Диференційна діагностика

Близько сотні причин можуть призвести до виникнення бронхо-обструктивного синдрому. Хоча незалежно від етіології для обструкції завжди характерні напади ядухи чи кашлю, експіраторна задишка, свистячі хрипи, ознаки порушення ФЗД за обструктивним типом.

Найбільш часто БА доводиться диференціювати з ХОЗЛ (див. ХОЗЛ), трахеобронхіальною дискінезією, захворюваннями, що зумов-люють обтурацію та компресію бронхів і трахеї.

Трахеобронхіальна дискінезія - це експіраторний колапс трахеї і великих бронхів внаслідок пролабування витонченої і розтягнутої мембранозної стінки, яка перекриває просвіт трахеї чи великих брон-хів у фазу видиху чи при кашлі. Патогномонічні ознаки даного синд-рому – це нападоподібний кашель та експіраторна задишка. Чинники, що зумовлюють напади кашлю: ФН, сміх, гостра респіраторно-вірусна інфекція, різкий перехід із горизонтального положення у вертикальне. Напади кашлю викликають короткочасне запаморочення, нетривалу втрату свідомості, потемніння в очах. Диференціально-діагностичні відмінності БА і трахеобронхіальної дискінезії наведені в табл. 14.

Таблиця 14 - Дифдіагностичні відмінності БА і трахеобронхіальної дискінезії

Ознаки	Бронхіальна астма	Трахеобронхіальна дискінезія
Клінічні симптоми	Пароксизми ядухи з періодами ремісії, ка-шель після закінчення нападу	Напади знесилюючого надривного бітонального кашлю і ядухи, що провокуються сміхом, ФН, зміною положення тіла; супроводжуються нерідко втратою свідомості
Аускульта- тивні дані	Сухі свистячі хрипи на всій довжині легень	Сухі свистячі хрипи у невеликій кількості або їх відсутність
Тип пору- шення ФЗД	Обструктивний	Обструктивний, є характерна повіт- ряна “пастка” на кривій форсовано- го видиху (у вигляді зазубрини)
Шкірні алергічні проби	Позитивні	Негативні
Бронхоскопія	Бронхоспазм, бронхіальна обструкція	Пролабування задньої стінки трахеї і головних бронхів у просвіт ДШ при форсованому диханні чи кашлі
Рентгеноло- гічне обстеження	Емфізематозне здуття легень	Різке зменшення вентрально-дорсаль- них розмірів трахеї і головних бронхів до повного злипання їх стінок
Дослідження харкотиння	Еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена	Без суттєвих змін
Симпатомі-метики	Ефективні	Неефективні
Проба з β2-агоністами	Приріст > ніж на 10 %	Приріст < ніж на 10 %

Захворювання, що зумовлюють обтурацію та компресію бронхів і трахеї: доброякісні та злоякісні пухлини, різко збільшені лімфатичні вузли (лімфогранулематоз, лімфолейкоз), аневризма аорти. При проведенні дифдіагностики з даними захворюваннями слід врахо-вувати те, що аускультативні симптоми (сухі свистячі хрипи, подов-жений видих) виявляються з одного боку (табл. 15).

Таблиця 15 - Диференційна діагностика БА і раку бронха

Ознака	Бронхіальна астма	Рак бронха
Клінічні симптоми	Пароксизми ядухи з пері-одами ремісії, кашель після закінчення нападу	Постійне утруднене дихан-ня, іноді без кашлю, можуть бути пароксизми ядухи на вдиху чи видиху
Кровохаркання	---	+
Тип задишки	Експіраторна	Інспіраторна чи змішана
Аускультативні зміни в легенях	Сухі, свистячі хрипи над усією поверхнею легень	Хрипи можуть не прослуховуватись
Тип порушення ФЗД	Обструктивний	Рестриктивний
Шкірні алергологічні проби	Позитивні	Негативні
Бронхоскопія	Бронхоспазм, бронхіальна обструкція	Звуження просвіту бронха
Рентгенологічне обстеження	Емфізема легень	Гомогенне інтенсивне затемнення, ателектаз, однобічний плеврит
Дослідження харкотиння	Еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена	Атипові клітини, домішки крові

Порушення гемодинаміки в малому колі кровообігу різної етіології (первинна легенева гіпертензія, тромбози та емболії ЛА, застійна ліво-шлуночкова недостатність) може бути причиною виникнення бронхо-обструктивного синдрому. Для ТЕЛА характерна раптова поява від-чуття нестачі повітря і виражена задишка, аускультативно - сухі хрипи.

