Диференційна діагностика синдрому легеневої дисемінації

Профілактика

Неспецифічними заходами профілактики ТЕЛА є:

· обережне оперування хворих: зменшення операційних крововтрат та травматичності, профілактика післяопераційної інфекції, болю, стресу, що значною мірою збільшують ризик розвитку ТЕЛА;

· рання активізація післяопераційних хворих і хворих на гострий IM;

· компресія нижніх кінцівок за допомогою еластичних бинтів, що дозволяє збільшити кровоток у глибоких венах гомілки, використання спеціальних вправ для ніг у лежачих хворих;

· активне і своєчасне лікування ХСН і НК у хворих на хронічну легеневу патологію.

Специфічні міри профілактики показані пацієнтам групи ризику (“тромбонебезпечні хворі”):

· використання антикоагулянтів, низькомолекулярних декстранів. Гепарин вводити з профілактичною метою по 5000 ОД кожні 8 годин (перша ін’єкція виконується за 2 години до оперативного втручання) протягом 7-10 днів. Фраксипарин з метою профілактики по 0,3 мл 1 раз на добу за 2-3 години до оперативного втручання і через 12 годин після операції протягом 7-10 днів або еноксипарин по 40 мг 2 рази на добу. За 3 дні до відміни препарату призначають непрямі антикоагу-лянти (варфарин, фенілін протягом 2-3 місяців), дози яких підбирають індивідуально;

· призначаються також низькомолекулярні декстрани (реополіглю-кін, реосорбілакт, реомакродекс тощо), що діють на судинно-тромбо-цитарний етап гемостазу, - по 400 мл на добу протягом 5-7 днів.

· детралекс та венорутон призначаються для покращання відтоку венозної крові.

· метод хірургічної профілактики хворих методом імплантації зонтичного фільтра в інфраренальний відділ нижньої порожнинної вени. Основними показаннями є: 1) емболонебезпечні флотуючі тромби системи нижньої порожнистої вени, здухвинної та стегнової вен, коли пряме хірургічне втручання на венах є неможливим або пов’язане з високим ризиком; у просвіт нижньої порожнистої вени вводять кава-фільтр, що повинен затримувати емболи, які відірвалися; 2) повторні ТЕЛА, джерело яких не встановлено; 3) неможливість або неефективність адекватної антикоагулянтної терапії.

Хворий на ТЕЛА повинен перебувати під диспансерним наглядом не менше 6 місяців з метою своєчасного виявлення постемболічної ЛГ.

Дисеміновані захворювання легень – це гетерогенна група захворю-вань (понад 200), які об'єднані наявністю рентгенологічного синдрому двобічної легеневої дисемінації (ЛД).

ЛД являє собою, як правило, двобічне розсіювання вогнищ у леге-невій тканині. Рентгенологічно розрізняють дрібні діаметром 0,5-2,5 мм, середні - 2,5-5 мм, великі - 5-8 мм і дуже великі - 8-12 мм вог-нища.

Найбільш поширеними термінами для позначення цієї групи захво-рювань є «дисеміновані захворювання легень», «інтерстиціальні за-хворювання легень», «паренхіматозні захворювання легень». Оскільки знання етіології та патогенезу захворювань, що проявляються синд-ромом ЛД, носять фрагментарний характер, то у клініці використо-вується класифікація за патоморфологічним принципом, згідно з якого виділяють:

· альвеоліти: ідіопатичний фіброзувальний (ІФА), екзогенний алергічний (ЕАА) та токсичний фіброзувальний (ТФА);

· гранулематози: саркоїдоз, гематогенний дисемінований тубер-кульоз (ГДТ), гістіоцитоз Х, пневмоконіози, пневмомікози;

· дисемінація пухлинної природи: бронхоальвеолярний рак (БАР), карциноматоз, раковий лімфангіїт;

· рідкісні форми: ідіопатичний гемосидероз, синдром Гудпасчера, альвеолярний протеїноз, лейоміоматоз, первинний амілоїдоз легень;

· інтерстиціальні фібрози (ІФ) легень при ураженні інших орга-нів і систем: васкуліти і/чи інтерстиціальні пневмоніти (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, вузликовий поліартеріїт, сис-темна склеродермія, дерматоміозит, гранулематоз Вегенера), кардіо-генний пневмосклероз, ІФ при гепатитах, цирозах, променевій хворо-бі.

Підозра на ЛД повинна виникнути при виявленні у хворого біль-шості із ознак такого симптомокомплексу:

· задишки, що виникає чи посилюється при ФН (якщо вона не зумовлена іншими захворюваннями);

· кашлю сухого чи з виділенням мокротиння;

· ціанозу, що виникає чи посилюється при ФН;

· підвищення температури тіла до субфебрильних і фебрильних цифр (ознака непостійна);

· вкорочення фаз вдиху та видиху на фоні прогресуючого фіброзу легень;

· крепітувальних хрипів на вдиху (непостійно);

· вкорочення перкуторного тону;

· інтерстиціальних і/чи вогнищевих змін на рентгенограмі (мал. 16, 17);

· рестриктивних порушень ФЗД.

Слід зазначити, що перкуторні можливості при діагностиці ЛД невеликі, оскільки вона дозволяє виявити вогнища ущільнення легене-вої тканини не менше 3 см, що залежить і від їх глибини. Притуплення може бути і при позалегеневій патології: у міжлопатковій ділянці при пухлинах середостіння, збільшенні лімфатичних вузлів при лімфо-гранулематозі тощо. Аускультація не поступається діагностичною цінністю рентгенологічному дослідженню. Потрібно навчити хворого правильно дихати напіввідкритим ротом, у середньому темпі (25 за 1 хвилину), до кінця видиху (за знаком лікаря), не вдихаючи, енергійно, але беззвучно і коротко кашлянути тільки повітрям, що залишилося, а після кашльового поштовху глибоко вдихнути.

