III. Қарттардағы тыныс алу жүйесінің ерекшеліктері. Тыныс алу жүйесінің аурулары, емі

3.1 Тыныс алу жүйесінің қартаю ерекшеліктері: кеуде қуысының сүйектері мен бұлшықеттерінің, бронхтардың, өкпе тінінің және газ алмасу ерекшеліктерінің жасқа байланысты өзгеруіҚартаю үдерісінде тыныс алу жүйесінде маңызды морфологиялық

және қызметтік өзгерістер болады. 60 жастан кейін кеуде қуысындағы сүйектері мен бұлшықетінде дегенеративті, дистрофиялық өзгерістер байқалады. Қабырға шеміршектері эластикалық қаб ілетін жоғалтады, себебі: онда кальций тұздары шөгеді. Қабырға-омыртқа буындарының қозғалысы шектеледі. Кеуде бөлігінде омыртқа остеохондрозы және арқаның ұзын бұлшықеттерінің семуі қарттық кифозға әкеледі,қабырғааралық бұлшықеттерінде және диафрагма бұлшықеттерінде дистрофиялық өзгерістер, біріншіден, кеуде қуысының деформациясы,екіншіден, кеуде қуысының жылжымалығы төмендейді.  Осының бәрі өкпелік вентиляцияны бұзады.

Қарттық жаста трахея V-ші кеуде омыртқа деңгейіне төмендейді,қуысы кеңейеді, қабырғалары кальцийленеді. Бронхтардағы цилиндр тәрізді эпителий көпқабатты жалпақ эпителийге айналады, қабырға шеміршектері – сүйек тініне айналады, бронх бұлшықеті семеді. Бронхтың айналасына дәнекер ұлпа өскендіктен бронх қабырғалары томпаяды,қуыстары бір қалыпты емес таралып, қызметі нашарлағандықтан патологиялық үдерісті тудырады.

Өкпелік ұлпа эластикалық қасиетін жояды, альвеола қабырғалары жұқарып, жыртылуы да мүмкін. Альвеолааралық қабырғаларға дәнекер ұлпа өскендіктен олар қалыңдайды. 

Қарттық жаста өкпелік тамырларда өзгеріс болады. Өкпелік артерияда, артериолада, венулада фиброз дамиды, капилляр қабырғасында дистрофиялық өзгерістер әсерінен қызметі төмендейді, капиллярлардың өткізгіштігі бұзылады. Қарттық жаста жүректен қан лақтыру төмендегендіктен өкпе тамырларына қанға толуы азаяды.

Тыныс алу аппаратының морфологиялық өзгерістері өкпенің өмірлік сыйымдылығын (ӨӨС) төмендейді. Вентиляцияға қатыспайтын ауа мөлшері көбейіп, сыртқы тыныс алу аппаратының жұмыс қажеттілігін жоғарылатады (физикалық жүктеме, атмосфераның тітіркенуі т.б).

Қарттық жаста тыныс алуды реттейтін жүйке жүйесі аппараты өзгереді. Өкпенің жүйке талшықтарында және ганглияда дегенерация байқалады. Қарттық жаста жөтелу рефлексі төмендегендіктен,бронхтардың дренаждық қызметі төмендейді.

3.2 Пневмонияның, бронх демікпесінің, созылмалы бронхиттің ағымының клиникалық ерекшеліктері. Емі. Күтім ерекшеліктері.

Бронх демікпесінің ұстамасында жедел жәрдем көрсету

3.2.1 Пневмония – өкпенің респираторлы бөлімдерінің ошақты зақымдалуымен, физикалды немесе аспаптық зерттеу кезінде анықталатын альвеола ішінде экссудациялардың болуымен, әртүрлі қызбалық реакциялар мен айқын интоксикациямен сипатталатын, көбіне бактериалды этиологиялық, жіті жұқпалы ауру.

Пневмонияның даму қаупі жас ұлғайған сайын жоғарылайды.

