Методика удаления инородных тел при аспирации и поперхивании

Фаза I. Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма.

Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей.

Это самый важный этап, без которого немыслимо осуществить эффективную реанимацию. Следует помнить, что чем быстрее этот этап будет пройден, тем больше шансов на успех. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей, препятствующими поступлению воздуха в легкие, могут быть западение языка, слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, различные инородные тела (протезы), ларинго- и бронхоспазм. Закупорка дыхательных путей может быть полной или частичной.

Полная закупорка распознается по отсутствию признаков прохождения воздуха через нос и рот пострадавшего. При наличии самостоятельных дыхательных движений отмечается втяжение надключичной и межреберных промежутков. Если же имеется апноэ, диагноз полной обструкции может быть установлен при невозможности активного вдувания воздуха в легкие пострадавшего.

Частичная закупорка обычно распознается по шумному поступлению воздуха в дыхательные пути, что может сопровождаться втяжением межреберных промежутков. Если слышен храп, то частичная обструкция обычно обусловлена западением корня языка; бульканье указывает, скорее всего на наличие инородного тела; дыхание с присвистом говорит о том, что препятствие находится на уровне бронхов.

Для восстановления проходимости дыхательных путей у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо быстро в строгой последовательности произвести ряд манипуляций:

1) уложить больного на спину на твердую поверхность;

2) запрокинуть его голову назад и выдохнуть 3 – 5 раз в рот больного;

3) если при этом грудная клетка не расправляется, нужно выдвинуть вперед нижнюю челюсть и открыть рот больного;

4) очистить рот и глотку от слизи и другого содержимого;

5) вновь произвести выдох в рот больного, следя за экскурсией его груднойклетки. Следует отметить, что у 20% пострадавших одно запрокидывание головы не восстанавливает проходимость дыхательных путей (П. Сафар). В этих случаях необходимо выдвинуть одновременно вперед нижнюю челюсть и открыть рот, так как у 1/3 пострадавших наблюдается одновременно закупорка носовых ходов. Если пострадавший без сознания, но дышит самостоятельно, во избежание западения языка следует уложить его в стабильном боковом положении.

По данным П. Сафара, в США ежегодно 3000 человек умирает от аспирации инородных тел. Если происходит частичная аспирация и при этом пострадавший не теряет сознания, обычно кашлевым толчком удается вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей. Необходимо помнить, что в таких ситуациях не следует вслепую пальцем пытаться вытащить инородное тело во избежание полной закупорки дыхательных путей.

Признаками, указывающими на закупорку дыхательных путей, являются:

1) внезапная неспособность говорить и кашлять (при этом пострадавший обычно хватается за горло);

2) невозможность вдувания воздуха в легкие (у пациентов находящихся в бессознательном состоянии) при условии проходимости верхних дыхательных путей.

В условиях, когда отсутствуют специалисты и необходимый инструментарий (ларингоскоп, бронхоскоп, щипцы и т.д.), рекомендуется применять два приема:

удар по спине и резкое сжатие живота и груди. Однако эти методы имеют существенные недостатки. Во-первых, как показали физиологические исследования, оба метода незначительно увеличивают давление и ток воздуха в воздухоносных путях по сравнением с кашлем. Из потенциональных осложнений сжатия живота указывают на разрыв желудка, повреждение печени и других органов, регургитацию содержимого желудка. В свою очередь резкое сжатие груди может вызвать фибриляцию сердца у лиц с ИБС.

С учетом всего изложенного рекомендуется строго соблюдать следующие правила. Если пострадавший в сознании, нужно в первую очередь предложить ему покашлять. Если в течение нескольких секунд это оказываетсябезуспешным, то при отсутствии специалистов с необходимым инструментарием нужно пострадавшего (находящегося в сознании) 3 – 5 раз ударить между лопатками, а затем 3 – 5 раз резко сжать живот или грудь.

Если пострадавший без сознания, надо уложить его на спину сделать попытку вентилировать легкие. При неудаче надо повернуть пострадавшего и 3 – 5 раз ударить между лопатками, а затем 3 – 5 раз надавить на живот или (грудь). После этого вновь попытаться вдохнуть воздух в легкие. Эти манипуляции необходимо последовательно повторять до прибытия специалистов, которые могут, как крайнюю меру произвести крикотиреотомию или сделать прокол гортани и под давлением инсуффлировать кислород. Сдавление (сжатие) живота и груди не следует производить детям во избежание повреждения печени и беременным.

