Рентгенологическая характеристика состояния сердца и его полостей

Рентгенография

Введение.

Общая характеристика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности во всех индустриально-развитых странах, в том числе и в нашей стране. Развитие современных технологий лечения сердечно-сосудистой патологии тесно связано с лучевой диагностикой. Каждый пациент с сердечно-сосудистыми заболеваниями нуждается в лучевых диагностических исследованиях.

Лучевые методы исследования сердца:

1. Первичные методы лучевого исследования сердца:

1.1. рентгенография в стандартных проекциях;

1.2. рентгенотелевизионное просвечивание;

1.3. эхокардиография (эхо-КГ);

1.4. допплерокардиография (допплерэхо-КГ).

2. Дополнительные методы лучевого исследования сердца:

2.1. неинвазивные:

2.1.1. эхо-КГ с внутривенным контрастированием;

2.1.2. радиокардиография;

2.1.3. сцинтиграфия миокарда;

2.1.4. КТ (с внутривенным контрастированием);

2.1.5. МРТ;

2.2. инвазивные:

2.2.1. ангиокардиография;

2.2.2. коронарография.

Рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях: прямой, боковой, левой и правых передних косых проекциях и в настоящее время остается одним из самых распространенных диагностических исследований. Возможности:

1. Оценка легочной гемодинамики посредством анализа легочного

рисунка и корней легких, разграничение венозного застоя в малом круге

кровообращения (что не доступно эхо-КГ).

2. Оценка размеров и конфигурации сердца.

3. Выявление обызвествлений клапанов сердца, перикарда, коронарных артерий.

4. Исключение поражений других органов (легких, плевры, пищевода и гастроэзофагеального перехода, скелета грудной клетки), которые могут быть приняты из-за сходства клинических симптомов за болезни сердца.

5. Рентгеноскопическое исследование демонстрирует ряд функциональных симптомов.

Комплексная лучевая диагностика патологии сердца (рентгенологическое + ультразвуковое исследование) позволяет в большинстве случаев обходиться без выполнения рентгенографии в косых проекциях.

В настоящее время общепризнанным базовым (начальным) исследованием грудной клетки является 2-проекционная рентгенография, выполненная в прямой передней и левой боковой проекциях. Оценка состояния сердца требует контрастирования пищевода в боковой проекции.

После выполнения описанной методики двухпроекционной рентгенографии дополняющее ее просвечивание либо снимки в косых проекциях требуются лишь в 15% случаев.

ВАо ДАо ЛЖ ЛП ЛС ПП

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Обозначения: ЛЖ – левый желудочек, ПП – правое предсердие, ЛП – ушко левого предсердия, ЛС –легочной ствол, ДАо – дуга аорты, ВАо – восходящий отдел аорты.

В прямой передней проекции сердце и крупные сосуды занимают положение в средостении таким образом, что 2/3 сердечной тени находится слева, 1/3 – справа. Вдоль правого контура сердечно-сосудистой тени образуются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной (в некоторых случаях восходящей аортой). Нижняя – правым предсердием. По длине они соотносятся, как 1/1. Место схождения этих дуг называется правым атриовазальным углом. Расстояние от срединной линии до наружного контура первой дуги в этой проекции 3-4 см. Нижняя дуга правого контура в прямой проекции находится от правого края контура грудных позвонков на расстоянии от 1 до 2,5 см.

Вдоль левого контура сердечно-сосудистой тени расположены четыре дуги. Последовательно сверху вниз их образуют: дуга и начальный отдел нисходящей аорты, легочной ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Аорта размещена на 1-2 см ниже грудино-ключичного сочленения, наружный ее контур отстоит от срединной линии на 3-4 см.

Длина второй дуги 2 см.

Ушко левого предсердия образует 3-ю дугу. Она прямолинейна или вогнута, длина ее 2 см. Ушко левого предсердия визуализируется в норме лишь в 30% случаев.

Левый желудочек. В норме в прямой передней проекции левый желудочек образует IV дугу на левом контуре сердца, контур его не выходит левее средне-ключичной линии, кардио-диафрагмальный угол острый.