Егде және қарт жастағы адамдар арасында ауруханадан тыс пневмониялар 17,4% (Мәскеуде) таралған. 60 жастан асқан науқастар пневмониядан өлімге алып келуі, басқа жас өкілдеріне қарағанда, 10 есе жоғары болады, және пневмококкты пневмония кезінде 10-15% жетеді.

Клиникалық ағымы. Пневмонияның клиникалық көріністері өкпелік және өкпеден тыс белгілерімен қалыптасады.

Өкпелік көріністер. Қақырықтың бөлінуімен немесе әлсіз жөтел пневмонияның ең жиі көрінісі болып табылады. Бірақ әлсіреген науқастарда жөтел рефлексі тежелген кезде (инсульт, Альцгеймер ауруы)

ол болмауы да мүмкін.

Қарттардағы негізгі көріністердің бірі болып табылатын ентізу –

пневмонияның ең айқын белгісіне жатуы мүмкін.

Өкпе тініндегі қабыну үдерісі плевраға жайыла отырып, науқастарда көкірек қуысы аймағында ауырлық және ауыру сезімін тудырады. Бұл жағдайда плевраның үйкеліс шуы естіледі.

Қарт науқастарда пневмония кезіндегі перкуторлы дыбыстың тұйықталуы «крепитация» деген классикалық белгілер айқын байқалмайды, ал кейде мүлде болмайды. Мұны, өкпе тінінің тығыздалу деңгейінің аталған белгілердің түзілуіне жеткілікті болатын деңгейге жетпеуімен түсіндіруге болады.

Қарт науқастарда әртүрлі себептерге байланысты (асқорыту жолының бұзылуы, ісіктік үдеріс, диуретиктермен емдеу) пайда болған дегидратация, өкпелік инфильтраттың түзілуін қиындататын, альвеолалардағы экссудативті үдерістерді шектейді.

Қарт науқастарда жүрек жеткіліксіздігі, өкпе ісігі, өкпенің созылмалы обструктивті аурулары сияқты фондық ауруларының болуына байланысты, өкпе тінінің перкуссиясы мен аускультациясында анықталған өзгерістерін бір бағытта түсіндіру қиын болып келеді. Мысалы, пневмония кезіндегі перкуторлы тұйықтықты ателектаздан ажырату қиын, сырылды бронхтық тыныс пневмосклероздық бөліктердің болуын айқындауы мүмкін, ылғалды кіші көпіршікті сырылдар сол жақ қарыншалық жеткіліксіздікте естілуі мүмкін. Аускультация кезіндегі белгілерді қате интерпретациялау қарттардағы пневмонияның клиникалық гипердиагностикасының ең жиі себебі болып табылады.

Өкпеден тыс белгілер. Қарт және егде жастағылардағы пневмония кезінде дене қызуының көтерілуі жиі кездеседі (75–80%), бірақ басқа жас топтарымен салыстырғанда,  болжам үшін қолайсыз болып келетін аурудың қалыпты немесе тіпті төмен температурамен жүруі жиі кездеседі. Қарттардағы пневмонияның жиі көріністеріне ОЖЖ жағындағы өзгерістер (апатиялар, ұйқышылдық, тәбеттің болмауы, мәңгіру, естің анық болмауы, тіпті сопорозды жағдайға дейін) болып табылады. Бір қатар жағдайларда пневмонияның бастапқы белгілеріне кенеттен физикалық белсенділіктің төмендеуі, қоршаған ортаға қызығушылығының жоғалуы, астан бас тарту, несепті ұстамау жатады. Осындай жағдайларды кейде қателесіп «кәрілік деменция» көрінісі деп қабылдауы мүмкін.

Қарттардағы пневмонияның клиникалық белгілерінің ішінде бірінші кезекке фондық аурулардың декомпенсациясы шығуы мүмкін.

Мысалы, өкпенің созылмалы обструктивті ауруы бар науқастардағы пневмония жөтелдің күшеюі, тыныс жетіспеушілігі ретінде сипатталуы мүмкін, ал бұл көрініс созылмалы бронхиттің өршуі ретінде қате қабылдануы мүмкін. Тоқыраулы жүрек жеткіліксіздігі бар науқаста пневмония дамыса, негізгі ауруы үдеп және емге рефрактерлі (тұрақты) болып қалуы мүмкін.