Серед дисемінованих процесів у легенях ГДТ займає перше місце, тому у кожному випадку в першу чергу необхідно виключити чи під-твердити цей діагноз.

Діагноз ГДТ встановлюють з урахуванням:

· даних анамнезу про контакт із хворими на туберкульоз;

· лікування в минулому з приводу цього захворювання, плевриту;

· клінічних проявів захворювання, які неоднакові при різних варіантах його перебігу: гострому, підгострому та хронічному;

· аналізу рентгенологічного обстеження (тотальне обсіювання дрібними вогнищами, картина «падаючого снігу» – при підгострому, поліморфні вогнища переважно у верхніх і середніх відділах легень, порожнини розпаду, циротичні зміни, пневмосклероз – при хроніч-ному перебігу);

· невідповідність між вираженими змінами на рентгенограмі та незначними фізикальними проявами («мало чую та багато бачу»);

· хороша переносимість підвищеної температури тіла;

· виявлення мікобактерій.

Клінічні варіанти ГДТ легень:

· гострий – гострий початок, висока температура (до 40º) тіла, виражена слабість, адинамія, головний біль, задишка, сухий кашель, порушення свідомості;

· хронічний – поступове наростання загальних симптомів (сла-бість, втомлюваність, зниження апетиту, маси тіла, субфебрильна температура);

· позалегеневі симптоми: зміна голосу, біль у горлі, суглобах, гематурія; ураження ЦНС (туберкульозний менінгіт, енцефаліт).

Малюнок 16 - Рентгенограма при гострому міліарному туберкульозі легень (спостереження Г.Р. Рубінштейна)

Малюнок 17 - Рентгенограма при гострому дисемінованому туберкульозі легень (спостереження Г.Е. Ройтберга)

Синдромом ЛД можуть проявлятися пневмонії, зумовлені грампозитивними збудниками, – стафілококом, стрептококом (рідко пневмококом), вірусами, пневмоцистами, легіонелами (мал. 18). При стафілококових або стрептококових пневмоніях часто є позалегеневе гнійне вогнище, що може бути проявом загального сепсису. Характерні зміни на рентгенограмі при стрептококовій пневмонії – численні вогнища без чітких контурів від міліарних до зливних, розміщені в середніх і нижніх відділах легень, а при стафі-лококових – вогнища зливні, інтенсивніші, швидко утворюються множинні абсцеси, після яких формуються кістоподібні тонкостінні порожнини. Легіонельозні пневмонії (див. розділ «Пневмонії»).

Пневмоцистна пневмонія виникає у осіб із імунодефіцитом на фоні імунодепресивної терапії, при ВІЛ-інфекції. Особливостями даної пневмонії є виникнення деструкції альвеолярних перетинок, численних бульозних порожнин, мікроателектазів, емфіземи, пневмоцистного гепатиту, панкреатиту, мезаденіту, тиреоїдиту, ураження лімфатичних вузлів. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів клінічна картина пневмоцистної пневмонії характеризується поступовим почат-ком, як правило, з гарячки. Практично завжди наявні задишка і непродук-тивний кашель, зниження маси тіла. При фізикальному обстеженні: гарячка, тахіпное, аускультативно – крепітація, сухі низькотональні хри-пи, але у кожного другого пацієнта аускультативна картина не порушена. Позалегеневі прояви СНІДу: кандидоз ротоглотки, шкірний герпес, гепатоспленомегалія.

Малюнок 18 - Дифузна дисемінація легень при дрібновогнищевій двобічній пневмонії.

Найбільш характерна рентгенологічна ознака: дифузні двобічні інтер-стиціальні легеневі інфільтрати, пневмоторакс, емфізема, бульозні по-рожнини, кісти, ПВ (мал. 19). У кожного четвертого хворого рентге-нологічна картина може бути абсолютно нормальною, хоча при КТ високого розрішення виявляють зміни за типом «матового скла».

Лабораторним маркером пневмоцистної пневмонії є підвищення сироваткового рівня ЛДГ.

Ідентифікація збудника в БАЛ чи індукованому мокротинні за допомогою забарвлення толуїдиновим синім, за Гоморі та за Гроко.

Терапія ПЦП включає антипневмоцистні препарати, ГКС і корек-цію ЛН. Серед антипневмоцистних препаратів засобом вибору є три-метоприм/сульфаметоксазол (бісептол, бактрим). Середні добові дози препарату: 15-20 мг/кг триметоприму і 75-100 мг/кг сульфа-метоксазолу в 3-4 прийоми. Препарат призначають per os або довен-но, причому останньому віддають перевагу при дихальній недо-статності (РаО₂ < 60 мм рт. ст.) і при ураженні шлунково-кишкового тракту (характерний кандидозний езофагіт). Тривалість терапії становить не менше 21 дня. Альтернативні препара­ти: пентамідин, тримето-прим/дапсон, примакін/кліндаміцин).

Малюнок 19 -Рентгенограма хворого на пневмоцистну пневмонію

Синдром ЛД злоякісної природи характерний для БАР, ракового лімфангіїту та метастатичного карциноматозу.

При БАР зміни в легенях можуть бути обмеженими, тоді їх відно-сять до пневмонієподібної форми раку (нагадує пневмонію чи інфільтративний туберкульоз), або розсіяними, представленими типовим синдромом ЛД. Початок захворювання поступовий, кашель з виділенням великої кількості пінистого мокротиння (0,5-4 л) або без мокротиння взагалі (залежить від типу клітин, з яких розвивається пухлина), іноді з кровохарканням. Характерна прогресуюча задишка, толерантна до бронхолітиків, ціанотичний відтінок шкірних покривів. На пізніх етапах – втрата маси тіла, підвищення температури, біль у грудній клітці. У гемограмі – лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, анемія.

