Госпітальний етап лікування ХОЗЛ при загостренні

Показання до госпіталізації при загостренні ХОЗЛ

· значне погіршення інтенсивності симптомів (наприклад, рапто-вий розвиток задишки у спокої);

· тяжкий перебіг захворювання поза загостренням;

· наявність нових фізикальних ознак (ціаноз, периферичні набря-ки);

· низька відповідь на початкову терапію загострення;

· виражені супутні захворювання;

· поява нападів аритмії;

· погіршення стану свідомості;

· непевна діагностика, неможливість достовірно верифікувати діагноз;

· старечий вік;

· незадовільні домашньо-соціальні умови.

Початкова оцінка тяжкості загострення за результатами обстеження – аускультації, участі у диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШ_вид, ОФВ₁, SaО₂, вимірювання газів артеріальної крові у дуже тяжких випадках, інші дослідження за показаннями.

Початковий етап лікування:

· інгаляції короткодіючого b₂-агоніста кожні 20 хвилин протягом 1 год.;

· оксигенотерапія до досягнення рівня SaО₂ ³ 90 %;

· системні ГКС (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий нещодавно приймав ГКС, або напад задухи тяжкий).

Повторна оцінка ПОШ_вид, ОФВ₁, SaО₂, інші дослідження за пока-заннями. Тактика подальшого лікування у стаціонарі відображена в табл. 21.

Лікування загострення ХОЗЛ, що загрожує життю хворого, прово-диться у відділенні інтенсивної терапії:

· контрольована киснева терапія з досягненням адекватного рівня оксигенації (РаО₂ > 60 мм рт.ст., або SaO₂ > 90 %);

· бронхолітики: b₂-агоністи + холінолітики + теофіліни та ГКС;

· неінвазивна або інвазивна механічна вентиляція за показаннями.

Бронхолітичній терапії відводиться значне місце у лікуванні ХОЗЛ. Вона включає 3 основні групи препаратів: антихолінергічні препара-ти (М-холінолітики), симпатоміметики (b₂‑адреноміметики) та ме-тилксантини.

Антихолінергічні препарати, а саме М-холінолітики є препаратами першої лінії в лікуванні ХОЗЛ, оскільки парасимпатичний тонус при цьому захворюванні є єдиним зворотним компонентом бронхо-обструкції. Доведено, що у хворих на ХОЗЛ бронхолітична дія холіно-літиків не поступається b₂‑адреноміметикам і перевищує теофіліни.

Таблиця 21 - Госпітальний етап лікування ХОЗЛ

Загострення середньої тяжкості: - ПОШвид 60-80 % від належного або кращого для хворого; - помірно виражені симптоми, участь у диханні допоміжної мускулатури;	Загострення тяжкого ступеня: - ПОШвид <60 % від належного або кращого для хворого, виражені симптоми у стані спокою, ретракція грудної клітки; - пацієнти високого ступеня ризику;
- рекомендовані системні ГКС (орально або в/в); - інгаляції b2-агоніста і холінолітика (підвищити дозу і частоту приймання за необхідності); - продовжити лікування до покра-щання стану.	- відсутність клінічного покращання після початкового лікування; - рекомендовані системні ГКС; - інгаляції b2-агоніста, холінолітика кожної години; - оксигенотерапія (контроль газів артеріальної крові); - метилксантини в/в; - сульфат магнію в/в.

Позитивний ефект М-холінолітиків проявляється у:

· зменшені тонусу гладенької мускулатури бронхів та секреції бронхіального секрету;

· сповільненні процесу дегрануляції опасистих клітин та обме-женні вивільнення медіаторів запалення;

Позитивний ефект М-холінолітиків перш за все відбувається на рівні трахеї та великих бронхів, оскільки саме тут наявна максимальна щільність холінорецепторів.

У хворих на ХОЗЛ використовують інгаляційні форми холіноліти-ків: іпратропіум броміду (атровент), окситропіум броміду, іпратро-піум йодиду, тіотропіум броміду. Всі перелічені препарати погано проникають через слизову ДШ і практично не викликають системних побічних ефектів. Бронходилятаційний ефект розпочинається вже че-рез 5-10 хвилин після інгаляції з максимальною дією через 1-2 годин і тривалістю 6-8 годин (атровент), 8-10 (окситропіуму бромід), 24-36 (тіотропіуму бромід).