Пневмонияның маркерлері: кетоацидоздың дамуымен қант диабетінің декопенсациясы (қант диабеті бар кәрі науқастарда);

бауыр циррозы бар науқастарда бауыр жеткіліксіздігі белгілерінің байқалуы;

созылмалы пиелонефриті бар науқастарда бүйрек жеткіліксіздігінің дамуы немесе үдеуі болуы мүмкін. пневмониямен ауыратын науқастардың 1/3 бөлігінде, әсіресе нейтрофильді ауытқуы бар кезде қолайсыз болжамның белгісі болып табылатын, лейкоцитоздың болмауы жатады. Аталған зертханалық өзгерістер жастық ерекшеліктерге тәуелді емес.

Емі мен күтімі. Ауру қоздырғышын анықтауға бағытталған,

этиотропты емді негіздеуге мүмкіндік беретін ауруханадан тыс

пневмониялар ағымының ерекшеліктерін толық айқындайтын жіктеме бар.

Алайда тәжірибеде ақпараттың жеткіліксіздігі мен дәстүрлі микробиологиялық зерттеулердің ұзақ уақыт қамтуына қарай пневмонияның этиологиясын анықтаудың шынайылығы төмен. Оның үстіне, қарттарда 50% жағдайда аурудың ерте сатысында өнімді жөтел болмайды.

Сонымен бірге, пневмонияның емі клиникалық диагнозды қойған кезде бірден басталуы қажет.

Бірқатар жағдайда (20-45%) қақырықтың сәйкес сынамасын алғанның өзінде қоздырғышты анықтау мүмкін болмайды. Сондықтан тәжірибеде этиотропты емді таңдауда көбіне эмпириялық жолды алады. 60 жастан асқан науқастарды амбулаторлық жағдайда емдеуге болады. Ол үшін аминопенициллиндер немесе цефалоспориндердің ІІ буыны ұсынылады. Легионеллезді немесе хламидиялық этиологиялы пневмониялардың жоғарғы қауіптілігіне байланысты, жоғарыда аталған дәрілерді макролидті антибиотиктермен (эритромицин, ровамицин) бірге, емнің ұзақтығын 14-21 күнге дейін (легионеллезде) ұзартып тағайындау керек.

Міндетті түрде ауруханаға клиникалық белгілері ауыр: цианоз және минутына 30 реттен жоғары ентігу, естің мәңгірттенуі, қызбаның жоғарғы деңгейі, тахикардия, әркелкі қызба, артериалды гипотензия (систолалық қысым 100 мм с.б.б. және диастолалық қысым 60 мм с.б.б. төмендегенде) ретінде байқалған пневмониямен науқастар жатқызылады.

Ауыр ауруханадан тыс пневмонияларда цефалоспориндердің ІІІ буынын (клафоран) парентеральды макролидтермен бірге тағайындау ұсынылады. Соңғы кезде өкпедегі қабыну үдерісі тұрақталған немесе жақсарғанда антибактериалды емді сатылы түрде қолдану ұсынылды. Бұл әдістің тиімді нұсқасына емнің нәтижелілігін қамтамасыз ететін, бір түрге жататын антибиотиктердің екі дәрілік түрін (парентеральды енгізу үшін

және ішке қабылдау үшін) кезектестіріп қолдану жатады. Дәріні ішке қабылдауға ауыстыру емнің басталуының 2–3 күнінен кейін мүмкін болады. Мұндай ем үшін келесі дәрілер: ампициллин натрийі және ампициллин тригидраты, сульбактам және ампициллин, амоксициллин клавунат, офлоксацин, цефуроксим натрийі және цефуроксим ацетилі, эритромицин қолдануға болады.

Ауруханадан тыс пневмонияларды емдеу үшін қолданылатын антибактериалды заттар:

Бензилпенциллин. Ауруханадан тыс пневмонияларды өте жиі тудыратын қоздырғышқа – S.pneumoniaе жоғарғы белсенділік танытады.