Рентгенологічно: інфільтративна тінь при обмеженій формі, інтер-стиціальні або двобічні вогнищеві тіні різної величини з нечіткими контурами, схильні до злиття, з переважною локалізацією в середніх і нижніх відділах легень – при дисемінованій формі. Бронхоскопія інколи виявляє концентричне звуження бронхів.

Зважаючи на те, що діагностика БАР складна, його слід запідоз-рювати у хворих із прогресуючою задишкою, кашлем із виділенням великої кількості харкотиння. Іноді підозра на БАР виникає лише після невдалих спроб лікування хворого антибактеріальними препара-тами (у т.ч. протитуберкульозними). Необхідні багаторазові пошуки ракових клітин, а якщо цитологічно не вдається встановити діагноз, виконують відкриту біопсію легень з подальшим гістологічним дослідженням.

Раковий лімфагіїт виникає внаслідок метастазування клітин пух-лини в лімфатичну сітку легень, найчастіше при раку молочної залози, легень, щитоподібної залози, нирки, шлунка, товстої кишки. Клінічні прояви включають прогресуючу задишку, як правило, сухий кашель, іноді із незначним кровохарканням, потім приєднуються явища інток-сикації. Лабораторно можна виявити анемію, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

На рентгенограмі у випадку ортоградного метастазування вияв-ляють посилений і деформований легеневий рисунок, смугасті тіні, які простягаються до кореня легень, у подальшому збільшуються лімфа-тичні вузли. Якщо метастазування відбувається ретроградно з лімфа-тичних вузлів кореня легені, їх збільшення видно з самого початку. У деяких випадках виявляють дрібновогнищеві тіні, утворені попереч-ним перетином розширених лімфатичних судин. Процес супровод-жується одно- чи двобічним раковим плевритом.

Карциноматоз легень – це наслідок гематогенного метастазуван-ня пухлини в легені, найчастіше з первинного раку легень або ж інших органів (кістки, статеві органи). Клініко-лабораторні прояви такі самі як при лімфангіїті.

Рентгенологічно: двобічна дисемінація з утворенням вогнищ різного розміру від дрібних міліарних до великих з більш або менш чітко окресленими контурами (мал. 20). При метастазуванні саркоми вогнища доволі великі, чітко оконтуровані, майже правильної округ-лої форми (мал. 21). Необхідно подумати про метастазування злоякіс-ної пухлини в легені, якщо на рентгенограмі кількість і величина вогнищ збільшуються в напрямку зверху донизу та швидко збільшуються в динаміці. Для підтвердження діагнозу важливим є виявлення первинної пухлини.

Саркоїдоз легень (хвороба Беньє-Бека-Шаумана) – це доброякіс-не системне захворювання невідомої етіології, що характеризується ураженням ретикулоендотеліальної системи з утворенням в органах і тканинах неказеїфікованих епітеліоїдно-клітинних гранульом без перифокального запалення.

Малюнок 20 - Рентгенограма при метастатичному ураженні легень у хворого на рак шлунка (спостереження А.С. Рубінштейна)

Малюнок 21 - Рентгенограма при метастатичному ураженні легень при саркомі кістки (спостереження Г.Е. Ройтберга)

Вони можуть локалізуватись у різних органах і системах, але найчастіше (більше 90 % випадків) – це легені та внутрішньогрудні лімфатичні вузли (ВГЛВ). На саркоїдоз найчастіше хворіють у віці 20-30 років, а також жінки у віці, старшому 50 років.

Безсимптомний початок саркоїдозу спостерігається у 10-15 % хво-рих і виявляється при профілактичних флюорографічних оглядах. Поступовий початок захворювання виявляється у 50-60 % хворих, а гострий – у 10-20 %.

Гострий саркоїдоз проходить за типом синдрому Лефгрена, при якому виявляють тріаду симптомів: артралгії, вузлувату еритему та збільшення ВГЛВ. Для нього характерне: підвищення температури тіла до 37,8-38,5°, болі найчастіше у гомілково-стопних суглобах, рідше – колінних, ліктьових, кистях. На гомілках з’являються під-шкірні болючі інфільтрати діаметром 2-15 см, що нагадують вузлу-вату еритему мігруючого характеру. Окрім того, хворі скаржаться на загальну слабість, втрату апетиту, стиснення в грудях, катар верхніх ДШ, зниження маси тіла.

Хронічний саркоїдоз розпочинається поступово: з’являється ка-шель сухий або з виділенням харкотиння, відчуття стиснення в грудях, задишка при ФН, рідко – кровохаркання. Загальними проява-ми є втомлюваність, втрата апетиту, маси тіла, пітливість, катар верх-ніх ДШ. Підвищення температури тіла та вузлувата еритема вияв-ляються у кожного третього пацієнта. Аускультативно – сухі або вологі дрібнопухирцеві хрипи, шум тертя плеври.

Для саркоїдозу характерні ураження шкіри, які проявляються, окрім вузлуватої еритеми, папульозними висипаннями без некрозу; підшкірними вузликами шароподібної форми від 1 до 3 см в діаметрі (саркоїд Дарьє-Руссо) на кінцівках, животі; бляшками синювато-червоного кольору – частіше на носі, щоках, вушних раковинах, лобі (lupus pernio).

Периферичні лімфатичні вузли (шийні, надключичні, ліктьові, пахові) уражаються у 25 % хворих. Вони збільшені, м’які, неболючі, не спаяні між собою і з тканинами, не нагноюються та не утворюють фістул. Лімфаденопатія середостіння становить за частотою 80-100 %.

Синдром Хеєрфордта-Вальденстрема характерний для саркоїдозу та включає двобічний паротит у поєднанні із парезом лицьового нерва, увеїтом, лімфаденопатією ВГЛВ, підвищенням температури тіла. При синдромі Микулича спостерігається симетричне ураження слинних і слізних залоз (сухість у роті, сухі кератокон’юнктивіти).

