Приобретенные пороки сердца

Ревматизм это токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани, развивающееся через 2—4 недели после перенесения стрептококковой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.

В большинстве случаев заболевание начинается в детском и подростковом возрасте, наиболее часто в 7—15 лет.

Этиология

Бета-гемолитический стрептококк группы А.

Патогенез

1. Повреждение миокарда токсинами бета-гемолитического стрептококка.

2. Повреждение миокарда, синовиальных оболочек, нервной ткани головного мозга иммунными комплексами.

Острота ревматической лихорадки тесно связана с возрастом больных. Чем меньше возраст, тем острее протекает процесс. У детей через 1—3 недели после острой или обострения хронической инфекции (ангина, скарлатина, фарингит, тонзиллит и др.) внезапно повышается температура тела, появляются признаки ревмокардита, полиартрита, поражения нервной системы.

Ревмокардит

Основное проявление ревматизма это поражение сердца. Оно называется ревмокардит. Ревмокардит проявляется воспалением всех или отдельных слоев стенки сердца. Поражение миокарда называется миокардит. Поражение эндокарда называется эндокардит. Поражение перикарда называется перикардит. Одновременное поражение всех слоев сердца называется панкардит.

Клиника ревматического миокардита

Больные жалуются на одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца и боли в области сердца, повышение температуры, может быть кашель при физической нагрузке. Общее состояние от удовлетворительного – до тяжелого. При тяжелом течении отмечаются ортопноэ, акроцианоз. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны сердца приглушены, возможны ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца. При застое в малом круге кровообращения – в нижних отделах легких прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При застое в большом круге — увеличивается и становится болезненной печень, появляются отеки на ногах и асцит.

Клиника ревматического эндокардита

Об эндокардите могут свидетельствовать более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболии. Появление шумов свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признак перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца.

Ревматический полиартрит

В его основе лежит воспаление синовиальной оболочки. Оно называется синовит. Основные симптомы ревматического полиартрита: сильные боли в крупных и средних суставах (симметрично) чаще коленных и голеностопных, припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений (после стихания артрита деформаций не бывает). В настоящее время чаще наблюдается олигоартрит, реже — моноартрит. Поражение суставов часто сочетается с ревмокардитом, но может быть и изолированным (обычно у детей).

Поражение нервной системы

Поражение нервной системы при ревматизме называется малая хорея. Она встречается преимущественно у девочек от 6 до 15 лет. Начало хореи постепенное. Ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным. Затем развиваются гиперкинезы — беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп, что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи. Ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту). Гиперкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить пальценосовую пробу, неустойчив в позе Ромберга. После стихания воспалительного процесса все проходит бесследно.

Поражение кожи

1. На коже области туловища, голеней появляются бледно-розовые высыпания в форме кольца. Они называются кольцевидная эритема. 2. В области разгибательной поверхности суставов появляются округлые плотные, безболезненные узелки. Они называются ревматические узелки.

Ревматическое поражение легких

Дает картину пневмонии (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиленного легочного рисунка).

Ревматический плеврит

Имеет обычную симптоматику плеврита. Его отличительная особенность — быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

Ревматическое поражение почек

Дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом.

Ревматический перитонит

Проявляется абдоминальным синдромом, характеризуется болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота. Антиревматическое лечение быстро купирует боли.

Диагностические критерии ревматизма ВОЗ 1992 г

Большие_проявления

1. Ревмокардит. 2. Полиартрит. 3. Малая хорея. 4. Кольцевидная эритема. 5. Подкожные узелки.

Малые проявления

1. Клинические симптомы: артралгии (боли в суставах), лихорадка. 2. Лабораторные изменения: увеличение СОЭ, появление СРБ. 3. Изменения на ЭКГ: удлинение интервала РQ.

Дополнительные признаки, (признаки предшествующей стрептококковой инфекции)

1. Положительные результаты бактериологического исследования мазков из зева на бета-гемолитический стрептококк группы А. 2. Увеличение титров противострептококковых АТ.

Диагноз считают достоверным при наличии двух больших или одного большого и двух малых проявлений с обязательным наличием дополнительных признаков.

Лечение

1. Госпитализация пациентов в ревматологическое отделение. 2. Постельный режим. 3. Диета с ограничением соли, углеводов и увеличением содержания белка. Стол № 10. 4. Медикаментозное лечение. а). Этиотропное лечение - воздействие на стрептококковую инфекцию, для чего в течение 10-14 дней вводят пенициллин. б). Патогенетическое лечение – назначение НПВС. - При умеренной активности назначают диклофенака в дозе 75—100 мг/сут. - При высокой активности назначают диклофенак в дозе 100—150 мг/сут в течение 2-3 месяцев. - При панкардите дополнительно назначают глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе 20—30 мг/сут. с постепенным снижением дозы в течение 20—30 дней).

Профилактика

Она бывает первичная и вторичная.

Первичная профилактика

Проводится для предупреждения ревматизма.

1. Правильная антибактериальная терапия ангины. Для этого назначают амоксициллин в дозе 750 мг/сут. детям и 1,5 г/сут. взрослым в 3 приёма в течение 10 дней. При непереносимости амоксициллина можно назначать цефалоспорины первого (цефадроксил) и второго (цефуроксим) поколения, макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин и др.). Продолжительность лечения этими препаратами составляет не менее 10 дней.

2. Закаливание, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий.

Вторичная профилактика

Показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения её рецидивов. Для этого используют пенициллин пролонгированного действия — бициллин – 1 (экстенциллин). Доза препарата для детей составляет 600 тыс. - 1,2 млн. ЕД, для взрослых - 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели. Длительность вторичной профилактики для перенёсших острую ревматическую лихорадку без ревмокардита, должна составлять 5 лет, а для больных, перенёсших первичную и повторную атаку с поражением сердца — более 5 лет, а в некоторых случаях пожизненно. Для профилактики инфекционного эндокардита больным с пороками сердца при проведении каких-либо хирургических вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

Прогноз

Прогноз определяется эффективностью лечения ревмокардита, наличием клапанных пороков и их влиянием на гемодинамику.

ПОРОКИ СЕРДЦА

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные. Приобретенные пороки сердца встречаются гораздо чаще.

Этиопатогенез

Чаще ревматизм, реже сепсис, атеросклероз, сифилис, травмы и др. Когда воспалительный процесс в створках клапана заканчивается их деформацией и укорочением, то такой клапан не прикрывает полностью отверстия и развивается недостаточность клапана. Если же в результате воспаления створки клапана срастаются по краям, то сужается отверстие, которое они прикрывают. Такое состояние называется стенозом отверстия.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Дата добавления: 2014-01-15