Агорафобия

Больные агорафобией беспокоятся, когда они находятся вне дома, или среди толпы, или в си­туациях,из которых не могут легко выйти. При таких обстоятельствах симптомы те же, что при любом тревожном расстройстве, но некоторые другие симптомы, такие как депрес­сия, деперсонализация и обсессивные мысли, при агорафобии встречаются чаще, чем при других фобических расстройствах.

При агорафобии две группы тревожных сим­птомов более выражены, чем при других видах фобических расстройств. Во-первых, чаще встре­чаются приступы паники, возникающие либо как реакция на окружающие раздражители, либо спонтанно. Во-вторых, у больных агорафобией часто бывают тревожные мысли о возможности упасть в обмо­рок и потерять контроль над собой.

Тревогу и избегание провоцируют разные си­туации, но все они подпадают под одну типич­ную модель. Сюда относятся автобусы и поезда, магазины и универмаги, а также те места, кото­рые нельзя внезапно покинуть, не привлекая к себе внимания, такие как кресло в парикмахерс­кой или место в середине ряда в концертном зале. По мере того как болезнь прогрессирует, все больше и больше становится таких ситуаций, ко­торых больные избегают, пока в тяжелых случа­ях они не становятся более или менее прикован­ными к своему дому (синдром «привязанной к дому домашней хозяйки»). Встречаемые вариа­ции этой модели обычно являются следствием воздействия определенных факторов, которые могут уменьшить симптомы. Например, боль­шинство больных меньше тревожатся, если их сопровождает спутник, которому они доверяют, а некоторым помогает даже присутствие ребенка или любимой собаки.

Тревога предвосхищения — широко распро­страненный симптом. В тяжелых случаях такая тревога возникает за несколько часов до того, как человек попадает в пугающую его ситуацию, усугубляя стресс больного и иногда вводя в заблуждение врачей, которые думают, что это скорее генерализованная, а не фобическая тре­вога.

Начало и течение агорафобии в некоторых отношениях отличаются от начала и течения фо­бических неврозов. В большинстве случаев забо­левание начинается сразу после 20 лет или между 20 и 30 годами, хотя существует и более поздний период повышенной заболеваемости — между 30 и 40 годами. В обоих случаях возраст, в котором возникает заболевание, старше, чем тот, в кото­ром начинаются простые фобии (детский) и со­циальные (главным образом юношеский или сра­зу после 20 лет). Более подвержены агорафобии женщины. Первый приступ, как правило, происходит, когда больная ожидает общественного транспорта или делает покупки в многолюдном магазине. Вне­запно,не зная почему, она приходит в крайне тревожное состояние, чувствует дурноту и уча­щенное сердцебиение. Она поспешно покидает это место и отправляется домой или в больницу, где быстро приходит в себя. Когда через некото­рое время она попадает в то же самое или в другое аналогичное место, вновь возникает тревога, и она снова бежит оттуда. Подобные случаи пов­торяются на протяжении следующих недель и месяцев; приступы паники происходят все в большем количестве мест, а за этим следует раз­витие привычки избегания. Редко можно обна­ружить какой-либо серьезный стресс, который мог бы непосредственно явиться причиной пер­вого приступа паники, хотя некоторые больные и описывают в качестве предпосылок серьезные проблемы (например, беспокойство о больном ребенке); в некоторых случаях симптомы появ­ляются вскоре после соматического заболевания или после родов.

Распространение и стойкость реакций трево­ги можно объяснять по-разному. Разумно предположить,что большое значение имеют ме­ханизмы научения: условнорефлекторными ме­ханизмами можно объяснить связь тревоги со все большим количеством ситуаций, тогда как на­учением избегать их можно объяснить последу­ющую тенденцию к избеганию. Личность больного тоже может иметь значение: больных агорафо­бией часто описывают зависимыми и склонными скорее уклоняться от проблем, чем противосто­ять им. Такая несамостоятельность могла воз­никнуть вследствие гиперопеки в детском воз­расте, о которой больные агорафобией сообщают чаще, чем контрольные субъекты.