Ураження серцево-судинної системи проявляються симптомами інфаркту міокарда, міокардиту; порушеннями ритму та провідності, серцевою недостатністю. Відмічено окремі випадки ураження великих судин з формуванням аневризми аорти, стенозу і закупорення стегно-вої артерії, верхньої порожнистої вени, ЛА.

З боку нервової системи найбільш часто спостерігається перифе-рична полінейропатія із зниженням чутливості в ділянці стоп і гомі-лок, зниженням сухожильних рефлексів і м’язової сили. Уражаються периферичні нерви (парез лицьового нерва, дегенерація слухових і очних нервів), спинний мозок (клініка мієліту, бокового амніотро-фічного склерозу) та мозкові оболонки (саркоїдний менінгіт).

Ураження нирок проявляється саркоїдним гломерулонефритом і/або нефрокальцинозом.

Ураження кісток (у 5 % хворих) проявляється болем, а рентгено-логічно - множинними вогнищами розрідження кісткової тканини переважно у фалангах пальців, рідше – у кістках черепа, таза, довгих трубчастих. Лабораторно: лейкопенія, лімфопенія, моноцитоз, тромбо-цитопенія, збільшення ШОЕ, гіперкальціємія, гіперкальційурія.

ФБС дозволяє виявити розширення судин слизової оболонки брон-хів у вигляді сітки, саркоїдні горбки, бляшки.

Проба Квейма із саркоїдним антигеном тепер практично не засто-совується (інформативність 60-70 %). Верифікувати діагноз дозволяє гістологічне підтвердження.

Основні рентгенологічні прояви саркоїдозу такі: збільшення ВГЛВ - бронхопульмональної групи (95 %), трахеобронхіальної (60 %), паратрахеальної біфуркаційної (25 %), що супроводжується посиленням легеневого рисунка в прикореневих ділянках, ущіль-ненням міжчасткової плеври. Ураження легеневої тканини: двобічні смугасті або сітчасті тіні переважно у середніх та нижніх відділах легень, які йдуть від гілюсів до периферії (ретикулярна форма); з рівномірними вогнищевими висипаннями на фоні ніжної посмуго-ваності (дрібновузликова форма); вузликами розміром 4-5 мм (середньовузлова) і 2-4 см (великовузлова) (мал. 22).

Диференційний діагноз слід проводити із лімфогранулематозом, лімфосаркомою, хворобою Бриля-Сіммерса, раком легень, гострим лейкозом і хронічним лімфолейкозом.

Малюнок 22 - Рентгенограма хворого на саркоїдоз: у двох проекціях зліва у плевральній порожнині рідина, розміщена переважно в дорсальних відділах легені і плащоподібного до рівня Th₄. У передніх відділах загруднинно – вогнище Гона. Легеневий рисунок дифузно змінений за рахунок інфільтрації паренхіма-тозно-інтерстиціальних структур. Незначне збільшення бронхопульмональних лімфовузлів.

Лiкування. При гострій формі із iзольованим ураженням ВГЛВ можлива спонтанна регресiя у 20-30 % хворих, а при легеневих змiнах - у 7 %. Тактика лiкування хворих із саркоїдозом ВГЛФ - утримання від лікування або призначення НПЗЗ.

Метою терапiї за наявності системних проявів саркоїдозу є запо-бiгання його ускладненням: незворотному легеневому фiброзу з подальшою легеневою серцевою недостатнiстю, втратi зору як наслiд-ку ускладнень хронiчного увеїту, нефрокальцинозу при тривалiй гiперкальцiємiї. Основним засобом лiкування при цьому є ГКС, що мають антипролiферативну, протизапальну дiю, пригнiчують форму-вання гранульом, гальмують вивiльнення цитокiнiв з лiмфоцитiв i макрофагiв.

Показаниями до застосування ГКС є: генералізовані форми саркоїдозу, виражена саркоїдна дисемінація в легенях, саркоїдоз ВГЛВ із вираженим їх збільшенням, прогресуючий перебіг захворю-вання.

При саркоїдних змiнах шкiри, очей лiкування починають з мiсце-вого застосування ГКС, а за вiдсутності належного ефекту переходять до їх системного використання.

При легеневому саркоїдозі початкова доза преднiзолону 0,3-0,5 мг/кг маси тiла хворого (добова доза 20-40 мг) протягом 8-12 тижнів із подальшим зниженням до 5-20 мг (курс - 6-12 місяців). При ураженні серця та ЦНС використовують вищі дози ГКС. Водночас поряд із ГКС призначають препарати калію, вiтамiни, антиоксиданти, дієту з достатнiм вмiстом бiлка та обмеженням кухонної солi.

При переважанні легеневих проявів доцільною є комбінована терапія: преднізолон 10-20 мг на добу в поєднанні із іГКС (будесонiд в добовiй дозi 1600 мкг), а також послiдовне призначення: протягом перших двох мiсяцiв - ГКС перорально, потiм будесонiд iнгаляцiйно.

При повільному прогресуванні та за наявності протипоказань до ГКС використовують амінохінолони: делагiл по 0,5 г на добу з по-ступовим переходом на підтримуючу дозу – 0,25 г на добу, плаквеніл по 0,2-0,4 г 2 рази на добу, підтримуюча – 0,2 г на добу. Похідні 4-амінохінолону можна поєднувати з ГКС, що дозволяє знизити їх дозу на третину.

При синдромі Лефгрена спочатку призначають НПЗЗ, а при їх неефективності – ГКС.

За відсутності контролю за активністю захворювання та наяв-ності рефрактерності до терапії високими дозами ГКС можливим є застосування цитостатиків. Перевага надається метотрексату (10-20 мг на тиждень) та азатіоприну (50-150 мг на добу).