Порушення нервової регуляції дихання найчастіше трапляється у молодих жінок, що страждають на неврози, істерію, і проявляється раптовими нападами ядухи, що супроводжуються надривним сміхом, плачем. Відмінні риси істеричної чи невротичної астми: відсутність ціанозу, ознак бронхіальної обструкції, хрипів під час аускультації.

Чужорідне тіло трахеї чи бронхів при надходженні в ДШ вик-ликає напад ядухи, що супроводжується сильним кашлем, ціанозом. Під час аускультації легень хрипи не прослуховуються. Для підтверд-ження діагнозу необхідні дані анамнезу, бронхоскопії.

Бронхообструктивний синдром є типовим для вузликового пері-артеріїту, виникає, як правило, за кілька років до появи його систем-них проявів. Бронходилататори неефективні. Для хворих на вузли-ковий періартеріїт характерні: наростаюча слабість, втрата маси тіла, гарячка, повторні пневмонії, нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілія (більше 15 %), підвищена ШОЕ. У всіх випадках тяжкого перебігу БА, що супроводжується високою еозинофілією, слід мати на увазі ймо-вірність наявності у хворого вузликового періартеріїту.

Бронхообструктивний синдром ускладнює професійні хвороби органів дихання: силікоз, бісиноз, бериліоз, екзогенний алергічний альвеоліт.

Виникнення нападів експіраторної ядухи можливе при аскари-дозі, лямбліозі, опісторхозі, стронгілоїдозі, токсокарозі. Під “маскою” БА можуть перебігати пухлини карциноїдного типу з гормональною активністю, що секретують серотонін. Крім нападів ядухи, у таких хворих спостерігаються припливи крові до шкіри обличчя, шиї, рук, слабість, запаморочення. Діагноз підтверджується при визначенні високого рівня серотоніну в крові і 5-оксиіндолілоцтової кислоти в сечі. Напади експіраторної ядухи можуть спостерігатись при гіпопара-тиреозі. Вони поєднуються із симптомом Хвостека-Ерба, тетанічними судомами, низьким рівнем паратгормону в крові і гіпокальціємією. Ефективна замісна терапія. Бронхообструктивний синдром виникає при отруєнні фосфорорганічними сполуками, інсектицидами, фунгі-цидами.

Лікування БА. Основні завдання лікування хворих на БА :

· встановлення та підтримка контролю над проявами БА;

· попередження загострень захворювання;

· підтримання дихальної функції на оптимальному рівні;

· попередження побічної дії медикаментів;

· попередження розвитку незворотного компонента бронхіальної обструкції;

· попередження exitus letalis.

Метою лікування БА є досягнення й підтримка контролю над клінічними проявами захворювання. Лікарські препарати для ліку-вання БА ділять на препарати, що контролюють перебіг захворю-вання (підтримуюча терапія), і препарати невідкладної допомоги (для полегшення симптомів).

Препарати для підтримуючої терапії приймають щодня й довго-тривало для забезпечення контролю над клінічними проявами БА. До цієї групи препаратів відносяться: інгаляційні й системні ГКС, анти-лейкотрієнові засоби, інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії в комбінації з іГКС, теофілін пролонгованої дії, кромони, антитіла до імуно-глобуліну E (анти-IgЕ).

Препарати для полегшення симптомів приймають за потребою, вони швидко усувають бронхоспазм. До цієї групи відносять: інгаля-ційні β₂-агоністи швидкої дії, інгаляційні антихолінергічні засоби, теофілін короткої дії й пероральні β₂-агоністи короткої дії.

