Рівні обстеження хворих на ХОЗЛ

Класифікація ХОЗЛ за стадіями та ступенем тяжкості

І - легкий ступінь:

· ОФВ₁ ³ 80 % від належних величин;

· ОФВ₁ /ФЖЕЛ < 70 %;

· хронічний кашель, продукція мокроти періодична.

II - помірний ступінь:

· 50 % £ ОФВ₁ < 80 % від належних величин;

· ОФВ₁ /ФЖЕЛ < 70 %;

· прогресування симптомів, наявність задишки при ФН та під час загострення.

ІІІ – тяжкий ступінь:

· 30 % £ ОФВ₁ < 50 % від належних величин;

· ОФВ₁ /ФЖЕЛ < 70 %;

· посилення задишки, повторні загострення, погіршення якості життя пацієнта.

IV – дуже тяжкий ступінь:

· ОФВ₁ < 30 % від належних величин;

· ОФВ₁/ФЖЕЛ (частіше втрачає своє діагностичне значення, оскільки <70 % ФЖЄЛ);

· ХЛС з вираженою НК;

· подальше прогресування симптомів, значне погіршення якості життя, загострення захворювання може загрожувати життю пацієнтів.

При тяжкому перебігу захворювання можуть з’явитися такі системні ускладнення, як втрата маси тіла та периферичних м’язів, їх дисфункція.

1-й рівень проводиться у всіх хворих та включає:

· загальноприйняті обстеження + спірометрія (необхідна для вста-новлення діагнозу, оцінки ступеня тяжкості й моніторування прогресу-вання захворювання);

· тести з бронхолітиками для визначення зворотності бронхо-обструкції (повинен проводитися принаймні один раз для виключення БА й для встановлення найкращої функції легенів для конкретного хворого). Зростання ОФВ₁ повинне виражатися у відсотках до належ-ного значення, що менше залежить від вихідного ОФВ₁. Хоча деяка бронходилатація й може спостерігатися у пацієнтів з ХОЗЛ, значний приріст постбронхолітичного ОФВ₁ є ознакою БА;

· рентгенографія грудної клітки проводиться з метою виключення інших захворювань: пневмонії, раку, застійної СН, плеврального випо-ту, пневмотораксу. Рентгенографія допомагає також визначити бу-льозні зміни. Поширеними, але неспецифічними ознаками емфіземи є ущільнення діафрагми, нерівномірна прозорість легенів, зменшення або відсутність судинного рисунка);

· у тяжких хворих визначення газового складу крові;

2-й рівень проводиться з метою диференційної діагностики:

· моніторинг ПОШ_вид (пікфлоуметрія) і ОФВ₁ (спірометрія);

· бронхіальний опір, ЗЄЛ й легеневі об’єми (бодіплетизмографія);

· гемоглобін, гематокрит;

· ЕКГ + тиск у ЛА (можуть визначатися із застосуванням неінва-зивних методів, таких, як доплер-ЕхоКГ, з метою оцінки ЛГ, хоча «золотим стандартом» оцінки ЛГ залишається катетеризація правих відділів серця);

3-й рівень проводиться з метою специфікації симптомів і ознак для конкретного хворого, дозволяє правильно оцінити і відкоригувати виявлені порушення:

· визначення оксигенації артеріальної крові у хворих, що мають значення ОФВ₁< 50 % від належних, а при сатурації, меншій 94 %, потрібний вимір газового складу крові;

· полісомнографія проводиться для визначення обструктивного нічного апное;

· обстеження функції дихальної мускулатури дозволяє визначити ступінь її втомлення (повинна визначатися при зниженому харчуванні й підозрі на стероїдну міопатію, а також якщо задишка або гіперкапнія диспропорційно підвищені стосовно значення ОФВ₁);

· КТ дозволяє виявити емфізематозні були та наявність брон-хоектазів (рекомендується у випадках, якщо діагноз викликає сумнів, а також рекомендується як передопераційна процедура перед булекто-мією або операцією об'ємного зменшення легені);

· мікробіологічне дослідження харкотиння при її гнійному харак-тері;

· визначення α₁-антитрипсину за наявності ознак ХОЗЛ у молодо-му віці (рівень сироваткового α₁-антитрипсину, менший від 15–20 % від нормальних значень, є досить надійним показником гомозиготної α₁-антитрипсинової недостатності);

· тест із ФН має практичне значення у хворих з невідповідністю рівня задишки до показника ОФВ₁. Він може проводитися на велоерго-метрі або тредмілі або за допомогою простого крокового тесту (наприк-лад, 6-хвилинного тесту); застосовують для відбору хворих для реабі-літації або хірургічного лікування.