Было обнаружено, что агорафобия, дливша­яся на протяжении одного года, мало изменяется за пять лет последующего наблюдения. При хронической агорафобии часто воз­никают краткие эпизоды депрессивной симпто­матики.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется как состояние, при ко­тором ведущим симптомом является чувство субъектив­ного компульсивного побуждения (которому необхо­димо сопротивляться) выполнить какое-либо дейст­вие, сосредоточить внимание на какой-то мысли,вспомнить что-то или размышлять на какую-то абст­рактную тему. Нежелательные назойливые мысли, навязчивость слов или идей, размышлений или вере­ницы мыслей воспринимаются больным как неумест­ные или бессмысленные. Обсессивное побуждение или идея признаются чуждыми личности,но как будто иду­щими изнутри. Обсессивные действия могут быть ис­полнением квазиритуалов,предназначенных для об­легчения тревоги, например мытье рук для борьбы с «загрязнением» и в целях предотвращения «зараже­ния». Попытки отогнать непрошеные мысли или по­буждения могут привести к тяжелой внутренней борь­бе, сопровождаемой напряженной тревогой.

Обсессивно-компульсивные расстройства ха­рактеризуются обсессивным мышлением, компульсивным поведением и различными степеня­ми тревоги.

Обсессивные (навязчивые) мысли — это сло­ва, идеи и убеждения, признаваемые больным как свои собственные, которые насильственно вторгаются в сознание. Так как обычно они неп­риятны,предпринимаются попытки их изгнать. Именно это сочетание внутреннего чувства ком­пульсивного побуждения и усилий сопротив­ляться ему характеризует обсессивные симпто­мы, но из этих двух составляющих более изменчива степень усилия. Обсессивные мысли могут принимать форму отдельных слов, фраз или стихотворных строк; обычно они неприятны или шокирующи для больного и могут быть неп­ристойными или богохульными. Обсессивные образы — это живо представляемые сцены, часто имеющие характер насилия или вызывающие от­вращение, включая, например,сексуальные из­вращения.

Навязчивые размышления («умственная жвачка») — это внутренние дебаты, при которых бесконечно пересматриваются аргументы за и против даже наипростейших повседневных дей­ствий. Некоторые навязчивые сомнения касают­ся действий, которые могли быть неправильно выполнены или не завершены, такие как выклю­чение крана газовой плиты или запирание двери; другие касаются действий, которые могли бы на­нести вред другим людям (например, проезжая на автомобиле мимо велосипедиста, можно сбить его). Иногда сомнения связаны с возмож­ным нарушением религиозных предписаний и обрядов («угрызения совести») — явление, хоро­шо знакомое тем, кто выслушивает исповедь.

Обсессивные импульсы — это побуждения со­вершить действия, обычно разрушительные, опасные или способные опозорить; например, выскочить на дорогу перед движущимся автомо­билем, поранить ребенка или выкрикнуть бого­хульства в церкви.

Обсессивные ритуалы включают как психи­ческую деятельность (например, повторяющий­ся счеткаким-то особым образом или повторе­ние определенных слов), так и повторяющиеся,но бессмысленные поступки (например, мытье рук по двадцать и более раз в день). Некоторые из них имеют понятную связь с предшествовав­шими им навязчивыми мыслями, например, пов­торное мытье рук — с мыслями о заражении. Другие ритуалы — например, регулярное раск­ладывание одежды по какой-то сложной системе перед тем, как надеть ее — такой связи не имеют. Некоторые больные чувствуют непреодолимое побуждение повторять такие действия опреде­ленное количество раз; если это не получается, они вынуждены начинать все сначала. Больные неизменно сознают, что их ритуалы нелогичны, и обычно стараются скрыть их. Некоторые бо­ятся, что такие симптомы являются признаком начинающегося сумасшествия, и им очень помо­гают заверения в том, что это не так.

Обсессивные мысли и компульсивные ритуа­лы могут при определенных ситуациях усилить­ся; например, обсессивные мысли о причинении вреда другим людям часто становятся настойчи­вей в кухне или каком-нибудь другом месте, где хранятся ножи. Так как больные часто избегают таких ситуаций, может наблюдаться поверхнос­тное сходство с характерной моделью избегания,обнаруживаемой при тревожном фобическом расстройстве. Отчасти по этой причине обсессивные мысли с пугающим содержанием (такие, как мысли о ножах) называются обсессивными фоби­ями.

Тревога является важным компонентом обсессивно-компульсивных расстройств. Некото­рые ритуалы ослабляют тревогу, тогда как после других она возрастает.

Больные с обсессиями часто депрессивны. У некоторых это выглядит понятной реакцией на обсессивные симптомы, но у других это повто­ряющиеся эпизоды депрессивного настроения,которые возникают независимо. Определенная часть больных с обсессиями испытывают также деперсонализацию.