При хронiчному саркоїдозi пiсля ГКС застосовують метотрексат або комбiновану терапiю ГКС, метотрексатом і гiдроксихлорохiном для досягнення оптимальної протизапальної та антифiбротичної дiї. При нейросаркоїдозі ефективним є циклоспорин 25-200 мг/добу усередину.

Для профілактики “стероїдного” туберкульозу, особливо в осiб з позитивними реакцiями на туберкулiн, посттуберкульозними змiнами в легенях, разом з ГКС призначають профiлактично ізонiазид по 5 мг/кг маси тіла.

При гострому саркоїдозі доцільне призначення пентоксифiлiну (400-1200 мг на добу), який є інгiбiтором ФНП-α та має антифіб-ротичну дію.

Препарати, що селективно пригнічують ФНП-α (інфліксимаб), є ефективними при рефрактерному саркоїдозі, хоча можливе збільшен-ня частоти туберкульозу. Інфліксимаб вводиться внутрішньовенно по 5 мг/кг через 2 тижні, потім кожні 4-8 тижнів.

Фіброзувальні альвеоліти (ІФА, ТФА і ЕАА) мають такі спільні ознаки:

· можливий гострий, підгострий та хронічний перебіг;

· симптоми гострого (підгострого) альвеоліту: гарячка, сухий кашель, задишка, слабість, артралгії, вологі та сухі хрипи;

· симптоми хронічного альвеоліту: наростаюча задишка, ціаноз, кашель, схуднення, слабість, сухі та вологі хрипи („тріск целофану”);

· рентгенологічно при гострому альвеоліті: знижена прозорість легень, дрібні вогнища, більше внизу;

· при хронічному: дифузний фіброз, комірчаста легеня, ділянки бульозної емфіземи, високе стояння діафрагми;

· гемограма: лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищена ШОЕ;

· неефективність антибіотикотерапії.

ІФА – захворювання легень невідомої етіології, яке характери-зується двобічним поширеним ураженням інтерстицію респіраторних відділів легень із розвитком альвеоліту з неухильно прогресуючим перебігом.

Сучасна класифікація ІФА включає 4 морфологічних варіанти: звичайна інтерстиціальна пневмонія (90 %); десквамативна інтер-стиціальна пневмонія (5 %); гостра інтерстиціальна пневмонія (синдром Хамана-Річа); неспецифічна інтерстиціальна пневмонія.

Клінічна картина не має патогномонічних ознак. Частіше хво-ріють чоловіки у віці 40-70 років. У 20 % хворих захворювання починається гостро з підвищення температури, вираженої задишки, яка є основним і постійним проявом захворювання. Задишка наростає і стає настільки вираженою, що пацієнт втрачає здатність пересува-тись, обслуговувати себе і навіть говорити. Кашель, частіше сухий, трапляється у 90 % хворих у період вираженої клінічної картини. Біль у грудній клітці з’являється у ямці під грудьми, посилюється при вдиху. Втрата маси тіла становить 10-12 кг за 4-5 місяців. Турбують болі у суглобах, ранкова скутість. Підвищення температури тіла максимальне у проміжку між 10-ю і 13-ю годинами.

Об’єктивно: задишка і ціаноз сіро-попелястого кольору, притуп-лення перкуторного звуку переважно над нижніми відділами легень, аускультативно – вкорочення фаз вдиху та видиху, ослаблення вези-кулярного дихання, крепітація по задній і середній аксилярних лініях, у міжлопатковій ділянці, що нагадує шарудіння целофану.

Лабораторно: підвищення ШОЕ, гострофазових показників.

Рентгенологічно: двобічна сіткоподібна деформація легеневого ри-сунка, корені безструктурні, пізніше – зниження прозорості легене-вих полів за типом „матового скла”, симетричні дрібновогнищеві ви-сипання або вогнища/інфільтрати, які займають майже всі легеневі поля, але густіше розміщені у нижніх відділах. Далі у міру прогресу-вання хвороби наростає фіброзна смугастість легень, формуються емфізематозні були, картина „комірчастої” легені. Куполи діафрагми розміщені високо (мал. 23-26).

Малюнок 23 -Рентгенограма легенів хворого на ІФА: двобічні ретикуло-нодулярні тіні переважно у нижніх і середніх відділах легенів

Малюнок 24, 25 -КТ хворого на ІФА: поширені зміни за типом “матового скла”, стовщення міжчасточкових перегородок, бронхоектази

Порушення ФЗД за рестриктивним типом.

Золотий стандарт діагностики – відкрита біопсія легень (по 2-4 зразки з верхньої та нижньої часток). Гістологічно: інтерстиціальні набряк, запалення (альвеоліт) та фіброз.

Потрібно диференціювати із синдромом фіброзувального альвео-літу при дифузних захворюваннях сполучної тканини, саркоїдозом, ГДТ, пневмоконіозами, ЕАА, гемосидерозом.

Синдром фіброзувального альвеоліту при ДЗСТ відрізняється від ІФА наявністю виражених системних проявів (ураження шкіри, сугло-бів, нирок, м’язів, нервової системи), частою наявністю полісерозиту, суглобового синдрому, виявленням у крові специфічних аутоантитіл для окремих нозологій, відсутністю неухильно прогресуючої задишки.

Малюнок 26 -КТ: ІФА, “стільникова легеня»

Саркоїдоз на відміну від ІФА має характерні особливості: систем-ність ураження (лімфатичні вузли, шкіра, легені, суглоби, печінка, селезінка, серце, нервова система тощо), синдром Лефгрена, помірні прояви дихальної недостатності, відносно доброякісний перебіг, підвищення АПФ, епітеліоїдно-клітинні гранульоми у біоптатах легеневої тканини.

Лікування. Основу лікування складає імуносупресивна терапія із використанням ГКС та цитостатиків.

