела при рождении.

В 1922 году в США был открыт первый специализированный центр для оказания помощи недоношенным детям. В это же время вышла первая книга, посвященная лечению недоношенных и больных новорожденных - Джулиус Гесс (Dzhulius Hess) “Premature and Inborn Sick Infant”. Под руководством Джулиуса Гесса в клинике Чикаго разрабатываются принципы асептики в неонатологии, внедряется кормление через зонд, закладываются основы неонатального транспорта, создается инкубатор оригинальной конструкции.

К 30–м годам за для лечения недоношенных детей стал активно использоваться кислород.

С 40–х годов в лечении новорожденных в США стали широко использовать препараты крови и плазмозаменители, появился опыт лечения новорожденных детей антибиотиками.

1941 год - Н.Грег (N. McAlister Gregg) открыл причинно-следственную связь между заболеванием краснухой во время беременности и врожденными пороками развития плода.

1942 год - Люис Даймонд (Louis K. The Diamond) выявил взаимосвязь эритробластоза плода с резус–фактором крови матери. В 1946 году он внедрил метод заменного переливания крови, что позволило ежегодно предотвращать до 8 тысяч случаев ядерной желтухи в США. Тем не менее, окончательно эта проблема была решена только в 1963 году, когда в США для профилактики гемолитической болезни плода был разработан антирезус-иммуноглобулин – RhoGAM.

50-е годы XX века оказали революционное влияние на становление неонатологии.

К началу 50-х стало ясно, что бурное развитие технологий выхаживания и широкое использование в лечении недоношенных детей кислорода является причиной возникновения ятрогенных заболеваний глаз – ретролентальной фиброплазии. В 1951 году К. Камбел (Kate Cambell) в Австралии впервые документировна взаимосвязь между ретинопатией недоношенных и длительным использованием кислорода.

1953 год - Виржиния Апгар (Virginia Apgar) разработала специальную систему оценки состояния ребенка в момент рождения, позволившую своевременно дифференцировать необходимый объем реанимационной помощи в родильном зале, активно

1955 год - Ричард Патл (Richard Pattle) открыл поверхностно-активные соединения в альвеолярной выстилке легких, Ричард Патл и Джоном Клементом (John Clement) заложили основу для революции в области диагностики и лечения синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей. Mary Ellen Avery и Honey Jere в конце 50-х годов описали дефицит поверхностно-активных веществ как основную причину болезни гиалиновых мембран – заболевания, уносившего в те годы жизни 25 тысяч новорожденных детей ежегодно. Это послужило толчком к исследованиям, направленным на разработку патогенетических методов лечения болезни гиалиновых мембран.

В это же время Уильям Сильверман (William A. Silverman) продемонстрировал, что путем управления температурой окружающей среды можно значительно снизить смертность детей, имеющих низкую массу тела при рождении. С этим открытием обеспечение термонейтральной температурной среды стало краеугольным камнем неонатологии.

С середины 50-х годов в отдельных клиниках Европы и Америки стали пытаться использовать аппараты ИВЛ для лечения дыхательных расстройств у новорожденных детей. И именно в 50-е годы новорожденные дети стали рассматриваться большинством врачей как самостоятельная категория пациентов.

В конце 50-х – начале 60-х в США, Канаде и ряде стран Западной Европы больных и преждевременно рожденных младенцев начали переводить из родильных домов в специально созданные региональные неонатальные центры.

В 1960 году Александр Шеффер (Schaffer AJ. “The Disease of the newborn”. The Philadelphia: Sauders, 1960) впервые в мировой литературе для обозначения соответсвующей педиатрической специальности и врача-специалиста по заболеваниям новорожденных детей вводит термины «неонатология» и «неонатолог».

В 1963 Л. Любченко (Lula O. Lubchenco) впервые публикует перцентиальные кривые зависимости массы тела и роста новорожденного от гестационного возраста и вводит понятия «маленький» и «большой» новорожденный по отношению к гестационному возрасту.

