Лечение. Диагностикапроводится на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования:

Диагностика.

Диагностикапроводится на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования:

· рентгенография лёгких в 2-х проекциях;

· исследование мокроты (общий анализ и бактериологическое исследование с посевом на флору и чувствительность к антибиотикам по показаниям);

· общий анализ крови;

· посев крови на стерильность по показаниям;

· томография, бронхоскопия, плевральная пункция по показаниям.

Лечение в большинстве случаев следует проводить в стационаре и лишь иногда - амбулаторно. Показания для госпитализации:

· возраст более 65 лет

· дыхательная недостаточность

· острая сосудистая недостаточность

· спутанность сознания

· признаки септицемии

· поражение более одной доли лёгкого

· значительные изменения в гемограмме (лейкопения < 4´10⁹/л или лейкоцитоз > 30´10⁹/л)

· тяжёлые поражения сердца, печени, почек и других внутренних органов

Кроме того, рекомендуется выделять категории больных для проведения стандартного эмпирического лечения внебольничной пневмонии, учитывая возраст, необходимость госпитализации, тяжесть заболевания и сопутствующую патологию:

· I категория – больные до 60 лет без сопутствующей патологии;

· II категория – больные с сопутствующей патологией и/или старше 60 лет при возможности амбулаторного лечения;

· III категория – больные, которые требуют госпитализации, но не нуждаются в интенсивной терапии;

· IV категория – тяжёлая пневмония, при которой требуется госпитализация и проведение интенсивной терапии. Главными диагностическими критериями этой категории являются: АД < 90/60, ЧДД > 30 в минуту, рентгенологически – двустороннее поражение или вовлечение в процесс нескольких долей лёгких, выделение мочи < 20мл. в час.

Для каждой из этих категорий рекомендуется определённое лечение, которое оговорено приказом МОЗ Украины № 311 от 30. 12. 1999г. (Смотри приложение). Другой приказ МОЗ Украины №499 от 28. 10. 2003г., в соответствии с ним в лечении ВП, доминируют три класса антибиотиков: b-лактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды и фторхинолоны.

Новый класс антибиотиков – кетолиды, телитромицин – полусинтетический антибиотик, первый в этом классе, пока отсутствует на рынках Украины.

Прежде всего, следует определить, где следует лечить пациента, - в стационаре или амбулаторно. По статистике, большая часть больных (до 80%) требует амбулаторного лечения. Это I и II категории больных.

I категория (лёгкая степень тяжести).

Для лечения этой категории больных используют современные макролиды и тетрациклины, иногда фторхинолоны. Смертность у этой категории больных составляет 1-5%.

Макролиды:

· ровамицин (спирамицин) таб. по 1,5млн. ЕД, максимальная суточная доза 9млн. в 2-3 приёма;

· рокситромицин (рулид) таб. 150 и 300мг., суточная доза 300мг. на 1-2 приёма;

· азитромицин (сумамед) таб. 125 или 500мг., капсулы 250мг.; курсовая доза – 1,5гр. по схеме – 3 дня по 0,5гр. 1 раз в день или 1-ый день – 0,5гр., 2-ой – 5-ый дни по 0,25гр. 1 раз в день;

· кларитромицин (клацид) таб. по 250мг. - по 1-2 таб. 2 раза в день;

· мидекамицин (макропен) капсулы по 0,4гр. 3 раза в день.

Кроме антибактериального действия, макролиды обладают противовоспалительным и иммуномоделирующим эффектом, их назначают короткими курсами.

При более тяжёлом течении пневмонии первые 1-3 дня препарат назначается в виде в/в инфузий, а затем энтерально.

Тетрациклины:

· доксициклин (вибрамицин) таб. по 0,1гр. 2 раза в день;

· метациклин по 0,3гр. 2 раза в день.

Фторхинолоны:

· норфлоксацин 400мг. 2 раза в день внутрь;

· офлоксацин (заноцин) 200-400мг. 2 раза в день внутрь;

· ципрофлоксацин (цифран, ципролет) 0,25-0,5гр. внутрь 2 раза в день;

· авелокс (моксифлоксацин).

Оптимальным для этой группы пациентов без сопутствующей патологии и факторов риска является назначение амоксициллина или макролида внутрь. Если же у больных имеются факторы риска или сопутствующее заболевание, то препаратами выбора будут амоксициллин с клавуланатом (Флемоклав Солютаб) либо цефуроксим + аксетил. Среднее время лечения – 7-10 дней.