Соңғы жылдары пневмококктар пенициллинге тұрақтылық танытуы жоғарылаған, кейбір елдерде оның деңгейі 40% дейін жетеді, сондықтан оны қолдануды шектейді.

Аминопенициллиндер (ампициллин, амоксициллин).

Бензилпенициллинге қарағанда әсер ету спектрінің кеңдігімен сипатталады, бірақ стафилококктардың β-лактамазалары және грам-теріс бактерияларға тұрақсыз. Амоксициллин ампициллинге қарағанда асқазан -ішек жолдарынан жақсы сіңіріледі, жақсы көтеретін артықшылықтарға ие.

Амоксициллинді қосымша патологиясы жоқ кәрі науқастарда жеңіл ағымды пневмония кезінде амбулаторлы тәжірибеде қолдануға болады. 

Қорғалған аминопенициллиндер – амоксициллин/клавунат.

Ампициллин мен амоксициллинге қарағанда, құрамына енетін клавунатпен β–лактамаза бөлетін бактерияларды тежеуі арқылы белсенді дәрі болып саналады. Амоксициллин/клавунат қарттардағы ауруханадан

тыс пневмонияның, анаэробты бактерияларды қоса, көптеген

қоздырғыштарға жоғары белсенділік танытады. Қазіргі кезде тыныс

жолдарының ауруханадан тыс инфекцияларын емдеудегі негізгі дәрі ретінде қарастырылады. Парентеральды түрінің болуы ауруханаға жатқызылған ауыр ағымды пневмониямен ауырған науқастарға қолдануға мүмкіндік береді.

Цефуроксим – ІІ буынды цефалоспориндерге жатады. Әсер ету спектрі, анаэробты микроағзалардан басқа, амоксициллин/клавунатқа ұқсас пенициллинге тұрақты пневмококк штамдары цефуроксимге тұрақты болып келеді. Бұл препарат гериатриялық науқастардың ауруханада н тыс пневмонияларын емдеуде бірінші қатардағы зат ретінде қарастырылады.

Цефотаксим және цефтриаксон – ІІІ буынды цефалоспориндердің парентеральды түріне жатады. Көптеген грамм-теріс бактерияларға, пневмококтарға, пенициллинге тұрақты штамдарын қоса алғанда, жоғары белсенділікке ие. Қарттардағы ауыр пневмонияларды емдеудегі таңдау дәрісі болып саналады. Цефтриаксон пневмониямен ауыратын қарттарды үй жағдайында парентеральды емдегендегі тиімді дәрі болып есептеледі, себебі ол тәулігіне 1 рет қолданылады.

Макролидтер. Кәрі жастағы науқастарды макролидтерді қолдану оның қоздырғыштар спектрінің ерекшеліктеріне қарай шектелген.

Сонымен қатар, соңғы жылдары пневмококтар мен гемофильді таяқшалардың макролидтерге тұрақтылығы жоғарылаған.

Макролидтерді қарт науқастарға ауыр пневмония кезінде цефалоспориндердің ІІІ буынымен бірге тағайындайды.

Емдеу тиімділігінде тыныс алу қызметіне әсер ететін жүректік заттарды (калифора, кардиамин), жүрек гликозидтерін, коронаролитиктерді және қажет жағдайда аритмияға қарсы заттарды қолдануда маңызды орынға ие.

Жөтелге қарсы зат ретінде, бронхтардың дренаждық қызметіне теріс әсері жоқ дәрілер (балтикс, интуссин) қолданылады.

Кешенді емдеудегі маңызды бөліміне – қақырықты түсіретін және муколитикалық заттарды тағайындау жатады. Әдетте: бромгексин, амброксон, мукалтин, 1–3% калий йодиді, термопсис тұнбасы, көкірек жиынтығы тағайындайды.