ІГКС є найбільш ефективними протизапальними засобами для лікування персистувальної БА. ІГКС зменшують виразність симптомів БА, поліпшують якість життя і функцію легенів, зменшують ГРБ, гальмують запалення в ДШ, знижують частоту й тяжкість загострень. Механізм дії ГКС на генетичному рівні полягає у стимуляції транс-крипції генів, що відповідають за синтез протизапальних чинників (ліпокортину, β₂-адренергічних рецепторів) і знижують транскрипцію генів, що відповідають за синтез чинників запалення: ФНП-α, ГМ-КСФ, регулятора активації Т-клітинної експресії та секреції, синтетази NO, простагландину Д₂, фосфоліпази А₂, ендотеліну-1, природних кілерів, рецепторів молекул адгезії та ін. Таким чином, ГКС прямим та опосередкованим шляхом збільшують кількість і підвищують функ-ціональну активність протизапальних протеїнів, β₂-адренергічних ре-цепторів та пригнічують прозапальні цитокіни, ферменти та рецеп-тори запалення.

ГКС збільшують кількість продукції циклічного аденозинмоно-фосфату; гальмують холінергічні стимули за рахунок зниження актив-ності циклічного гуанозинмонофосфату. ГКС знижують виживання еозинофільних гранулоцитів, блокуючи ефекти IЛ-3, IЛ-5 та ГM-КСФ. Призначення стероїдів при БА значно пригнічує вивільнення із альвеолярних макрофагів хемокінів, прозапальних цитокінів.

Таким чином, ГКС мають виражену протизапальну активність, зумовлену блокуванням усіх молекулярних механізмів запалення на основі регуляції функцій геному клітини, посилення транскрипції протизапальних генів і пригнічення транскрипції прозапальних генів.

Інгаляційні ГКС розрізняються за активністю та біодоступністю (табл. 16).

Таблиця 16 – Еквівалентні дози іГКС

Препарат	Дози, мкг/добу
низька	середня	висока
Бекламетазон	200-500	>500-1000	> 1000-2000
Будесонід	200-400	>400-800	> 800-1600
Флютиказон	100-250	>250-500	> 500-1000
Мометазону фуроат	200-400	>400-800	> 800-1200

Беклометазону дипропіонат -дозовані інгалятори (ДІ), що містять в одній дозі 50, 100 (альдецин, беклат, беклазон, бекломет, бекотид) і 250 мкг (беклофорте) беклометазону дипропіонату. Дискхалери із ротадис-камами (блітерами із фольги), що містять порошок у разових дозах 100 і 200 мкг.

Будесонід – у порівнянні із беклометазоном більш активний. Випус-кається у вигляді ДІ, що містить в одній дозі 100 (пульмікорт), 200 (бена-корт), 250 (будесонід-форте) і 200 і 100 мкг (будекорт) будесоніду.

Флютиказону пропіонат (фліксотид, флохал)є удвічі сильнішим протизапальним препаратом у порівнянні із беклометазоном.Форми випуску - ДІ, що містить в одній дозі 25, 50, 125 чи 250 мкг препарату.

Мометазону фуроат (асманекс)випускається у формі сухопорош-кового ДІТвістхейлера, який містить30 доз по 200 мкг мометазону фуроату.

Для зменшення ймовірності виникнення побічних ефектів іГКС (орофарингеального кандидозу, дисфонії і кашлю) необхідно застосо-вувати спейсери, полоскати порожнину рота після інгаляції, викорис-товувати мінімально ефективні дози іГКС.

Альтернативою призначенню високих доз іГКС є комбіноване ліку-вання середніми дозами іГКС з пролонгованими b₂-агоністами, а якщо ефект відсутній, то альтернативою може бути поєднання із антилейко-трієновими препаратами, пролонгованими теофілінами. Незначний ефект має приєднання кромонів. Антихолінергічні препарати на відмі-ну від b₂-агоністів забезпечують тільки 30-60 % бронходилятації, але за рахунок зменшення вагусної стимуляції бронхообструкції змен-шують подразнення іритантних рецепторів ДШ при вдиханні холод-ного повітря та при ФН. Показання до призначення антихолінергічних засобів: тяжкі побічні ефекти при застосуванні b₂-агоністів (особливо у пацієнтів похилого віку); поєднання БА із ХОЗЛ; БА фізичного зусилля.