Стандартний протокол (SEPAR, 2004):

преднізолон (чи аналоги): 4 тижні – 1 мг/кг/добу (максимум до 80 мг/добу); зниження дози на 10 мг кожні 15 днів до дози 20 мг/добу; 2 тижні – 20 мг/добу; зниження дози до 5 мг/добу (чи 10 мг через день) до клінічного покращання. За відсутності відповіді на ГКС слід залучати азатіоприн.

Стандартний протокол (Lazor et al., 2000):

преднізолон: 4 тижні – 0,75 мг/кг/добу; 4 тижні – 0,5 мг/кг/ добу; 4 тижні – 20 мг/добу; 6 тижнів – 10 мг/добу; 6 тижнів – 5 мг/добу. При гострому перебігу починають із метилпреднізолону 2 мг/кг/добу в/в 3-5 днів. При зниженні дози рецидиви у 58 %. При рецидивах: 12 тижнів – 20 мг/добу; 6 тижнів – 10 мг/добу; 6 тижнів – 5 мг/добу.

Для лікування ІФА показані муколітичні препарати з антиокси-дантною дією – АЦЦ по 1800-2400 мг на добу, що сповільняє прогресування дихальної недостатності.

ЕАА – це алергічне дифузне ураження альвеол та інтерстиціальної тканини легень, що виникає внаслідок алергічної реакції на вдихання органічного чи неорганічного пилу.

Причиною виникнення можуть бути: бактеріальні антигени, акти-номіцети, грибки, білкові антигени тваринного походження (сироват-кові білки, екскременти курей, голубів, великої рогатої худоби, шерсть тварин, рибне борошно), пил із тирси деревини, льону, медикаментозні антигени (протимікробні, протизапальні, протипара-зитарні, рентгеноконтрастні, ферментні засоби).

Можна виділити ряд виробництв, робота на яких може призвести до розвитку екзогенного алергічного альвеоліту: сільське господарство (птахофабрики, тваринницькі комплекси, зернове, парникове госпо-дарство, робота із силосом); харчова промисловість (виробництво молочних продуктів, дріжджів, пива); текстильна та швейна (обробка льону, бавовни, хутра); деревообробне виробництво (обробка дерева, виробництво паперу); хімічна та фармацевтична промисловість (ви-робництво миючих засобів, пластмас, барвників, лікарських препа-ратів).

Критерії діагностики:

· зв'язок розвитку хвороби із певним етіологічним фактором і розвиток симптомів через 3-8 годин після контакту при гострому ЕАА;

· зникнення симптомів чи значне їх зниження після припинення контакту із алергеном;

· позитивні результати провокаційного тесту;

· виявлення у крові преципітувальних антитіл до відповідного алергену;

· двобічна поширена крепітація;

· рентгенологічно: ЛД вузликового характеру чи дифузні інтерсти-ціальні зміни, комірчаста легеня;

· ознаки бронхіальної обструкції при гострому, рестриктивні зміни – при хронічному.

Розрізняють гострий, підгострий та хронічний альвеоліт.

Для гострого альвеоліту характерні лихоманка з ознобом, кашель, задишка, артралгії, міальгії, що виникають через декілька годин після контакту з масивною дозою причинно-значущого алергену. При огляді: дифузний ціаноз, крепітація над базальними відділами легень, свистячі хрипи. При підгострій формі симптоми виникають через декілька тижнів після контакту із алергеном, а при хронічній - виникає при тривалій інгаляції невисокої дози алергену.

Відмінності від ІФА: етіологічний чинник відомий; інспіраторна задишка мало виражена; глибокий вдих не затруднений; у лаважній рідині – лімфоцитоз, при ІФА – нейтрофільні лейкоцити; перебіг хвилеподібний, непрогресуючий.

Лікування ЕААу першу чергу передбачає виключення контакту з причинно - значущим алергеном. При гострих та тяжких прогресуючих формах призначають ГКС по 0,5-1,0 мг/кг на добу із розрахунку на преднізолон. Дозу поступово знижують до 10-15 мг на добу. Швидка відповідь на лікування ГКС є диференційно діагностичним критерієм між ЕАА та ІФА (відповідь на ГКС не настільки виражена).

ТФА – ураження легень, яке виникає внаслідок токсичного впливу на паренхіму легень хімічних токсичних речовин. Зумовлювати розви-ток цього процесу можуть 2 групи препаратів: лікувальні хіміо-препарати та промислові хіміотоксичні речовини. Серед медика-ментозних хіміопрепаратів це цитостатики (хлорбутин, сарколізин, метотрексат, азатіоприн, вінкристин), антибактеріальні (нітрофурани, сульфаніламіди), протигрибкові (амфотерицин), гіпотензивні (β-блокатори, апресин), антиаритмічні (кордарон, токаїнід), тривала О₂-терапія.

Клінічна картина, дані рентгенограми, спіро-, пневмотахометрії аналогічні таким при ЕАА.

Гемосидероз легень (синдром Целене-Геллерстердта, „залізна легеня”) – захворювання, що характеризується рецидивними крово-виливами в альвеоли і легеневими кровотечами, що ускладнюється вторинною залізодефіцитною анемією. Гемосидероз виникає у дитя-чому віці, але іноді буває і в дорослому. Патогномонічні клінічні ознаки відсутні, але при поєднанні:

· кровохаркання, що неодноразово повторюється і існує тривало;

· задишки, що неухильно прогресує;

· раптової появи множинних вогнищевих тіней та швидкого їх спонтанного зникнення, розвитку інтерстиціального фіброзу;

· виявлення у мокротинні макрофагів із гемосидерином;

· негативних туберкулінових проб;

· збільшення печінки та селезінки слід думати про гемосидероз.