Емді ұйымдастырғанда пневмонияға шалдыққан науқастарды күту мен бақылауға көп көңіл аудару керек. Қызба кезінде науқастарға төсектік тәртіп және жеке пост немесе қарқынды терапия бөлмесінде ұстап, гемодинамикалық көрсеткіштер мен тыныс жеткіліксіздігінің деңгейін бақылау қажет. Қарт және егде жастағы науқастар гиподинамияға өте сезімтал келгендіктен, науқасты ерте белсендіру, психологиялық демеу маңызды.

Тағам жеңіл сіңірілетін, дәрумендерге бай (әсіресе, С–дәруменіне) болуы керек. Оны жиі (6 рет күніне) беру керек. Көп сұйықтықты (2 литрге дейін) жылы шай, морс, шырын, сорпа ретінде беру қажет.

Төсектік тәртіп кезінде ішектердің атониясына байланысты туындайтын іш қатулар байқалады. Іш қатуға бейімділік кезінде ас мәзіріне жеміс шырындарын, алма, қызылша және басқа да ішектің перистальтикасын күшейтетін жемістер мен жидектерді қосу қажет.

Үлкен жастағы адамдар тобындағы пневмониялардың негізгі клиникалық зертханалық көрсеткіштері қалпына келгенше 4 аптадай уақытқа созылады. Алайда өкпе тінінің құрылымы қалпына келуі үшін 6 айдан ұзақ уақыт қажет. Сондықтан емдік – сауықтыру шаралар кешенін амбулаторлы жағдайда жүргізу өте маңызды болып табылады. Оның құрамына 1–3–5 айда клиникалық–зертханалық және рентгенологиялық

тексерулерді жүргізу, дәрумендер мен антиоксиданттар, бронхолитикалық және қақырық түсіретін заттар қолдану, ауыз қуысы мен жоғарғы тыныс жолдарын санациялау, темекіні тастау, физиотерапия, және мүмкіндігінше санаторлы – курортты емдеу кіреді.

3.2.2 Созылмалы бронхит – бастапқыда шырышты қабат, кейіннен үдеріс үдеген сайын бронхтардың тереңірек қабаттары мен перибронхиалды дәнекер тінін зақымдайтын, бронхиалды жолдардың созылмалы қабынуы. Онымен көбіне кәрі жастағы ер кісілер ауырады.

Созылмалы бронхитпен аурушаңдық адам өмірінің алтыншы және жетінші онжылдығында артады, ал бұл аурудан өлімге алып келуі сегізінші онжылдықта байқалады.

Клиникасы. Созылмалы бронхиттің негізгі белгілерінің қатарына: жөтел, қақырық тастау, ентігу, ал  аускультацияда – қатты тыныс пен сырылдардың естілуі жатады. Созылмалы бронхит біртіндеп дамиды және кеш анықталады, себебі ұзақ уақыт бойы науқасты аз мазалауы мүмкін .

Клиникалық көрінісі бронхиалды ағаштардың (жолдардың) зақымдау деңгейімен байланысты көрінеді.

Қабыну үдерісі ірі және орта бронхтарды қамтитын проксималды бронхитте, аз мөлшерлі қақырықты жөтел байқалады, ентігу болмайды, қатаң тыныспен бірге төмен тембрлі құрғақ сырылдар естіледі.

Бронхиалды өткізгіштік бұзылмаған. Бұл созылмалы обструктивті емес бронхит немесе «ентігусіз бронхит» болып табылады.

Обструктивті бронхитте тек қана жөтел ғана емес (қақырықты немесе қақырықсыз), сонымен бірге, бірінші кезекте, ентігу («ентігулі бронхит») байқалады. Қабыну үдерісі ұсақ бронхтарда («дисталды бронхит») орналасады. Қатаң тыныс пен бірге ысқырықты сырылдар естіледі.

Сыртқы тыныс қызметін тексергенде бронх өткізгіштігінің бұзылуы анықталады.

Бронхиттің өршуі көбіне қалыпты температурамен өтеді, дененің жоғарғы бөлігінің (бас, мойын) терлегіштігі байқалады, жөтел күшейеді, қақырық көлемі артады.

Аздап өршу кезінде қақырық шырышты – іріңді, дене температурасы қалыпты немесе субфебрильді, шеткері қан көрсеткіштері аз өзгерген.