Системні ГКС (орально) можуть призначатись коротким курсом (3-10 днів) для досягнення оптимального контролю за перебігом БА на початку тривалої терапії, коли стан хворого поступово погіршується, чи для швидкого зняття тяжкого загострення БА, а також як базисну контрольну терапію при тяжкій неконтрольованій БА. Тривале пероральне приймання ГКС обмежене через ризик розвитку побічної дії. Якщо є потреба призначення пероральних ГКС на тривалий час, варто вжити заходів щодо зменшення їх системних побічних ефектів. При тривалій терапії перевагу слід віддавати преднізолону та метил-преднізолону, оскільки вони, завдячуючи особливостям фармако-кінетики, зумовлюють менше побічних ефектів, ніж тріамцинолон і дексаметазон. Рекомендоване призначення цих препаратів 1 раз на день зранку. Після досягнення стабільного стану хворого протягом 7-14 днів дозу ГКС можна знижувати на ¹/₂ таблетки за три дні. При досягненні дози, еквівалентної 10 мг преднізолону за добу, дозу препарату слід зменшувати на ¹/₄ таблетки до повної відміни чи до певної підтримуючої дози (0,5-2 таблетки на день). Якщо хворий отримує гормональні препарати більше 6 місяців, то знижувати дозу слід більш поступово по ¹/₂-¹/₄ таблетки на 7-14 і більше днів.

Рекомендовано використовувати пероральні ГКС з інгаляційними, що дозволяє суттєво зменшити підтримуючу дозу системних ГКС.

Побічні ефекти системних ГКС: остеопороз, артеріальна гіпер-тензія, цукровий діабет, гальмування гіпоталамо-гіпофізарно-над-ниркової системи, ожиріння, катаракта, глаукома, м'язова слабість, стриї. При проведенні тривалої ГКС-терапії необхідно: стежити за змінами за-гального стану пацієнтів (маса тіла, шкірні покриви, м’язова маса, артеріальний тиск); контролювати рівень глюкози і вміст електролітів (кальцій, натрій, магній) у плазмі крові; 1 раз на рік проводити рент-генологічне, а краще – денситометричне дослідження щільності кіст-кової тканини. У разі виявлення будь-яких змін проводити відповідні лікарські і/чи профілактичні заходи.

При низькому клінічному ефекті від застосування пероральних ГКС, виражених їх системних побічних ефектах призначається спа-ринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, цикло-спорин, препарати золота).

Антилейкотрієнові препарати включають:

· інгібітори 5-ліпоксигенази (зилеутон);

· антагоністи рецепторів цистеїнілових лейкотрієнів (монтелукаст, пранлукаст і зафірлукаст).

Антилейкотрієнові препарати мають слабкий бронхорозширю-вальний ефект, зменшують виразність симптомів, включаючи кашель, поліпшують ФЗД, зменшують активність запалення в ДШ.

Зилеутон (зуфло) пригнічує активність 5-ліпоксигенази, гальмує синтез лейкотрієнів C₄, D_4, E₄ і має додаткову блокуючу дію на лейко-трієн В_4. Призначається при легкому та середньотяжкому перебігу БА по 1 табл. (600 мг) 4 рази на день незалежно від вживання їжі.

Зафірлукаст (аколат) призначається по 1 табл. (20 мг) 2 рази на добу через 2 години після їжі чи за 1 годину до їжі, максимальна добова доза – 80 мг.

Монтелукаст (сингулар)призначається по 1 табл. (10 мг) на ніч.