В левой боковой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени представлен двумя дугами. Верхняя выпуклая дуга образована восходящей аортой, которая переходит в дугу и нисходящую аорту. Нижняя дуга обусловлена правым желудочком, верхняя часть которого представлена легочным конусом. Правый желудочек прилегает к грудине на протяжении 5-6 см. На границе легочного конуса и восходящей аорты образуется угол открытый кпереди. Между грудиной и передним контуром сердечно-сосудистой тени прослеживается треугольной формы участок, образованный проекцией легких.

По заднему контуру сердечно-сосудистой тени сверху вниз прослеживается аорта, легочной ствол и частично сосуды корней легких. Нижняя дуга образована левым предсердием и левым желудочком. Левый желудочек прилегает к диафрагме на протяжении 5-6 см, как и правый желудочек к грудине.

ВАо ДАо НАо ПЖ ЛП

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции. Обозначения:.

В левой боковой проекции прослеживаются все отделы аорты. Величина ретрокардиального пространства 2-4 см. Пищевод прилегает к левому предсердию и имеет вертикальное направление.

В левой боковой проекции не увеличенный левый желудочек не касается своим контуром контрастированного пищевода, нижняя полая вена четко дифференцируется в заднем кардио-диафрагмальном углу. В норме размер левого желудочка (ЛЖ), прилегающего к диафрагме, равен линейному размеру правого желудочка (ПЖ), прилегающего к грудной клетке – «желудочковый коэффициент», т.е. отношение указанных размеров ЛЖ/ПЖ=1. Увеличение левого желудочка в левой боковой проекции классифицируют по трем степеням изменений:

1. I степень – контур левого желудочка доходит до контрастированного пищевода, нижняя полая вена не дифференцируется;

2. II степень – контур левого желудочка заходит за контрастированный пищевод, суживая, но частично оставляя свободным ретрокардиальное пространство;

3. III степень – увеличенный левый желудочек закрывает ретрокардиальное пространство, достигая своим контуром позвоночника или накладываясь на него.

Левое предсердие.

В норме в прямой передней проекции левое предсердие образует слегка вогнутую III дугу на левом контуре сердца – «талия сердца». Следует иметь в виду, что левое предсердие в норме является краеобразующим лишь в 30% случаев. При увеличении левого предсердия III дуга сглажена либо выпукла. Ее длина увеличивается более 2 см.

В оценке состояния левого предсердия информативной является конфигурация контрастированного пищевода в левой боковой проекции. В норме ход контрастированного пищевода прямолинейный. Увеличение левого предсердия ранжируется следующим образом (по левой боковой проекции):

1. I степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод по дуге, не достигающей позвоночника, ретрокардиальное пространство сужено;

2. II степень – контрастированный пищевод отклоняется увеличенным левым предсердием, достигающим позвоночника, ретрокардиальное пространство закрыто;

3. III степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод, закрывая ретрокардиальное пространство и накладываясь на тень позвоночника или заходя в реберно-позвоночный угол.

В левой боковой проекции увеличение левого предсердия характеризуют изменением радиуса дуги отклоняемого им контрастированного пищевода (до 5 см – малый, 5-6 см – средний, более 6 см – большой радиус).

Следует отметить, что при систолической перегрузке левого предсердия, вследствие выраженной его гипертрофии контрастированный пищевод в ряде случаев «соскальзывает» с предсердия. При этом ход контрастированного пищевода прямолинеен, несмотря на выраженную перегрузку левого предсердия. Степень его увеличения в этих случаях определяется по взаимоотношению предсердия и ретрокардиального пространства. Диастолическая перегрузка левого предсердия сопровождается увеличением его объема. В обоих случаях (преобладание гипертрофии либо дилатации) левое предсердие определяется в прямой передней проекции как дополнительная, более интенсивная тень справа от позвоночника.