Слід виключити ГДТ, рак легень, некротизуючі васкуліти (грануле-матоз Вегенера, мікроскопічний поліангіїт), синдром Гудпасчера.

Диференційний діагноз із ГДТ у зв’язку із спільністю їх симпто-матики складний. Проте для останнього не характерна наявність сидерофагів та спонтанний розвиток хвороби, хоча характерне вияв-лення мікобактерій туберкульозу, поява порожнин розпаду та ефек-тивність протитуберкульозного лікування. Кровохаркання, анемія, наростаюча слабість примушують диференціювати гемосидероз із раком легень. Основні відмінності полягають у відсутності сидеро-фагів, що містять гемосидерин, зворотного розвитку рентгенологічних проявів, розширених і нечітких коренів легень при ракові легень.

Лікування гемосидерозу, як правило, симптоматичне і спрямоване на корецію залізодефіцитної анемії і її ускладнень. Окремі спосте-реження свідчать про ефективність азатіоприну і циклофосфаміду, ГКС, десфералу.

Синдром Гудпасчера – геморагічний легенево-нирковий синдром – прогресуюче аутоімунне захворювання, що характеризується утво-ренням антитіл до базальних мембран капілярів клубочків нирок і альвеол та проявляється поєднаним ураженням легеневих і ниркових геморагій. Описано вперше Гудпасчером у 1919 році. Хворіють часті-ше чоловіки віком від 18 до 40 років. За клініко-рентгенологічними даними нагадує гемосидероз, але його супроводжують гломеруло-нефрит і гіпохромна анемія. Початок асоційований із вірусною інфекцією.

Запідозрити синдром Гудпасчера можна за наявності:

· поєднання легеневої патології (кровохаркання або/і легеневої кровотечі, задишки) і нирок (симптоматика гломерулонефриту, макро-гематурія);

· прогресуючого перебігу захворювання із розвитком дихальної та ниркової недостатності;

· залізодефіцитної анемії;

· вологих хрипів над нижніми відділами під час або після крово-харкання;

· рентгенологічно: дрібновогнищевих тіней чи зливного характеру дисемінації переважно у прикореневих, середніх і нижніх відділах;

· відсутності інших системних (крім легеневих і ниркових) проявів.

Підтвердити діагноз дозволяє виявлення високих титрів цирку-люючих антитіл до базальної мембрани ниркових клубочків і альвеол. Диференціювати потрібно із захворюваннями, що проявляються кро-вохарканням чи легеневою кровотечею: онкологічними хворобами бронхів і легень, туберкульозом, абсцесами легень, БЕХ, системними васкулітами, геморагічними діатезами, гемосидерозом.

Лікування включає поєднання аферентних методів (плазмаферезу, імуноабсорбції) із імунодепресантами (високі дози ГКС і цитоста-тиків), мікофенолатом мофетилом. Гемодіаліз показаний при форму-ванні термінальної ниркової недостатності.

Гістіоцитоз Х – це захворювання ретикулогістіоцитарної системи невідомої етіології, що характеризується проліферацією гістіоцитів (клітин Х) і утворенням в легенях і інших органах і тканинах гістіо-цитарних гранульом. Клінічно розрізняють гостру (хвороба Абта-Летерера-Сіве), хронічну (хвороба Хенда-Шюлера-Крісчена) форми та еозинофільну гранульому (локалізована форма).

Для гострої характерні підвищення температури, задишка, кашель, ураження кісток, шкіри, нервової системи, нирок, гнійний отит.

Для хронічної форми є типовим початок із кашлю, задишки або раптового болю у грудній клітці, зумовленого пневмотораксом, який схильний до рецидивування. Характерне ураження кісток черепа, таза, ребер. Деструкція турецького сідла призводить до ураження гіпота-ламо-гіпофізарної зони, порушення секреції антидіуретичного гормо-ну і появи клініки нецукрового діабету. Гістіоцитарна інфільтрація орбіти зумовлює появу екзофтальму, як правило, однобічного. Мож-ливе ураження лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, нирок із роз-витком гострої ниркової недостатності.

Перебіг локалізованої форми найбільш сприятливий. Протягом декількох років захворювання може проявлятись тільки задишкою, що прогресує, кашлем. Ураження легень може відбуватися безсимптомно та виявлятись випадково або після спонтанного пневмотораксу.

Рентгенологічно: міліарні вогнища на периферії верхніх часток або тотально, інтерстиціальний фіброз, кістозно-бульозні утворення з картиною стільникової легені.

Лабораторно: анемія, лейкоцитоз, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ та гострофазових показників, білірубіну та аланінамінотранс-ферази (при ураженні печінки), креатиніну та сечовини (при гострій нирковій недостатності).

Підтвердження діагнозу гістіоцитозу можливе при типовому поєд-нанні симптомів і гістологічному виявлення гранульоми, що скла-дається із проліферуючих гістіоцитів.

Лікування проводять ГКС, цитостатичними препаратами в серед-ніх терапевтичних дозах протягом тривалого часу. Відмічено ефектив-ність застосування стероїдної пульс-терапії (два сеанси по 30-40 мг/кг/добу безперервно протягом трьох днів з інтервалом 3-4 місяці). Прогноз несприятливий. Небезпечними для життя є часті пневмо-торакси, прогресуюча серцево-легенева та ниркова недостатність.

Лейоміоматоз легень – рідкісне захворювання, що характери-зується пухлиноподібним розростанням гладких м’язових волокон у лімфатичних і кровоносних судинах легень, лімфатичних вузлах, дрібних бронхах і бронхіолах з утворенням множинних кіст.Хвороба уражає жінок віком 18-50 років, частіше у передклімактеричному періоді.