Показання до використання:

· як засіб першого ряду у плановому лікуванні легкої персисту- вальної БА;

· у комбінованій терапії БА середньої тяжкості у поєднанні з β₂-агоністами короткої дії і тривалої дії, ксантинами;

· для тривалої терапії аспіринової астми і профілактики астми фізичного зусилля;

· як альтернативу інгаляційним лікарським засобам у хворих, яким більше показані препарати per os;

· при тяжкій БА для зменшення високої дози іГКС і зниження кількості їх побічних ефектів.

Побічні ефекти. Прийом зилеутону зумовлює гепатотоксичний ефект, тому рекомендований контроль функції печінки (АСАТ щомі-сячно протягом 3 місяців). Можливе виникнення грипоподібного та диспепсичного синдромів, підвищення частоти інфекційних захворю-вань (у пацієнтів похилого віку).

Інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії

До цієї групи відносять формотерол і сальметерол, які мають високу селективність стосовно β-рецепторів. Пролонговані селективні b₂-агоністи (інгаляційні, пероральні форми) мають бронходилатуючий ефект протягом 12 годин і більше, особливо показані для профілак-тики нападів нічної БА і як засіб підтримуючої терапії перед фізичним навантаженням. Сальметерол і формотерол мають однакову трива-лість бронходилатаційного й протективного ефекту (захист від впливу факторів, що викликають бронхоспазм), але мають деякі фармако-логічні відмінності. Для формотеролу характерний більш швидкий розвиток ефекту в порівнянні із сальметеролом, що дозволяє викорис-товувати формотерол не тільки для профілактики, а й для зняття гострих симптомів.

Сальметерол (серевент, серобід) застосовується у вигляді дозованого аерозолю по 50 мкг 2 рази на добу при легкому та середньотяжкому перебігу БА, при тяжкому – по 100 мкг 2 рази на добу.

Формотерол (форадил, зафірон) у вигляді дозованого аерозолю по 12-24 мкг 2 рази на добу або в таблетках по 20, 40 та 80 мкг.

Більш висока ефективність комбінованої терапії обумовила створення інгаляторів, що містять фіксовані комбінації іГКС і β₂-агоністів тривалої дії (комбінації флутиказону пропіонату із сальметеролом (серетид, серофло) і будесоніду з формотеролом (форакорт, сімбікорт)). Інгалятори, що містять фіксовані комбінації, більш зручні для хворих, можуть поліпшувати комплаентність (вико-нання пацієнтами призначень лікаря), їхнє застосування гарантує те, що хворі будуть приймати β₂-агоніст тривалої дії завжди разом із ГКС. Крім того, інгалятори, що містять фіксовані комбінації формотеролу й будесоніду, можуть використовуватись як для невідкладної допомоги, так і для регулярної підтримуючої терапії. При призначенні за потре-бою обидва компоненти комбінації сприяють ефективному запобіган-ню тяжких загострень у пацієнтів, що одержують комбіновану тера-пію як підтримуюче лікування, і поліпшують контроль над БА при порівняно невисоких дозах препаратів.

Побічні ефекти. Терапія інгаляційними β₂-агоністами тривалої дії супроводжується меншою частотою системних небажаних ефектів (таких як стимуляція серцево-судинної системи, тремор м'язів і гіпокаліємія) у порівнянні з пероральними β₂-агоністами тривалої дії. Регулярне використання β₂-агоністів може приводити до розвитку відносної рефрактерності до них (це стосується препаратів короткої та тривалої дії).

Пероральні β₂-агоністи тривалої дії: сальбутамол, тербуталін з пролонгованим вивільненням.

Побічні ефекти включають стимуляцію серцево-судинної системи (тахікардію), тривогу й тремор м'язів, їх необхідно застосовувати тільки в комбінації з іГКС.

Метилксантини включають природний алкалоїд теофілін і його напівсинтетичне похідне – амінофілін. Еуфілін являє собою сполуку теофіліну (80%) та етилендіаміну (20%), що використовується для кращого розчинення теофіліну.

