Основные группы заболеваний органов брюшной полости и прямой кишки

Тема: «Синдром «Острого живота».

Бодров Ю.И. Лекция. ЛЕКЦИЯ №19.

ВВЕДЕНИЕ

Рассмотрим второй интеграл. По определению

Вычислим сначала, воспользовавшись формулой

интегрирования по частям:

Тогда

(при вычислении мы воспользовались правилом Лопиталя).

Итак, мы показали, что интеграл сходится.

Хирургия относится к дисциплине, имеющей фундаментальное значение при подготовке студентов в медицинских училищах и колледжах. Получение знаний по хирургии и овладение практическими навыками, студенты начинают с изучения теоретического курса лекций.

Теоретические положения, а в последующем практические навыки, усвоенные студентами при изучении этого курса, необходимы не только будущим сестрам хирургического профиля, но и сестрам другой профессии. Целью этих лекций является – облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям по хирургии и помочь им в освоении практических навыков.

Поэтому основное внимание при составлении курса лекций, уделено не только пониманию разделов, связанных с практической работой медсестер, но и ясному пониманию роли регионального компонента в развитии и течении некоторых хирургических заболеваний. Современная медицинская сестра должна не только выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выявлять и решать проблемы пациента находящегося в хирургическом отделении в пределах своей компетенции.

Потому предлагаемый учебный материал – курс лекций по хирургии, необходим студентам медицинских училищ, колледжей, для более успешного освоения специальности.

Неотложная хирургия брюшной полости является одним из самых сложных разделов хирургии. Хирургическое вмешательство по поводу острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости составляют большую часть операций, проводимых в районных больницах и клиниках, (более 50%). Исходы хирургического лечения, во многом зависят от своевременной госпитализации больных, а следовательно от подготовки медицинских работников. Эти особенности обусловлены тяжестью состояния больных, ограниченностью времени обследования в связи с необходимостью неотложного оперативного вмешательства, а также сложностью диагностики ввиду того, что многие заболевания, в большей или меньшей –степени, имеют симптоматологию сходную с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Область живота - одна из наиболее обширных и сложных топографо-анатомических областей человеческого тела. Обилие органов, расположенных в ней и обладающих каждый своими особенностями строения и функции, наличие органокомплексов, тесно связанных между собой и с органами соседних областей как анатомически, так и функционально. Сложность конфигураций полостей, входящих в состав области живота, - все это создает особые условия для течения возникающих здесь патологических процессов.

Их течение определяется не только характером поражения и спецификой пострадавшего органа, но в значительной мере и топографией его, особенностями его фиксации, кровоснабжения, иннервации, направления путей лимфооттока, то есть данными хирургической анатомии органа, части полости, в которой он заключен, и полости живота в целом.

Синдром «острого живота» собирательное понятие, симптомокомплес - характерный для всех заболеваний и повреждений органов брюшной полости.

Наиболее часто в клинической практике, встречаются заболевания воспалительного характера (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и т. д.), деструктивные заболевания органов брюшной полости (прободнаяязва желудка, ДПК, перфоративный аппендицит, разрыв кисты яичника). Не менее часто катастрофу в области брюшной полости, вызывают механические причины (ущемление грыжи, перекрут кисты, заворот кишечника, непроходимость кишечника в следствии обтурации и т. д.).

Диагностика: важную роль играет, тщательно собранный анамнез заболевания, это имеет первостепенное значение для правильной диагностики и, следовательно, своевременного и обоснованного лечения. Не смотря на то, что времени для собирания анамнеза может быть не много, необходимо педантично ознакомиться с основными анамнестическими данными, особенно при отсутствии показаний к операции.

При этом необходимо уделять особое внимание, прежде всего точным данным (о начале заболевания, основных симптомах, течении заболевания и лечебных мероприятиях, проводимых до стационара). Перенесенных заболеваниях, (операциях на органах брюшной полости, аллергологическому анамнезу), состоянию органов и систем на момент заболевания (хронические заболевания ЖКТ, полный и пустой желудок).

Основные клинические проявления:

Боль (интенсивность, постоянство, характер, иррадиация), рвота является одним из частых симптомов при острых заболеваниях брюшной полости (кратность, характер рвотных масс, цвет и запах), функция кишечника (задержка стула, газов, диарея, характер стула, кратность).

Объективное обследование: внешний вид (страдальческое выражение лица сзаострившимися чертами, запавшими глазами), цвет кожных покровов (бледность, цианоз губ, акроцианоз, желтушность). Холодный пот, поведение и поза больного (вынужденное неподвижное положение в постели, на спине или набоку, а также положение «Ваньки – встаньки»).