Найпоширеніший серед М-холінолітиків атровент призначається по 2 вдихи (40 мкг) через 6-8 годин. Атровент достовірно зменшує кількість загострень захворювання та значно покращує сатурацію кис-ню в артеріальній крові, нормалізує сон. При ХОЗЛ легкого ступеня тяжкості допустиме курсове призначення інгаляцій атровенту чи інших М-холінолітиків, як правило, в періоди загострення захворю-вання. При ХОЗЛ середнього та тяжкого ступенів М-холінолітики призначаються постійно. Тривале застосування атровенту не викликає толерантності до нього та тахіфілаксії. М-холінолітики протипоказані при глаукомі та з обережністю призначаються при аденомі перед-міхурової залози.

Симпатоміметики застосовуються лише селективні, що вибірково діють на b₂-адренорецептори і, у свою чергу, поділяються на корот-кодіючі: сальбутамол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл) та пролонговані: формотерол, сальметерол (серевент).

Селективні b₂-адреноміметики майже не викликають серйозних по-бічних реакцій з боку серцево-судинної системи та ЦНС (тремору, головного болю, тахікардії, порушення ритму та артеріальної гіпер-тензії). Вони вибірково стимулюють b₂-адренорецептори бронхів (щільність яких у даному органі максимальна) та майже не діють на b₁- та α -адренорецептори, що в бронхах містяться лише у невеликій кількості. Стимуляція b₂-адренорецепторів супроводжуєтья:

· розслабленням гладенької мускулатури бронхів;

· зменшенням вивільнення гістаміну опасистими клітинами;

· активацією мукоциліарного транспорту;

· стимуляцією утворення епітеліальними клітинами фактора ре-лаксації бронхів.

b₂-агоністи короткої дії призначають переважно для купірування гострих бронхообструктивних нападів під час загострення ХОЗЛ. Сальбутамол (вентолін) - по 1 вдиху (200 мкг) не більше 4 разів на добу: початок дії через 5-10 хвилин, максимум – через 20-40 хвилин, тривалість – 4 - 6 год; фенотерол (беротек) – по 1-2 вдихи (200-400 мкг) 2-3 рази на добу.

b₂-агоністи тривалої дії призначають як базисне лікування хворих на ХОЗЛ. Формотерол призначається по 1-2 вдихи (12-24 мкг) 2 рази на добу інгаляційно, тривалість дії 8-10 год та в таблетованій формі по 20, 40, 80 мкг; сальметерол (серевент) - по 1-2 вдихи (50-100 мкг) 2 рази на добу. Тривале користування b₂-агоністами як монотерапії у хворих на ХОЗЛ, особливо у осіб похилого і старечого віку, не бажа-но. Якщо є потреба у зменшенні ступеня зворотності бронхообструк-тивного компонента, а монотерапія М-холінолітиками недостатньо ефективна, бажано приймати сучасні комбіновані бронхолітики, що поєднують у собі b₂-агоністи і М-холінолітики.

Комбінованим бронхолітикам належить головна роль у довготри-валому лікуванні ХОЗЛ, оскільки вони містять мінімальну дозу b₂-агоніста, що усуває ризик побічних ефектів. Найбільш поширеними серед таких препаратів є:

· беродуал (інгаляційна доза містить 20 мкг іпратропію броміду та 50 мкг фенотеролу) призначається по 1-2 вдихи 3 рази на добу, поча-ток дії через 30 секунд, максимальна дія через 2 години, тривалість – не менше 6 годин;

· дуолін (сальбутамол із іпратропіуму бромідом) призначають по 1-2 вдихи 2-3 рази на добу.