Искусственная вентиляция легких.

ИВЛ методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие пострадавшего наиболее эффективна. Известно, что выдыхаемый воздух содержит 16 – 18% кислорода, что может обеспечить вполне удовлетворительный газообмен у пострадавшего. Поэтому в критических ситуациях гораздо эффективнее немедленно начать ИВЛ по способу «рот в рот» или «рот в нос», чем потерять драгоценные секунды для налаживания аппаратного ИВЛ с помощью кислорода.

Следует заметить, что описываемые во многих руководствах различные методы искусственного дыхания (по Сильвестру, Хольгеру – Нильсену, Шефферу и др.) основаны на пассивном поступлении воздуха в легкие пострадавшего и поэтому недостаточно эффективны

Для проведения искусственного дыхания по способу «рот в рот» или «рот в нос» оказывающий становится на колени у изголовья пострадавшего, кладет одну руку под его шею, другую – на лоб и максимально запрокидывает голову назад, одновременно зажимая I и II пальцами нос пострадавшего. Эта манипуляция сопровождается раскрытием рта. Далее сделав глубокий вдох, оказывающий помощь плотно прижимает свой рот к открытому рту пострадавшего и производит резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка пострадавшего не начнет подниматься. Затем нужно слегка отстраниться (удерживая голову пострадавшего в запрокинутом положении!) и дать возможность осуществиться пассивному выдоху. Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, дыхательный цикл следует повторить. У взрослых производят примерно 12 вдуваний в минуту.

В тех случаях, когда челюсти пострадавшего крепко стиснуты, эффективен способ искусственного дыхания рот в нос. Для этой цели одну руку кладут на лоб пострадавшего и запрокидывают его голову назад, а другой захватывают подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Затем так же, как было описано выше, производят глубокий вдох, охватывают губами нос пострадавшего и производят энергичный выдох.

Если искусственное дыхание нужно проводить ребенку, лучше плотно охватить губами его рот и нос одновременно, так как они расположены близко, и вдувать воздух в небольшом количестве, следя за движением грудной клетки. Частота дыхания детей должна быть в пределах 20 в минуту.

Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание описанным способом можно проводить через марлю или носовой платок. С этой целью в арсенале средств для реанимации у специалистов имеются Т - или S-образные трубки, дыхательный мех, мешок типа «Амбу» с маской, эндотрахеальная трубка с ларингоскопом. Указанные приспособления должны применяться медицинскими работниками, владеющими соответствующими навыками, так как при неумелом использовании их можно потерять драгоценное время и не суметь эффективно вентилировать легкие больного. Опыт показал, что в критических ситуациях, когда речь идет о жизни человека, соображения эстетики отходят на второй план и обученный персонал без колебаний проводит искусственное дыхание по способу рот в рот или рот в нос.

Искусственное поддержание кровообращения.

Остановка сердца может носить первичный либо вторичный характер. Чаще всего первичной причиной возникновения фибриляции желудочков (или асистолии)являются заболевания сердца, введение лекарственных средств, поражение молнией или электрическим током. Вторичный характер остановки сердца обычно связан с асфиксией или кровотечением.

Остановка сердца и прекращение кровообращения ведут к потере сознания уже впервые 15с. Апноэ и максимальное расширение зрачков начинают проявляться через 30 – 60 с, изоэлектрическая линия ЭКГ – через 15 –30 с.

Наружный массаж сердца.

Попытки восстановить кровообращение с помощью массажа сердца предпринимались еще в середине XIX века. Первый успешный массаж сердца был выполнен в начале XX века у больного при остановке, вызванной хлороформом. Однако в дальнейшем по разным причинам до середины 60-х годов этот метод распространения не получал. Предпочтение отдавалось внутреннему (прямому) массажу сердца, для выполнения которого требовалось вскрытие грудной клетки, а, следовательно, наличие специальных медицинских знаний, навыков, инструментария и соответствующих условий. Очевидно, что этот метод не мог получить широкого распространения, так как его нельзя было рекомендовать в качестве общедоступного способа оживления. Второе рождение способа наружного (непрямого) массажа сердца относится к 1960 г., когда В. Ковенховен и соавт. Описали и научно доказали высокую эффективность такого способа искусственного поддержания кровообращения.

Большим преимуществом данного метода является то, что для его выполнения не требуются специальные условия и инструментарий, а главное – этому способу можно обучить широкие слои населения.