Айқын өршу кезінде қақырық шырышты – іріңді, құрамындағы лейкоциттер жоғары мөлшерде болады. Обструктивті өзгерістер үдеген кезде ентігу күшейеді созылмалы обструктивті бронхиттің үдеуі тыныс және жүрек жеткіліксіздігіне алып келеді.

Емі мен күтімі. Созылмалы бронхит өршіген кездегі ем келесі сызбадағыдай жүргізіледі:

1) бронх өткізгіштігін қалпына келтіру (бронхоспазмолитиктер көмегімен дренаждау, постуральды дренаж, іріңді бронхитте – бронхоскопия кезіндегі дренаждау);

2) микрофлора сезімталдығы мен дәрінің улылығын ескере отырып антибактериалды ем;

3) антиаллергиялық және дезинтоксикациялық заттар;

4) емдік дене тәрбиесі (тыныстық, дренаждық жаттығулар);

5) жалпы қуаттандырушы ем (физиотерапия, дәрумендер, уқалау).

Қатты жөтел кезінде жөтелге қарсы дәрілер қолданады. Егер қақырықты жөтел болса, онда жөтелді төмендететін, бірақ қақырықтың бөлінуін төмендетпейтін, екі фазалы жөтелге қарсы заттар (интуссин, балтикс және т.б.) қолданылады.

Обструктивті бронхитте бронхоспазмды тыю үшін бронходилататорлар: спазмолитиктер (изадрин, сальбутамол, тербутамин); фосфодиэстераза тежегіштері (теофиллин туындылары) қолданылады. Спастикалық синдромды дереу тыю үшін: беротек, венталин, атровент, беродуал дәрілерін тағайындайды.

Бронхтардың дренаждық қызметін жақсарту үшін қақырық түсіретін, қақырықты жібітетін заттар беріледі. Егер бұл дәрілерді қақырықтың тұтқырлығы мен эластикалық қасиеттерін ескере отырып қолданса, тиімділігі жоғары болады. Тұтқырлығы жоғары болса, тиол туындыларын – ацетил – цистеин (мукосальвин) немесе протеолитикалық ферменттер (трипсин, химотрипсин) қолданылады.

Адгезивті көрсеткіштері жоғары болса, онда сурфактанттың түзілуін жақсартатын дәрілер (бромгексин) бөлінді (секрет) регидратанттар, минералды тұздар, эфир майларын қолданады. Егер қақырықтың реологиялық қасиеттері өзгермесе, бірақ мукоцилиарлы тасымалдау жылдамдығы төмендесе, теофиллин туындылары мен β – 2 симпатомиметиктер – теолонг, теопек және т.б. тағайындалады.

Созылмалы бронхиті бар науқастар басқа ауруларының әсерінен ұзақ уақыт төсек тартып жатса, бронхтардың дренаждық қызметі бұзылуы нәтижесінде өкпенің жеке бөліктерінде коллапс туындайды.

Сондықтан ондай науқастарды төсекте қимылын ауыстырып отыру, оларға жартылай отыру қалпын қамтамасыз ету, тыныс жаттығ уларын жүргізу, мөлшерлі физикалық жаттығулар жасату қажет.

Гипоксиямен күрес үшін міндетті түрде оттегі қоспасын,оттегілік бөлме тағайындау керек. Оксигенотерапия үзілісті болуы керек және оттегінің мөлшерін біртіндеп жоғарылатады (бас айналу, құсу, тұншығу, тыныс алу орталығының тежелуінің алдын алу үшін). Оны бронхолитикалық заттарды қолданумен қатар жүргізген жөн.

Жүрек гликозидтері қанайналым жеткіліксіздігі белгілері кезінде көрсетілген. Көп мөлшерлі қақырықты созылмалы бронхит кезінде жазық кеңістікте, қайыңды орманда, таулы климат жағдайларындағы (теңіз деңгейінен 1000 -1200м жоғары емес) санаторлы-курорттық ем тиімді болады.

Дата добавления: 2023-11-19