Діагноз встановлюють з урахуванням клініко-рентгенологічної кар-тини. З боку клінічних проявів: прогресуюча задишка при нормальній температурі тіла і гемограмі, біль у грудній клітці, що посилюється при диханні; кровохаркання (непостійна ознака); рецидивний спон-танний пневмоторакс і хілоторакс, виникнення яких у часі збігається із менструаціями; хілоперикардит і хільозний асцит; ХЛС. Активізації захворювання сприяють вагітність, пологи, прийом контрацептивів. В окремих випадках захворювання має системний характер – лейоміоми розвиваються в заочеревинному просторі, черевній порожнині, матці, кишечнику. Плевральна рідина має молочно-білий колір, містить хіломікрони, вміст тригліцеридів вищий 110 мг %.

Рентгенологічно: міліарні двобічні вогнища на початку захворю-вання і комірчаста легеня при його прогресуванні, хілоторакс.

Гістологічне дослідження дозволяє виявити дифузну проліфера-цію гладеньком’язових волокон в інтерстиції легень.

Для лікування використовують препарати прогестерону у формі депо всередину чи внутрішньом'язово, хірургічну оофоректомію.

Первинний бронхолегеневий амілоїдоз – захворювання, що характеризується відкладенням амілоїду в паренхімі легень, стінці судин, слизовій оболонці дихальних шляхів, плеврі. Він не пов'язаний із хронічною гнійною інфекцією чи із іншими захворюваннями. Частіше хворіють чоловіки після 40 років. Клінічні прояви захворю-вання залежать від форми амілоїдозу. Відкладення амілоїду в гортані і трахеї зумовлює охриплість голосу. При масивних локалізованих (поодиноких чи множинних) відкладеннях в трахеї, часткових чи сегментарних бронхах виникають утруднене дихання, надсадний су-хий кашель, обструктивні порушення вентиляції, ателектаз відповід-ної ділянки легені. Солітарні відкладення амілоїду в паренхімі легень, як правило, діагностуються при рентгенологічному дослідженні, оскільки клінічно не проявляються. Дифузна інфільтрація паренхіми легень клінічно проявляється повільно прогресуючою задишкою, каш-лем, іноді помірним кровохарканням та рестриктивними порушен-нями ФЗД.

З боку лабораторних показників: гіпергаммаглобулінемія, гіпер-холестеринемія, тромбоцитоз, підвищення ШОЕ.

Рентгенологічно: округлі затемнення з чіткими контурами - при солітарній формі, посилення бронхіального рисунка чи дифузні дріб-новогнищеві зміни - при дифузній. Вирішальне значення має бронхо-скопія з біопсією утворень, що виступають у просвіт бронха, при дифузному – черезбронхіальна чи відкрита біопсія легень.

Лікування амілоїдного ураження легень проводять за схемами для системного амілоїдозу, використовуючи комбінацію алкілувальних агентів (мелфалану) і преднізолону.

Альвеолярний мікролітіаз легень – захворювання, що характери-зується відкладенням в альвеолах речовин, що складаються із міне-ральних сполук і протеїнів. Протягом тривалого часу перебігає непо-мітно. У стадії розгорнутої клінічної картини з’являються ціаноз, інспіраторна задишка, формується ХЛС, мітральний стеноз. Рентгено-логічно з’являються переважно у нижніх і середніх відділах симет-ричні множинні тіні високої інтенсивності (симптом „пісчаної бурі”) – патогномонічний симптом.

Альвеолярний протеїноз легень – захворювання невідомої етіоло-гії, що характеризується накопиченням в альвеолах білково-ліпідної речовини і помірно прогресуючою задишкою. Вперше описаний у 1958 році S.H. Rosen. Захворювання (у 3-4 рази) частіше зустрічається у чоловіків у віці 30-35 років, може бути самостійним захворюванням чи як наслідок цитостатичної терапії, інфекцій (ВІЛ, гістоплазмоз), лейкозів, лімфом, алюмінозу, силікозу.

Основною скаргою є прогресуюча задишка, яка може супроводжу-ватись кашлем із жовтуватим мокротинням, іноді кровохарканням, субфебрильною температурою тіла, болями в грудній клітці, ціанозом, пітливістю, схудненням. Рентгенологічно виявляють дрібновогнищеві тіні, які зливаються одна з одною, переважно в базальних і прикоре-невих відділах, або затемнення у вигляді метелика, пізніше – інтерсти-ціальні фіброзні зміни. КТ: ділянки матового скла неправильної форми, оточені потовщеними внутрішньо- і міжчасточковими пере-тинками (вигляд вимощеної садової доріжки) (мал. 27). Імовірний діагноз встановлюється лише за допомогою біопсії.

Малюнок 27 - КТ хворого на альвеолярний протеїноз легень

Лікування полягає у повторних БАЛ, перспективна терапевтична стратегія – препарати рекомбінантного ГМ-КСФ (у т.ч. інгаляційні форми) і видалення антитіл до ГМ-КСФ за допомогою плазмаферезу. Необхідними є відмова від куріння, призначення амброксолу.

Ураження легень при колагенозах відбувається завдяки особли-востям їх будови: широкої сітки судин, двох систем кровообігу та повітроносних шляхів із багатою сполучнотканинною стромою.

Зміни в легенях при системних захворюваннях сполучної тканини бувають: первинні (власне „колагенозні” ураження) та вторинні, які є результатом судинних змін, серцевої слабості, приєднання вторинної інфекції. Власне колагенозні зміни в легенях неоднакові при різних нозологічних формах, проте у зв’язку із тим, що їх патогенез і патологоанатомічний субстрат у загальних рисах однотипний, клініко-рентгенологічна картина має деякі спільні ознаки. До них належать:

· частіше двобічне симетричне ураження з переважною локаліза-цією в нижніх або прикореневих ділянках;

· залучення у процес плеври;

· зміни в судинах і в навколосудинній сполучній тканині (васку-літи і периваскулярний склероз) у вигляді посилення легеневого рисунка.

Дата добавления: 2017-01-14