Правый желудочек. Неизмененный правый желудочек в прямой передней проекции не является краеобразующим на контурах сердца. Выделяют три степени увеличения правого желудочка:

1. I степень – увеличенный правый желудочек является краеобразующим на правом контуре сердца, правый атриовазальный угол приподнят до III ребра (в норме — на высоте III межреберья), правый поперечник сердца <5 см, коэффициент Мура <30%;

2. II степень – правый атриовазальный угол определяется во II межреберье, правый поперечник сердца >5 см, удлинена и выпукла II дуга на левом контуре (ствол легочной артерии), коэффициент Мура=31-40%;

3. III степень – правый атриовазальный угол — на уровне II ребра и выше, коэффициент Мура >40%.

Коэффициент Мура – норма до 30% – представляет собой процентное соотношение расстояния от самой отдаленной точки дуги легочной артерии до средней линии тел позвонков к левому поперечнику грудной клетки.

В левой боковой проекции увеличенный правый желудочек удлиняет вертикальный размер (передний контур) сердца. Желудочковый коэффициент <1.

Правое предсердие. В прямой передней проекции в норме правое предсердие образует правый контур тени сердца. При изолированном увеличении правого предсердия правый атриовазальный угол не смещается (III межреберье). Рассчитывается правопредсердный коэффициент как отношение правого поперечника сердца к половине внутреннего диаметра грудной клетки, измеренного на высоте правого купола диафрагмы (в норме <30%). Степень увеличения правого предсердия классифицируется следующим образом:

1. I степень – правопредсердный коэффициент 31-40%;

2. II степень –правопредсердный коэффициент 41-50%;

3. III степень – правопредсердный коэффициент >50%.

Следует заметить, что при увеличении правого предсердия II—III степени появляются сопутствующие признаки его перегрузки – расширение верхней полой и непарной вен.

Аорта. Выявление патологических изменений аорты, связанное с возможностью установления атеросклеротического ее поражения, находит отражение в характеристике интенсивности тени аорты за счет увеличения плотности стенки аорты. Интенсивность тени аорты различается по следующей классификации:

1. I степень усиления интенсивности тени аорты – в прямой передней проекции четко определяется дуга и начальный отдел нисходящей аорты, в левой боковой проекции – дуга аорты;

2. II степень – в передне-задней проекции дифференцируется вся нисходящая аорта;

3. III степень – вся грудная аорта четко видна в любой проекции («бесконтрастная аортография»).

Кроме усиления интенсивности тени аорты, следует отмечать наличие очагов кальциноза в проекции аорты и коронарных артерий, а также качественные характеристики изменения конфигурации аортальной тени. К последним относятся: удлинение аорты (смещение кверху ее краниального полюса, в норме расположенного на одно межреберье ниже левого грудинно-ключичного сочленения), увеличение кривизны, развернутость дуги аорты (увеличение «аортального окна» в левой боковой проекции).

Рентгеновская компьютерная томография (КТ).

КТ обычно не обеспечивает контраста между кровью в полостях сердца и их стенками, необходимого для оценки размеров полостей и толщины стенок. Скорость получения изображения слоя позволяет устранить влияние дыхательных движений, но не достаточна для того, чтобы исключить влияние пульсации сердца и исследовать быстропротекающие процессы сердечной деятельности. Роль КТ в диагностическом процессе ограничена: визуализируются сердце и крупные сосуды на фоне окружающей жировой и легочной тканей, начальные отделы коронарных артерий, чаще левой, иногда ее главные ветви. Используется в практике, главным образом, для распознавания обызвествлений в сердце, болезней перикарда и аневризм аорты. Чувствительность спиральной КТ к обызвествлениям 91%, специфичность – 52%.

При КТ с болюсным контрастированием дифференцируются полости сердца, стенки желудочков, межжелудочковая перегородка, папиллярные мышцы, коронарный синус, листки клапанов. Этим методом распознаются морфологические изменения: аневризмы сердца, тромбы в его полостях, пара- и интракардиальные опухоли (визуализируются образования размером не меньше 1 см), аномалии развития крупных сосудов и аневризмы аорты.

Для оценки быстропротекающих процессов (параметров систолической функции и перфузии миокарда) может служить многослойная быстродействуюшая КТ в режиме кино и ЭКГ. КТ на менее совершенных аппаратах значительно уступает МРТ в изучении этих функций и не имеет преимуществ перед эхо-КГ в оценке сократительной функции миокарда.

Дата добавления: 2014-01-15