Температура: при острых хирургических заболеваниях может быть нормальной и даже пониженной при (перфорации гастродуоденальных и брюшнотифозныхязв, внутрибрюшных кровотечениях, заворотах кишечника ). Высокая температура (39-40º) встречается реже при (пневмококковых перитонитах,острых аппендицитах у детей). Наиболее часто температура при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости бывает в пределах (38-38,5º С).

Сердечно-сосудистая система: исследование сердечно-сосудистой системы имеет большое значение в неотложной хирургии брюшной полости (преждевсего, необходимо исключить инфаркт миокарда, который сопровождаетсяболями в животе), большое диагностическое значение имеет характер пульса - брадикардия (вагус-пульс при прободениях, заворотах кишечника в первыечасы). Тахикардия при (перитоните, острых кровотечениях). Несоответствие частоты пульса и температуры обычно является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тяжелой катастрофе в брюшной полости.

Органы дыхания: при острых заболеваниях органов брюшной полости в связи с метеоризмом и подъемом диафрагмы отмечаются нарушения дыхания, что может привести к ошибке (диагноцируется пневмония), которая часто сопровождается болями в области живота.

Исследование живота:

Осмотр: при этом обращают внимание на его (форму,участие в акте дыхания, вздутие, сосудистый рисунок).

Пальпация: живота может определить ряд важных симптомов, прежде всего (болезненность и еелокализацию), так при типичной локализации острого аппендицита отмечается болезненность (в правой подвздошной области, а при остом холецистите – в правом подреберье, при остром панкреатите – в надчревной области и левом подреберье). Резкая болезненность при поверхностной пальпации является грозным симптомом острого заболевания брюшной полости. Резкая болезненность по всему животу характерна (для прободения язв, разрыва полых органов иперитонита). Резкая болезненность мягкой передней брюшной стенки свидетельствует о наличии (крови в брюшной полости симптом Куленкампфа). Ведущим симптомом острого заболевания органов брюшной полости является симптом (Щеткина-Блюмберга). При пальпации необходимо исследовать область печени, селезенки и всех отделов желудочно-кишечного тракта, обязательно при этом определить (напряжение мышц), что является объективным симптомом, свидетельствующим о раздражении париетальной брюшины. При острых перфорациях характерен так называемый (доскообразный живот).

Перкуссия: является методом, позволяющим установить наличие (пневмоперитонеума, метеоризма, выпота, излившейся крови, желудочно-кишечногосодержимого при перфорациях и разрывах полых органов ). Большое значение имеет определение печеночной тупости ограничение метеоризма в областиущемленной кишки (симптом Валя).

Аускультация: выслушивается кишечная перистальтика (отсутствие перистальтики, характерно при парезе кишечника, усилена или отмечается «шум плеска», симптом Склярова при непроходимости).

Пальцевое исследование: прямой кишки обязательно у всех больных! поступающих в стационар по поводу острых хирургических заболеваний брюшной полости.

Ректально: исследуют (стенки прямой кишки, нависание, наличие инфильтрата, крови, слизи, гноя). Предстательную железу, мочевой пузырь и дугласово пространство. При острой кишечной непроходимости (определяется зияние ануса прямой кишки симптом Обуховской больницы и кровянистые выделения в виде «желе» при инвагинации, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентеральных сосудов, абтурационная непроходимость на фоне опухоли).

Вагинальное исследование: размер (матки придатков, наличие жидкости в брюшной полости).

Дополнительные методы исследования: лабораторные (развернутый анализ крови, биохимический анализ, кровь на сахар, на групповую принадлежность, кровь на RW и вирус гепатита, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, диз/группу сальманелез).

R-логические методы: (обзорная), позволяет выявить (свободный газ поддиафрагмой при перфорации полого органа). Наличие уровней жидкости (принепроходимости, чаши Клойбера), наличие жидкости в брюшной полости (прикровотечении, опухоли «асцит», гнойном перитоните). Контрастные исследования толстого кишечника с помощью воздуха и бариевой каши при (илиоцекальныхи толстокишечных инвагинаций, ущемление внутренних органов).

Первая помощь: при подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости немедленно доставить больного в стационар, при этом категорически запрещается вводить болеутоляющие средства, давать пищу иводу, делать очистительную клизму! Введение наркотических средств только при шоке (комбинированные травмы). Холод на живот, покой.

Острый аппендицит. Заболеваемость по данным (Колесова В.И., составляет до 30% всех хирургических вмешательств), подобная же заболеваемость встречается в странах Европы и США.

Клиническая картина зависит от расположения отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений.