II категория (лёгкая степень и средней тяжести).

В их лечении наиболее эффективным считается использование комбинаций современных макролидов (см. I категорию) и цефалоспоринов II генерации, макролидов и b-лактамамов/ингибиторов b-лактамаз; сочетания триметоприм/сульфометаксозол; в качестве альтернативных препаратов используются фторхинолоны. Смертность в этой группе составляет менее 5%, но примерно пятая часть больных, начавших лечиться амбулаторно, в последующем нуждалась в госпитализации.

Цефалоспорины II поколения:

· цефуроксим (зиннат, зинацеф, кетацеф) по 0, 25, 0,5 и 1,5гр. сухого вещества во флаконе, по 0,75-1,5гр. 3 раза в сутки в/м или в/в; зиннат в таб. по 0,125, 0,25 и 0,5, в среднем по 0,25гр. 2 раза в день;

· цефамандол по 0,5-1,0гр. каждые 8 часов в/м или в/в;

· цефаклор по 0,25гр. 3 раза в день в таб. или капсулах;

· цефокситин по 1-2гр. каждые 8 часов.

b-лактамы/ингибиторы b-лактамаз:

· уназин (ампициллин ₊ сульбактам 2:1) в/м, в/в 1,5-3гр. 3-4 раза в день;

· амоксиклав (аугментин) (амоксициллин + клавулиновая кислота) по 1 таб. (0,375-0,625) 3 раза в день;

Триметоприм/сульфометакзол (показания к их назначению ограничиваются непереносимостью антибиотиков):

· бисептол

· гросептол

· ориприм

При риске инфицирования синегнойной палочкой рекомендуется следующая терапия (пр. №499 МОЗ Украины):

· b-лактамный антибиотик (пенициллины, цефалоспорины) + ципрофлоксацин или аминокликозид

· левофлоксацин + азтреонам +/- аминогликозид

В соответствии с рекомендациями, левофлоксацин в качестве препарата I линии может назначаться всем без исключения больным с внегоспитальной пневмонией как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антибактериальными препаратами. Амбулаторно назначают 500-700мг 1 раз в сутки 5-7 дней.

III категория (средней тяжести и тяжёлая степень).

Наиболее эффективными антибиотиками для лечения больных этой категории являются макролиды в сочетании с цефалоспоринами II-III генераций или b-лактамами/ингибиторами b-лактамаз. При легионеллёзной пневмонии показано сочетание макролидов с рифампицином или фторхинолонов. Смертность этой категории больных довольно высока и достигает 25%, преимущественно в первую неделю болезни.

Цефалоспорины III поколения:

· цефоперазон (цефобид) в/м, в/в по1-2гр. 2-4 раза в день;

· цефтазидим (фортум, мироцеф) в/м, в/в по1-2гр. 2 раза в день;

· цефтриаксон (цефаксон, лонгацеф) в/м, в/в по 1-4гр. 1-2 раза в день;

· цефотаксим (клафоран) /м, в/в по1-2гр. 2-4 раза в день.

IV категория больных требует лечения в реанимационных отделениях, смертность достигает 50%. Таких больных акушерка должна срочно госпитализировать.

Средние сроки антибактериальной терапии 7-14 суток, абсцедирующей – 56 дней. Обычно антибиотики отменяют на 4-ые сутки после нормализации температуры. Отсутствие эффекта от назначенной терапии, требует замены антибиотика в соответствии с результатами микробиологического исследования или назначения препаратов «второго выбора» с позиций эмпирического подхода (современные цефалоспорины, монобактамы, тиенам, фторхинолоны).

При всех вариантах течения пневмонии необходимо соблюдение щадящего режима, показано обильное питьё.

При затяжном течении заболевания рекомендуется к лечению добавлять антиоксиданты (токоферол, аевит), препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Всем больным с выраженной интоксикацией назначают инфузионную терапию: растворы глюкозы, альбумина и др.

Симптоматическая терапия, физические методы лечения, санаторно-курортное лечение за последние годы не изменились.

При амбулаторном ведении пациента с ВП обязательной является оценка эффективности и переносимости назначенного АБП через 48-72 часа. АБТ следует считать неэффективной, если отсутствуют признаки клинической стабилизации, такие как:

· температура тела <37,8°C

· ЧСС <100 уд/мин.

· систолическое АД >90 мм. рт. ст.

· ЧДД <24 в минуту

Дата добавления: 2014-01-15