В 1970-е годы продолжается бурное развитие методов респираторной терапии новорожденных. Максимальное внимание уделяется технике ИВЛ детей с массой тела менее 1500 г. Одновременно Г.Грегори (George Gregory) обобщает опыт успешного применения метода дыхания с постоянным положительным давлением при синдроме дыхательных расстройств у недоношенных детей. Появляется первое поколение респираторов, специально предназначенных для новорожденных детей. Регулярная оценка КОС крови в большинстве клиник Западной Европы и США становится рутинным методом контроля за адекватностью респираторной терапии новорожденных детей. В неональных центрах появляются первые мониторы чрезкожного определения концентрации кислорода и пульсоксиметры. Вводятся регулярные офтальмологические осмотры недоношенных детей. Все это способствует снижению частоты ретинопатий у недоношенных детей. К концу 70-х в США преодолен рубеж 50-ти процентной выживаемости детей с массой тела 900 г и ГВ 27 нед.

80-е годы. В 1980 году Фудживара Тецуро (Fugiwara Tetsuro) в Японии впервые успешно применил для лечения недоношенного ребенка с СДР экзогенный сурфактант. Этот момент явился точкой отсчета по внедерению заместительной сурфактантной терапии в широкую клиническую практику. Параллельно разрабатываются и внедряются методы криохирургии ретинопатии недоношенных. Находит широкое применение метод УЗИ-диагностики ВЖК у новорожденных детей. В 1983 году публикуется первое издание «Руководящих принципов перинатальной помощи» (“Managing principle in Perinatalogy Care”), в котором изложены первые общенациональные стандарты для оказания перинатальной медицинской помощи на территории США. Американская Ассоциация Сердца вводит квалифицированный экзамен по реанимации новорожденных для медицинского персонала родильных домов и неонатальных центров.

90-е годыоткрыли эру успешного выхаживания детей с экстремально низкой массой тела. Все чаще начинают выживать дети, родившиеся на 23-25 неделях гестации и имеющие массу тела от 500 до 750 г. К началу XXI века во многих университетских клиниках США выживаемость этой категории детей превышает 50%, а детей с массой тела 750-1000 г и ГВ 26-27 нед – 75-85%.

В настоящее время зарубежная неонатология развивается путем дальнейшего совершенствования медицинских технологий, разработанных в предыдущие годы. В неонатологическую практику ускоренными темпами внедряются самые современные методы диагностки и лечения, используемые в педиатрии, анестезиологии-реаниматологии, хирургии и других областях медицины. Неонатология становится одной из самых наукоемких и престижных медицинских специальностей.

В России с начала 60–х годов ученики Г. Н. Сперанского и А. Ф. Тура, М.С. Маслова достойно продолжили их дело. Основоположниками перинатального направления в отечественной медицине были выдающиеся ученые-медики Леонид Семенович Персианинов, Галина Михайловна Савельева, Вячеслав Александрович Таболин,. Неоценимый вклад в развитие перинатальных технологий в нашей стране внесли академики Ю.Ф.Исаков, Л.О. Бадалян, В.И. Кулаков, Л.А. Бокерия, В.В.Гаврюшов В 60-е годы в нашей стране организуются отделения патологии новорожденных и недоношенных детей в структуре педиатрических стационаров. Одними из первых отделения этого профиля были созданы в городе Москве на базе Детской клинической больнице №13 им. Н.Ф.Филатова (1962 г) и Городской клинической больнице №13.

В начале 70–х годов в Москве, при непосредственном участии В. А. Таболина, был организован уникальный центр по оказанию медицинской помощи женщинам с невынашиванием беременности и недоношенным детям. В структуру этого центра вошли специализированный родильный дом, отделения выхаживания недоношенных, отделение реабилитации детей с перинатальными поражениями мозга, консультация “Брак и семья”. В 1974 году в его составе было открыто первое в стране отделение реанимации недоношенных детей. Именно этот центр стал клинической базой первой в Советском Союзе кафедры неонатологии центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, которую возглавил профессор В. В. Гаврюшов.

