Діагностика ТЕЛА

При аналізі клінічної картини лікар повинен отримати відповіді на такі запитання (табл. 22)

Таблиця 22 - Питання для уточнення діагнозу

Питання	Примітка
Чи є задишка, якщо є, то як виникла (гостро чи поступово), в якому положенні (лежачи чи сидячи) пацієнту легше дихати?	При ТЕЛА задишка виникає гостро, ортопное не є характерним
За наявності болю в грудній клітці з’ясовують його характер, локалізацію, тривалість, зв’язок із диханням, кашлем, положенням тіла та ін.	При ТЕЛА біль може нагадувати стенокардію, локалізується за грудниною, може посилюватися при диханні та кашлі
Чи не було невмотивованих синкопе?	ТЕЛА супроводжується або проявляється синкопе у 13 % випадків
Чи спостерігається кровохаркання?	З’являється при розвитку інфаркту легені через 2-3 доби після ТЕЛА
Продовження таблиці 22
Чи мають місце набряки ніг, необхідно звернути увагу на їхню симетричність	Тромбоз глибоких вен - часте джерело ТЕЛА
Чи не було нещодавно проведених операцій, травм, чи немає захворювань серця із застійною серцевою недостатністю, порушенням ритму, чи не отримує хворий оральні контрацептиви, чи немає вагітності, чи не перебуває пацієнт під наглядом онколога?	Наявність факторів ризику ТЕЛА (наприклад, пароксизмальної миготливої аритмії) повинна враховуватись лікарем при появі у пацієнта гострих кардіореспіра-торних розладів

На підставі клінічних проявів можна лише передбачити наявність ТЕЛА та приблизно оцінити її характер. Для підтвердження діагнозу необхідно провести лабораторні та інструментальні дослідження.

Клінічні ознаки ТЕЛА:

· раптовий початок із появою задишки та гострого болю в грудній клітці;

· часто - гостра судинна недостатність, що супроводжується блі-дістю, ціанозом, тахікардією, падінням АТ аж до розвитку колапсу та втрати свідомості;

· при розвитку інфаркту легені можливе кровохаркання;

· при огляді можуть бути ознаки ЛГ та ГЛС - набухання шийних вен, розширення меж серця вправо, пульсація в епігастрії, що підси-люється на вдиху, акцент та роздвоєння II тону на ЛА, збільшення печінки. Можливі сухі хрипи над легенями.

Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок:

· біль у ділянці стопи та гомілки, що наростає при русі в гоміл-ково-стопному суглобі;

· позитивні симптоми:

- Хоманса - біль у м’язах литки при тильному згинанні стопи;

- Мозеса - біль у м’язах литки при передньо-задньому стисненні стопи;

- Ловенберга - біль у м’язах литки при нагнітанні повітря в ман-жетку сфігмоманометра, що накладена на середню третину гомілки, до 60-150 мм рт.ст.;

· болючість при пальпації в ділянці передньої та задньої поверхні ураженої гомілки;

· видимий набряк або асиметрія гомілок чи стегон (більше 1,5 см).

Здебільшого перелічені методи (за винятком вентиляційно-перфу-зійної сцинтиграфії легень) необхідні для диференційної діагностики із захворюваннями, які мають подібну клінічну симптоматику (інфаркт міокарда, пневмонія, плеврит, ХОЗЛ, пневмоторакс тощо). Додатковими методами обстеження є ангіопульмонографія, катетери-зація правих відділів серця, вимірювання тиску в порожнинах правих відділів серця та ЛА, ілеокаваграфія.

Лабораторна діагностика має допоміжне значення, але на користь ТЕЛА свідчать:

ЗАК:

· нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, лімфо-пенія, підвищення ШОЕ.

БАК:

· підвищення ЛДГ₃ при нормальному рівні АСТ, можлива гіпер-білірубінемія, гіперкоагуляція.

· підвищення рівня Д-димерів плазми крові (> 500 мкг/л), що свідчить про активний процес тромбоутворення або руйнування тромбу (імуноферментний метод). Чутливість цього методу становить 90 %. Підвищений рівень Д-димерів може визначатися у хворих на інфаркт міокарда, сепсис, системні захворювання, після операцій на серці.

Таблиця 23 - Стратифікація клінічної ймовірності немасивної ТЕЛА (за M. Rodger, P.S. Wells)

Ознака	Кількість балів
Клінічні симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (як мінімум їхній набряк та болючість при пальпації по ходу глибоких вен)
При проведенні диференційного діагнозу ТЕЛА є найбільш ймовірною
Тахікардія	1,5
Іммобілізація або хірургічне втручання протягом останніх 3 днів	1,5
Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі	1,5
Кровохаркання
Онкопроцес, що проходить на даний час або 6 місяців тому

Примітка. Якщо сума не перевищує 2 балів, ймовірність ТЕЛА є низькою, при сумі від 2 до 6 балів - помірною, більше 6 - високою. Остаточну верифікацію діагнозу проводять у стаціонарі. Стратифікація пацієнтів на 3 категорії рекомендується також для вирішення питання про доцільність антикоагулянтної терапії.

Дата добавления: 2017-01-14