Основні ознаки порушення ФЗД:

· зміна експіраторної частини кривої «потік-об’єм»;

· зниження співвідношення ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70 %;

· зниження постбронходилятаційного значення ОФВ₁< 80 % від належної величини;

· регресія вищенаведених показників;

· порушення газообмінної функції легень.

Бронходилятаційний тест (БДТ)

Тест проводиться при первинному обстеженні хворих на ХОЗЛ поза загостренням захворювання. При проведенні БДТ оцінюється зміна величини ОФВ₁ для:

· визначення максимального ОФВ₁ і встановлення стадії й сту- пеня тяжкості ХОЗЛ;

· виключення БА (позитивний тест);

· оцінки ефективності терапії, прийняття рішення про тактику лікування й обсяг терапії;

· визначення прогнозу перебігу захворювання.

Тактика проведення БДТ:

· вибір препарату і дози, що призначається.

· рекомендується призначати з урахуванням тяжкості перебігу ХОЗЛ;

· β₂-агоністи короткої дії (сальбутамол 2-4 дози = 200-400 мкг) з вимірюванням бронходилятаційної відповіді через 15-30 хвилин;

· антихолінергічні препарати - іпратропію бромід (4 дози-80 мкг) з вимірюванням бронходилятаційної відповіді через 30-45 хвилин;

· величина приросту ОФВ₁ ³ 15 % від належного і ³ 200 мл визна-на як маркер позитивної бронходилятаційної відповіді; при отриманні такого приросту бронхіальна обструкція вважається зворотною.

Моніторинг ОФВ₁ - щорічне спірометричне визначення цього показника:

· у зрілому віці в нормі щорічне падіння ОФВ₁ становить близько 30 мл;

· у хворих на ХОЗЛ характерне щорічне зменшення ОФВ₁ >50 мл.

Диференційна діагностика в першу чергу повинна проводитись між ХОЗЛ і БА ( табл.18).

Диференційна діагностика ХОЗЛ і СН. Для СН характерні хрипи в нижніх відділах легень, значне зниження фракції викиду лівого шлу-ночка (ЛШ), дилятація порожнини серця. На рентгенограммі розши-рення контурів серця, застійні явища аж до набряку легень. При дослідженні ФЗД визначається порушення переважно за рестриктив-ним типом без обмеження повітряного потоку.

Диференційна діагностика ХОЗЛ і БЕХ. Відмінними рисами БЕХ є: великі об’єми гнійного харкотиння, частий зв’язок з бактеріальною інфекцією, грубі вологі різнокаліберні хрипи при аускультації, «бара-банні палички», розширення бронхів, потовщення їх стінок на рентге-нограмі чи КТ.

Диференційна діагностика ХОЗЛ і туберкульозу легень. Для ту-беркульозу легень характерний початок хвороби незалежно від віку. Рентгенографія демонструє інфільтрат у легенях або вогнищеві ура-ження. Допомагають в диференційній діагностиці дані щодо високої захворюваності на туберкульоз у даному регіоні. Підтвердити діагноз туберкульозу легень необхідно за допомогою: томографії і/або КТ легень, дослідження мокротиння на МБТ (метод флотації та посіву), дослідження плеврального ексудату (за наявності ПВ), діагностичної бронхоскопії з біопсією (при підозрі на туберкульоз бронха), реакції Манту.

Таблиця 18 - Основні критерії диференційної діагностики ХОЗЛ і БА

Ознака	ХОЗЛ	БА
Вік початку захворювання	Як правило, старший 40 років	Частіше дитячий вік
Паління в анамнезі	Характерно	Не характерно
Алергічні симптоми	Не характерні	Характерні
Симптоми (кашель і задишка)	Повільно прогресують	Клінічна мінливість, прояви нападоподібні
Обтяжена спадковість БА	Не характерна	Характерна
Бронхіальна обструкція	Малозворотна чи не зворотна	Зворотна
Добове коливання ПШВ	<10%	> 20%
Наявність легеневого серця	Характерно при тяжкому	Не характерно
Тип запалення	Переважають нейтрофіли	Переважають еозинофіли
Ефективність ГКС-терапії	Низька	Висока

Диференційна діагностика ХОЗЛ і облітеруючого альвеоліту. Для останнього характерний розвиток у молодому віці. Зв’язок із палінням не встановлено. Притаманний контакт з токсичними парами, димом. На КТ визначаються вогнища зниженої щільності під час видиху.

Критеріями діагностики ХОЗЛ є: значення показника ОФВ₁/ ФЖЕЛ < 70 % у поєднанні з ОФВ₁ < 80 % у пацієнтів, що мають ка-шель, виділення мокротиння або задишку разом з переліченими фак-торами.

Дата добавления: 2017-01-14