Обсессивно-компульсивные расстройства встречаются не так часто, как неврозы тревоги. Показатели годичной заболеваемости колеблют­ся от 0,1 до 2,3 на 1000 человек населения. Мужчины и женщины,вероятно, поражаются в равной степени.

Конверсионные и диссоциативные расстройства

До последнего времени по отношению к этим расстройствам, как правило, употребляли термин«истерия». Изменение в терминологию было внесено главным образом потому, что сло­во «истерия» используется в бытовом языке для обозначения экстравагантного поведения, а применение одного и того же слова по отноше­нию к различным явлениям синдрома, рассмат­риваемого здесь, приводит к путанице.

Конверсионный или диссоциативный сим­птом — это симптом, предполагающий сома­тическое заболевание, но возникающий при отсутствии соматической патологии и продуци­руемый скорее подсознательно, чем умышленно. В связи с такой концепцией возникают две оче­видные трудности. Во-первых, соматическую па­тологию редко можно исключить с полной уве­ренностью при первом же осмотре. Во-вторых, не всегда можно быть уверенным в том, что сим­птомы продуцируются бессознательными меха­низмами. Неопределенность в отношении диаг­ноза часто можно преодолеть,только дождавшись катамнестических данных; пока они недоступны, диагноз конверсионного или диссоциативного расстройства должен рассмат­риваться как предварительный, и его следует пе­ресмотреть с получением новых данных.

Конверсионные и диссоциативные симптомы могут возникать при нескольких психических расстройствах. Они, конечно, являются основ­ными характерными признаками конверсион­ных и диссоциативных расстройств, но также возникают при тревожных, депрессивных и ор­ганических психических расстройствах. Важно понимать это и внимательно обследовать больного в поисках других симптомов этих пер­вичных расстройств, прежде чем прийти к зак­лючению, что конверсионные симптомы указы­вают именно на конверсионное расстройство или диссоциативные — на диссоциативное рас­стройство.

Несмотря на то, что конверсионные и диссо­циативные симптомы не продуцируются созна­тельно, они отображают представления больно­го о заболевании. Бывает, что имитируются симптомы больного родственника или друга. Иногда они возникают на основании собствен­ного опыта больного в отношении перенесенных заболеваний; например, диссоциативная потеря памяти может возникнуть у того, кто ранее пе­ренес травму головы. Воспроизведение болезни будет наименее точным у людей с минимальны­ми знаниями о ней, например у детей или ум­ственно отсталых, и наиболее точным — у обла­дающих специальными знаниями, например у работающих в больнице. Как правило, сущест­вуют явные расхождения между признаками и симптомами конверсионного и диссоциативного расстройств и проявлениями и симптомами ор­ганического заболевания; например, зона расп­ространения анестезии не соответствует анато­мической иннервации данного участка. Поэтому в каждом случае необходимо провести тщатель­ное медицинское обследование.

Симптомы конверсионного и диссоциативно­го расстройств обычно предоставляют больному некоторые преимущества. Поэтому вслед за Фрейдом считают, что эти расстройства прино­сят вторичную выгоду(первичной выгодой явля­ется то, что тревога, возникающая вследствие психологического конфликта,исключается из сознания больного). Так, женщина может быть избавлена от ухода за пожилым родственником, если у нее развивается конверсионное расстрой­ство, сопровождающееся параличом руки. Хотя вторичная выгода характерна для конверсионных и диссоциативных расстройств, она не огра­ничивается ими; ведь и люди с реальным сома­тическим заболеванием иногда приобретают не­которые преимущества благодаря своему несчастью. Женщина с параличом руки вследст­вие органической причины может быть довольна тем, что избавлена от ухода за пожилым род­ственником. Вторичная выгода также иногда наблюдается и при других неврозах; например, женщина,страдающая агорафобией, может по­лучить больше внимания от своего мужа, не имея возможности выходить из дома. Из этого следу­ет, что хотя вторичная выгода и является важным характерным признаком конверсионного и дис­социативного расстройств, она не может быть использована для подтверждения диагноза.

Больные с конверсионными и диссоциативными симптомами часто демонстрируют страда­ние меньше ожидаемого — состояние, которое иногда называют «belle indifference» — «красивое равнодушие»(термин взят у французских авто­ров XIX века). Оно не равнозначно стоицизму тех больных, которые не позволяют себе прояв­лять свои страдания. Больной с конверсионным расстройством может не проявлять беспокойства по поводу своих симптомов, но часто обнаружи­вает преувеличенные эмоциональные реакции другими способами.

Дата добавления: 2014-01-15