Механізм дії теофіліну:

· гальмує дегрануляцію опасистих клітин і виділення медіаторів запалення;

· блокує аденозинові пуринові рецептори бронхів;

· є інгібітором фосфодіестерази, що сприяє накопиченню цАМФ у гладенькій мускулатурі бронхів;

· пригнічує транспорт іонів кальцію через повільні канали клітин-них мембран;

· знижує тиск у малому колі кровообігу.

Теофілін при призначенні в низьких дозах має невеликий проти-запальний ефект. Він випускається у вигляді лікарських форм із уповільненим вивільненням, які можна приймати один або два рази на добу. Додавання теофіліну може поліпшувати результати лікування в пацієнтів, у яких монотерапія іГКС не дозволяє досягти контролю над БА. При додаванні до іГКС теофілін менш ефективний, ніж інгаляційні β₂-агоністи тривалої дії.

Побічні ефекти теофіліну, особливо у високих дозах (10 мг/кг маси на добу або більше), можуть бути значними, що обмежує застосування препарату. Їх можна зменшити шляхом ретельного підбору доз і динамічного контролю концентрацій препарату в крові. До небажаних ефектів належить порушення з боку шлунково-кишкового тракту, рідкі випорожнення, порушення ритму серця, судоми. Концентрації препа-рату в сироватці рекомендовано вимірювати при: терапії високими дозами теофіліну; у випадку, якщо у хворого відзначаються побічні ефекти при прийомі стандартних доз; у разі відсутності очікуваного ефекту терапії; за наявності у хворого захворювання/стану, що може впливати на метаболізм теофіліну. До зниження концентрації теофіліну в крові призводять: лихоманка, вагітність і прийом протитуберкульоз-них препаратів, а захворювання печінки, застійна серцева недостатність і терапія певними лікарськими засобами (антисекреторні, фторхіноло-ни й макроліди) підвищують ризик токсичних ефектів теофіліну.

Еуфілін випускається в: ампулах по 10 мл 2,4% розчину для довен-ного введення; таблетках по 0,15 г.

Теофілін випускається у вигляді: порошку (по 0,1 та 0,2 г); у свіч-ках по 0,2 г (на ніч для профілактики нічних нападів).

Пролонговані препарати теофіліну можуть призначатися 1-2 рази на добу залежно від їх індивідуальних властивостей.

Теопек – таблетки по 100, 200 та 300 мг.

Теотард – таблетки по 300 мг.

Тео-Дур-24 – капсули по 1200 та 1500 мг.

Протипоказання до використання теофілінів: вагітність, грудне годування, епілепсія, тиреотоксикоз, інфаркт міокарда, підвищена індивідуальна чутливість до теофіліну, порушення ритму та провідності.

Доксофілін (аерофілін) – ксантиновий препарат нового покоління, випускається в таблетках по 400 мг, застосовується по 1 табл. 2-3 рази на добу.

Кромони. Кромоглікат натрію й недокроміл натрію відіграють обме-жену роль у тривалій терапії БА. Є дані про їх ефективність у хворих з легкою персистувальною БА й бронхоспазмом, викликаним ФН.

Механізм дії кромонів:

· стабілізація мембрани опасистих клітин, попередження їх дегра-нуляції і виділення медіаторів запалення і бронхоспазму;

· стабілізація мембрани інших клітин-мішеней (еозинофілів, макро-фагів, тромбоцитів);

· пригнічення збудливості чутливих закінчень n. vagus;

· зменшення проникності судин слизової оболонки;

· пригнічення активності фосфодіестерази, підвищення синтезу цАМФ;

· блокада Cl-каналів мембран опасистих клітин, що гальмує надходження кальцію в клітину і сприяє розвитку протизапального ефекту.

Натрію кромоглікат (інтал) призначають по 1 капсулі 4 рази на добу через спінхалер; при позитивній динаміці переходять на дво-кратне приймання. У разі необхідності дозу інталу можна збільшити до 6-8 капсул на добу.

Натрію недокроміл (тайлед): підтримуюча доза – 2 інгаляції 2-4 рази на день, за необхідності можна підвищити дозу до 16 мг на добу.

Дата добавления: 2017-01-14