Метилксантини (теофілін та ін.) як бронхолітики призначають при недостатньому ефекті комбінації b₂-агоністів і М-холінолітиків. Меха-нізм бронхолітичної дії метилксантинів пов’язаний із переміщенням Са²⁺ із міофібрил в саркоплазматичний ретикулум (теофілін інгібує фосфодіестеразу і сприяє накопиченню цАМФ в гладенько-м’язових клітинах бронхів), що супроводжується розслабленням гладеньких м’язів. Теофілін також блокує пуринові рецептори бронхів, тим самим ліквідовує бронхоспазм. Завдяки пригніченню дегрануляції опасистих клітин, а отже, виділенню медіаторів запалення йому властива проти-запальна дія. Крім того, препарат покращує нирковий та церебраль-ний кровотік, посилює діурез, збільшує силу й частоту серцевих скорочень, зменшує тиск у малому колі кровообігу, покращує функ-цію дихальних м’язів та діафрагми. Препарати цієї групи також поді-ляються на короткої та пролонгованої дії.

До перших належить еуфілін (2,4 % розчин по 10 мл, табл. по 0,15 мг), який використовують для швидкого купірування бронхо-обструкції. Препарат має виражений бронхолітичний ефект. 10 мл препарату розводять в 10-20 мл (або 200 мл) фізіологічного розчину, вводять внутрішньовенно струменево протягом 5 хвилин (або кра-пельно). Внаслідок швидкого уведення препарату можливе різке зниження артеріального тиску, головокружіння, нудота, шум у вухах, серцебиття, почервоніння обличчя і відчуття жару. Тривалість дії 4 (струменеві уведення) – 6-8 год (крапельне уведення).

Теофіліни пролонгованої дії широко застосовують для лікування ХОЗЛ та БА. Їх перевагами є:

· менша кратність прийому;

· збільшують точність дозування препаратів;

· забезпечують більш стабільну терапевтичну дію;

· забезпечують профілактику нападів ядухи внаслідок ФН;

· препарати можна застосовувати для профілактики нічних та ран-кових нападів ядухи.

Пролонгованим теофілінам властива бронхолітична та протизапаль-на дії. Тривале лікування контролює симптоми бронхообструкції і покращує функціональні показники легень. У свою чергу, препарати цієї групи поділяють на 2 підгрупи:

· препарати 1-го покоління, що діють протягом 12 годин, їх при-значають 2 рази на добу: теодур, теотард, теопек, дурофілін, вентакс, теоград, теобід, слобід, еуфілін SR та ін.;

· препарати 2-го покоління, що діють протягом 24 годин, їх при-значають 1 раз на добу: теодур‑24, уніфіл, дилатран, еуфілонг, філо-контин та ін.

Призначення теофілінів протягом тривалого часу потребує контро-лювання їх концентрації у крові, оскільки препарати досить легко можна передозувати, що сприяє розвитку побічних дій, особливо у осіб похилого віку. Діапазон їх терапевтичної концентрації становить 5-15 мкг/мл. Побічні ефекти теофілінів такі:

· шлунково-кишкові розлади (нудота, блювання, анорексія, діарея та ін.);

· серцево-судинні розлади (тахікардія, порушення ритму, аж до фібриляції шлуночків);

· порушення функції ЦНС (тремор рук, безсоння, збудження, судоми та ін.);

· метаболічні порушення (гіперглікемія, гіпокаліємія, метаболіч-ний ацидоз та ін.);

Контролювати теофілін крові при прийомі метилксантинів короткої та тривалої дії необхідно до початку лікування, через кожні 6-12 місяців та у разі заміни дози або самого препарату.

Достатній бронхіальний дренаж є одним із важливих завдань у лікуванні хворих на ХОЗЛ. З метою покращання дренажної функції бронхів використовують усі можливі методи, у тому числі і немеди-каментозні:

· вживання достатньої кількості рідини, особливо лужної, сприяє зменшенню в’язкості мокротиння, тим самим полегшенню функціо-нування миготливого епітелію;

· вібраційний масаж грудної клітки;

· позиційний дренаж бронхів;

· відхаркувальні засоби із блювотно-рефлекторним механізмом дії (трава термопсису, терпингідрат, корінь іпекакуани та ін.), що стиму-люють діяльність бронхіальних залоз і збільшують кількість брон-хіального секрету;

· муколітики, що покращують дренажну функцію бронхів:

ацетилцистеїн зменшує в’язкість мокротиння шляхом розриву дисульфідних зв’язків мукополісахаридів, що входять до її складу, має антиоксидантну і дезінтоксикаційну дії. Призначається у вигляді кап-сул і таблеток по 200 мг 3 рази на день;