Сущность метода заключается в том, что посредством сдавливания сердца между грудиной и позвоночником удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды большого и малого круга кровообращения и тем самым искусственно поддерживать кровообращение и функцию жизненно важных органов.

Техника наружного массажа сердца.

Если пострадавший без сознания, следует откинуть назад голову и при отсутствии спонтанного дыхания произвести 3 – 5 быстрых вдуваний по способу «рот в рот или рот в нос». После этого в течение нескольких секунд нужно попытаться нащупать пульс на крупных сосудах и, если отсутствует, начать наружный массаж сердца. Примерно через 1 – 2 минуты следует проверить наличие спонтанного пульса.

Для проведения наружного массажа сердца пострадавшего следует уложить на твердую поверхность или, если он лежит в мягкой постели, подложить под грудную клетку широкую плоскую доску или любой плоский твердый предмет с таким расчетом, чтобы создать твердую опору. Это является первым непременным условием эффективности наружного массажа сердца. Для улучшения венозного возврата к сердцу можно приподнять ноги пострадавшего.

Оказывающий помощь выбирает позицию слева или справа от пострадавшего, нащупывает нижний полюс грудины (мечевидны отросток) и устанавливает ладонную поверхность кисти примерно на два поперечно расположенных пальца выше мечевидного отростка. Вторая рука располагается сверху, под прямым углом к нижележащей руке. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. Это, с одной стороны, будет способствовать эффективности массажа сердца, так как усилие будет направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку. И с другой – существенно уменьшиться опасность перелома ребер. Затем оказывающий помощь начинает толчкообразно надавливать на грудину, стараясь сместить ее по направлению к позвоночнику на 3 – 5 см и удержать в этом положении примерно 0,5с (у взрослых), а затем быстро расслабить руки, не отрывая их от грудины. Количество толчкообразных надавливаний в минуту должно быть у взрослых около 80, иначе, несмотря на эффективность отдельных толчков, общий кровоток будет недостаточным для поддержания функции жизненно важных органов и, прежде всего головного мозга. Следует помнить, что даже с помощью адекватного массажа сердца удается поддержать общий кровоток на уровне 20 – 30% от нормального, поэтому прекращать массаж можно только на несколько секунд.

Очень важно, чтобы во время массажа сердца руки оказывающего помощь оставались прямыми. Сдавливать грудную клетку пострадавшего нужно, используя не только силу рук, сколько тяжесть туловища. Это не только обеспечивает эффективность массажа сердца, но и сохраняет силы для проведения длительного массажа. Детям в возрасте до 10 – 12 лет наружный массаж сердца нужно проводить только одной рукой, а у грудных детей – кончиками пальцев. Количество толчков должно быть от 100 до 120 в минуту.

Толчок должен быть достаточно энергичным, но не чрезмерно сильным, на 1 – 2 см по направлению по направлению к позвоночнику у грудных детей и 2,5 – 4 см у детей младшего возраста, так как при более резких толчках может произойти перелом ребер или грудины. Эта опасность особенность велика у пожилых людей, у которых вследствие малой эластичности грудной клетки нередко приходится затрачивать большие усилия для сдавливания сердца между грудиной и позвоночником. Критерием адекватного наружного массажа сердца служит появление пульса на сонных и бедренных артериях при каждом надавливании на грудину и сужение зрачков.

Сочетание наружного массажа сердца с ИВЛ.

Наружный массаж сердца обычно не проводят изолированно, а сочетают с искусственным дыханием. При этом весьма желательно, чтобы массаж сердца производил один человек, а искусственное дыхание – другой. Если же около пострадавшего находится только один человек, он также может обеспечить проведение указанных способов реанимации. Для этой цели оказывающий помощь чередует два вдувания воздуха в пострадавшего с 15 толчками на грудину с интервалом в 1 с. При наличии 2-х человек один из них проводит искусственное дыхание по одному из способов, а другой осуществляет массаж сердца с соотношением 1:5. Если эффективность реанимационных мероприятий, по вашему мнению, недостаточна, необходимо быстро изменить тактику (соотношение) к (2:15, 3:15).

Удар в область сердца.

В эксперименте и клинике описаны случаи, когда резкий удар по грудине в область сердца может прекратить остро возникшую желудочковую тахикардию и восстановить синусовый ритм (Пеннингтон). Следует помнить, что удар в область сердца не заменяет наружный массаж его и используется в тех случаях, когда остановка сердца возникают «на глазах» у медицинского персонала.

Дата добавления: 2014-01-15