Расположение отростка может быть (нисходящее по отношению к слепой кишке 40-50%, боковое 25%, внутреннее 17-20%, переднее 5-7%, и заднее ретроцекальное 9-13%)

Основной симптом боль в правой подвздошной области, эпигастральной или по всему животу, начинающаяся внезапно. Боль носит постоянный характер и постепенно интенсивность нарастает. Общая реакция организма при остром аппендиците проявляется недомоганием, повышением температуры, тахикардиейи лейкоцитозом. Температурная реакция обычно бывает умеренной до 38-38,5º, нередко субфебрильной, особенно у лиц пожилого возраста. У детей чаще отмечается гипертермия (до 39º и выше). Пульс не соответствует температуре при тяжелых деструктивных формах о. Аппендицита, при развитии перитонита. При простых флегмонозных аппендицитах, пульс обычно соответствует температуре, учащается до 80-90 уд. в минуту. Лейкоцитоз в начальной стадии заболевания бывает умеренный, с незначительным сдвигом влево и появлением С-реактивного белка СОЭ ускоряется. При осмотре отмечается отставание при дыхании нижних отделов живота, при пальпации в правой подвздошной области отмечается напряжение мышц, болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмьерга. Кроме этого могут встречаться следующие симптомы: пахово-мошоночный (А.П. Крымова). Брюшинно-пупочный (Д.Н. Даумбадзе). Усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (Бартомье-Михельсона). Отсутствие или понижение брюшных рефлексов (Н.Н.Фомина), гиперестезия кожных покровов в правой подвздошной области (И.Я. Раздольского). Появление болей в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней поверхности живота от реберного края вниз. Болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается при поднимании выпрямленной правой ноги (симптом Образцова).Появление болей в правой подвздошной области при ротационных движениях в тазобедренном суставе. Особенно трудна диагностика тазовых аппендицитов у женщин, необходимо участие гинеколога.

Острый аппендицит у детей: развивается в любом возрасте, но чаще старше 10 лет (49,8%). Острый аппендицит протекает обычно с выраженными общими и местными симптомами, с быстрым развитием деструктивных изменений, особенно у детей первых лет жизни.

Лечение: Не назначать обезболивающие, горячую грелку, слабительное.

Больного доставляют в стационар, операция – аппендэктомия.

Медсестра обращает внимание на: мочеиспускание, отхождение газов, болевой синдром, повязку, питание (1-2 сут., чай, бульон, кисель, кефир), на 3-4 сут., отварная протертая пища, супы пюре. На 7-8 сут., обычное питание, исключается жирная, жаренная. Послеоперационные осложнения наступают, чаще только при деструктивных процессах в червеобразном отростке.

Осложнения: образование инфильтрата; появление лигатурных свищей; нагноение послеоперационной раны; кровотечение из раны; кровотечение в брюшную полость; образование абсцессов в брюшной полости; кишечных свищей; возникновение кишечной непроходимости; перитонита.

Прободная язва желудка – осложненияязвенной болезни желудка и ДПК, чаще возникает в период обострения, при стрессах, приеме алкоголя. По данным статистики прободение язв желудка 32%, двенадцати перстной кишки 68% по сравнению с острым аппендицитом. Перфорация язвы наблюдается чаще на передней стенке желудка. В результате перфорации возникает перитонит, который в начале носит химический, (асептический), а затем бактериальный характер.

Диагностика перфоративных гастродуоденальных язв не представляет больших трудностей, кроме случаев, когда язва локализуется на задней стенке желудка.

Клиника: По клиническому течению необходимо выделить перфорации, протекающие остро, с выраженными клиническими симптомами и типичные формы перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

При остром течении перфорации – боль возникает внезапно, иррадиируют вверх в область надплечья, ключицы, лопатки в связи с раздражением нервных окончаний диафрагмального нерва (френикус-симптом Элекера и Бркннера).

У части больных может отмечаться однократная рвота желудочным содержимым, они бледны, лицо покрыто холодным потом, отмечается цианоз губ, акроцианоз. Положение вынужденное, чаще на правом боку с подтянутыми ногами. Пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), дыхание учащенное поверхностное, живот в акте дыхания участия не принимает. Температура в начале нормальная или субфебрильная, при позднем поступлении до 38%.

Объективно: живот несколько втянут, часто появляется поперечная кожная складка над пупком. Язык влажный, отмечается болезненность напряжение мышц передней брюшной стенки, (особенно резко выражена в эпигастральной и правой подвздошной области). Постукивание по правому реберному краю болезненно. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен, при перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости (симптом Жобера)

При исследовании прямой кишки отмечается болезненность в области дугласова пространства (симптом Куленкампфа)

При подозрении на прободную язву – немедленная госпитализация в стационар.

Дифференциальный диагноз: проводят с острым холециститом, почечной коликой, острым аппендицитом, острым панкреатитом, острая кишечная непроходимость. Летальность: до 6 часов 1-2%, до24 часов 30%.

Дата добавления: 2014-01-15