амброксол (лазолван) стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в’язкості за рахунок деполімеризації кислих муко-полісахаридів бронхіального слизу й утворення нейтральних мукопо-лісахаридів келихоподібними клітинами; підвищує синтез і секрецію сурфактанту і блокує розпад останнього під дією несприятливих фак-торів; покращує надходження антибіотика в бронхіальний секрет і слизову бронха, тим самим підвищує ефективність та зменшує трива-лість АБТ. Амброксол призначається по 30 мг (1 таблетка) 3 рази на день;

карбоцистеїн нормалізує кількісне співвідношення кислих і ней-тральних сіаломуцинів бронхіального секрету, внаслідок чого змен-шується в’язкість мокротиння; сприяє регенерації слизової оболонки, зменшуючи число келихоподібних клітин, особливо в термінальних бронхах;

бромгексин (бісольвон) є муколітиком і мукорегулятором, стиму-лює вироблення сурфактанту, призначається по 8-16 мг 3 рази на день.

У разі інфекційного загострення (підвищення кількості і ступеня гнійності мокротиння, посилення задишки, підвищення температури тіла) призначається АБТ.

При виборі антибіотика слід керуватися Наказом №128 МОЗ Украї-ни, згідно з яким:

· у пацієнтів, молодших 65 років, з частотою загострень ХОЗЛ менше 4 протягом року без супутніх захворювань і ОФВ₁ > 50 % (можливі збудники: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis і атипові мікроорганізми), як препарати вибору повинні застосовуватися: амінопеніцилін (амоксицилін) або макролід, або респіраторний ФХ (гатімак, гатібакт по 400 мг 1 раз на добу) для перорального прий-мання;

· у пацієнтів старше 65 років з частотою загострень ХОЗЛ 4 і біль-ше протягом року з наявністю супутніх захворювань і ОФВ₁ 30-50 % (можливі збудники: H. influenzae, S. pneumoniae, представники Entero-bacteriaceaе) як препарати вибору є захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота - амоксиклав) або ЦС ІІ поколін-ня (цефуроксим по 0,5 г 2 рази на добу). Альтернативний препарат - респіраторний ФХ для перорального прийняття (левофлоксацин або лефлок по 500 мг 1 раз на добу, гатімак або гатібакт по 400 мг 1 раз на добу);

· при ОФВ₁ < 30 %, частих курсах АБТ (більше 4 разів на рік) і необхідності в постійному прийнятті ГКС (можливий збудник P. аeru-ginosase) рекомендується парентеральне застосування ФХ II поколін-ня (ципрофлоксацину по 500 мг 2 рази на добу) або респіраторного ФХ (левофлоксацин, гатіфлоксацин) у високій дозі або b-лактаму з антисиньогнійною активністю в комбінації з аміноглікозидом.

Слід пам’ятати, що:

· гентаміцин не слід призначати, оскільки він не діє ні на пневмо-кок, ні на Н.influenzae;

· тетрацикліни й нереспіраторні ФХ мало активні щодо Str. Рneu-moniae, а решті збудників властива висока резистентність до препа-рату;

· макроліди не забезпечують ерадикації H. influenzae у 50 % випад-ків.

Загострення ХОЗЛ суттєво погіршують якість життя хворих на дов-готривалий період, підвищують ризик повторної госпіталізації у на-ступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік стано-вить 40-50 % залежно від тяжкості захворювання, віку пацієнта та наявності супутньої патології.

Однією із найважливіших цілей ведення хворих на ХОЗЛ є профі-лактика загострень, яка досягається завдяки:

· припиненню паління;

· проведенню протигрипозної вакцинації;

· регулярному використанню інгаляційних ГКС (симбікорт, пуль-мікорт) у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ та/або частим загостренням захво-рювання;

· запровадженням реабілітаційних програм;

· навчанню пацієнтів природі захворювання, дотриманню терапії, своєчасного розпізнання ранніх ознак та симптомів загострення;

· концентрації зусиль до скорочення частоти загострень, повноти їх лікування.

Дата добавления: 2017-01-14