В последующем во многих городах России были организованны специализированные неонатальные центры, отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, отделения реанимации и палаты интенсивной терапии новорожденных детей в родильных домах. Научные коллективы под руководством академиков АМН СССР В. А. Таболина, Ю. Е. Вельтищева, Г. М. Савельевой, А. И. Кулакова, А. А. Баранова, М. Я. Студеникина, профессоров Г. М. Дементьевой, Н.П.Шабалова и др. за короткий период времени разработали и обеспечили условия для внедрения алгоритмов пренатальной диагностики, профилактики и лечения широкого спектра патологических состояний плода и новорожденного. Были отработаны методы профилактики и лечения неонатальной гипербилирубинемии, сформулированы принципы реанимации и интенсивной терапии новорожденных в условиях родильного дома. Всесторонне изучены состояния, обусловленные врожденными и транзиторными метаболическими нарушениями, определены методы корригирующей терапии. Ученикам Г. Н. Сперанского - В. А. Таболину и Ю. Е. Вельтищеву принадлежит приоритет комплексного подхода к оценке состояния плода и новорожденного в единой системе  “мать – плацента - плод”. Ими разработана концепция метаболической адаптации новорожденных, которая в значительной степени определила тактику ведения детей в раннем неонатальном периоде.

В 1967 году В. А. Таболин с сотрудниками впервые выделили 11 клинических синдромов, развитие каждого из которых в раннем неонатальном периоде оказывало негативное влияние на течение периода адаптации, что и определяло высокие показатели заболеваемости и смертности новорожденных, отработаны принципы корригирующей терапии. Книги «Билирубиновый обмен и желтухи новорожденных» Таболина В.А. (1967) и «Реанимация новорожденных» Савельвой Г.М. (1967) стали настольными книгами для педиатров и неонатологов и врачей других специальностей. В 1968 году вышла в свет монография «Наследственные болезни у детей» Л.О.Бадаляна, В. А. Таболина, Ю. Е. Вельтищева, которая обозначила первый этап изучения патологии детей раннего возраста в нашей стране на клеточном и субклеточном уровне. Стало ясным, что новый этап развития медицины и педиатрии в частности должен основываться на глубоких фундаментальных исследованиях. Бурное развитие получили клиническая биохимия, клиническая фармакология.

Оснащение детских отделений родильных домов и отделений патологии детей грудного возраста современным оборудованием, начавшееся в 80-е годы, создало предпосылки для внедрения в отечественную медицинскую практику современных западных перинатальных технологий, что позволило повысить эффективность выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Решение проблемы выхаживания этого контингента детей было также неразрывно связано с разработкой вопросов перинатальной иммунологии, нефрологии, кардиологии и других смежных медицинских дисциплин.

В 1987 году неонатология была признана Министерством здравоохранения СССР как самостоятельная медицинская специальность. Огромная роль в подготовке кадров по неонатологии и решении целого ряда организационных проблем принадлежит В.В. Гаврюшову, благодаря энтузиазму которого была создана первая в Советском Союзе кафедра неонатологии в системе дополнительного образования врачей.

Исследования 60-х – 80-х годов легли в основу разработки целого ряда отечественных протоколов по оказанию медицинской помощи беременным и новорожденным, таких как профилактика и лечение гемолитической болезни, предупреждения перенашивания, профилактики и лечения асфиксии новорожденных, гнойно-септических заболеваний, профилактика и лечение острой и хронической надпочечниковой недостаточности.

В 90-е годы и в нашей стране наступил этап, когда на основании данных пренатальной диагностики стала проводиться терапия плода, находящегося в утробе матери. Все это еще более повысило требования, предъявляемые к качеству лечения детей в неонатальном периоде, стимулировало широкое внедрение в практическую неонатологию современных методов реанимации и интенсивной терапии.

В начало 21 века отечественная неонатология вступила с богатым опытом, накопленным благодаря созданию научных школ в области неонатологии, вооруженная современными научными подходами, оснащенная современными учреждениями и оборудованием. Уже за первую декаду века удалось существенно повысить рождаемость и снизить перинатальную смертность. Перспективным направлением развития неонатологии и перинатологии в нашей стране является профилактика заболеваний плода и новорожденного, применение новейших высоких технологий для лечения заболеваний перинатального периода и создание эффективных методов реабилитации детей с перинатальной патологией.

Дата добавления: 2023-10-06