Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы

Лучевые исследования поджелудочной железы

Исследования поджелудочной железы обычно начинают с УЗИ, однако КТ имеет преимущества. Ангиография применяется в случаях, если негативны или сомнительны КТ результаты для уточнения характера оперативного вмешательства, дифференциальной диагностики опухолей поджелудочной железы. Рентгенография и рентгеноскопия применяются редко, т.к. имеются более информативные методы лучевой диагностики. Радионуклидные методы визуализации мало информативны. МРТ при исследовании поджелудочной железы имеет ограниченное применение, ее роль уточняется.

УЗИ поджелудочной железы. Исследование проводится утром (утром меньше проглоченного газа, соответственно, меньше и газа в кишечнике, мешающего УЗИ). Ткань поджелудочной железы имеет однородную эхоструктуру. Эхогенность как в печени или несколько выше. Проток железы в норме шириной не более 1,5-3 мм. Средняя толщина поджелудочной железы у взрослых (передне-задний размер) – головки 2,5-3,5 см; тела – 1,75-2,5 см; хвоста 1,5-3,0 см. У детей толщина: в 3 года головки –8 мм; тела – 5 мм; хвоста – 5 мм; в 13 лет: головка –2 см; тело – 1,5 см; хвост – 1,5 см.

Пространственное разрешение УЗИ при очаговых поражениях поджелудочной железы – 1 см.

КТ. Преимущество КТ перед УЗИ в лучшей разрешающей способности – 3-4 мм. Кроме того, КТ может, в отличие от УЗИ, визуализировать поджелудочную железу при метеоризме. КТ также лучше визуализирует окружающие поджелудочную железу структуры.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Методика позволяет оценить состояние протока поджелудочной железы и ее ветвей. Показания: решение вопроса о возможности оперативного вмешательства при раке поджелудочной железы, связи протоков поджелудочной железы с кистозными образованиями.

Острый панкреатит. В легких случаях при УЗИ поджелудочная железа может выглядеть нормальной. В более тяжелых случаях определяется отек органа и связанное с ним увеличение размеров и снижение эхогенности. Вирсунгов проток может быть расширен. Определятся жидкость при возникновении абсцесса, некроза, выраженной экссудации.

КТ показана больным с неинформативной УЗИ из-за вздутия кишечника, которое часто сопровождает острый панкреатит (до 1/4 больных), больным с клинической картиной, подозрительной на некротический или осложненный панкреатит.

Перед проведением КТ с контрастированием необходимо устранить дегидратацию, чтобы предотвратить повреждение почек контрастным веществом.

Преимущества КТ с контрастированием перед УЗИ:

1. Точнее дифференцируется некротическая форма от отечной: участки некроза не усиливаются в отличие от отечной ткани железы.

2. Превосходит УЗИ в оценке перипанкреатического распространения воспалительного экссудата и дифференцировании скоплений жидкости от флегмонозного инфильтрата, состоящего из отечных, инфильтрированных и некротических тканей самой железы и забрюшинного пространства.

3. Точнее распознаются массивные кровоизлияния при эрозиях стенок сосудов.

В 1/3 случаев острого панкреатита (отечная форма) при КТ изменения не обнаруживаются или выявляется только небольшое увеличение размеров поджелудочной железы.

КТ с внутривенным контрастированием может подтвердить подозреваемый по клинической картине или по данным УЗИ абсцесс, демонстрируя окружающее его кольцо контрастного усиления. Но наиболее точно инфицирование и абсцедирование устанавливается посредством пункции с аспирацией под контролем УЗИ или КТ (чтобы избежать примеси кишечного содержимого, что важно для доказательства инфицирования).

МРТ также точна в распознавании панкреонекроза и может служить альтернативой КТ с контрастированием.

Хронический панкреатит. Часто обнаруживается кальцификация поджелудочной железы при рентгенографии. При УЗИ в начальных стадиях заболевания поджелудочная железа может быть не измененной или увеличенная, гипоэхогенная с расширением протока. При фиброзной форме хронического панкреатита размеры уменьшаются, появляется усиленная и неоднородная эхогенность ткани поджелудочной железы. Панкреатический проток может иметь участки расширений и сужений из-за стенозов. Обнаруживаются конкременты и кальцификаты, дающие очаги гиперэхогенности с дистальным акустическим ослаблением. КТ уточняет патоморфологию поражения, особенно один из наиболее важных симптомов – обызвествления в железе.

Рак поджелудочной железы. УЗИ позволяет распознать большинство опухолей головки и прилежащих отделов тела железы и их воздействие на панкреатический и общий желчный протоки; менее информативно при раке хвоста и каудального отдела тела и недостаточно для определения резектабельности. Наиболее частый признак рака поджелудочной железы – увеличение ее отделов. В 70% случаев опухоль локализуется в области головки поджелудочной железы. Обычно рак проявляется гетерогенной эхоструктурой, снижением эхогенности. Вирсунгов проток расширяется. Расширяется также общий желчный проток при раке в области головки поджелудочной железы.

Возможности КТ в диагностике рака железы:

1. Нативная КТ недостаточно чувствительна к небольшим опухолям.

2. Метод выбора – КТ с внутривенным контрастированием, обеспечивающая более точное, чем УЗИ, распознавание рака и более достоверную оценку его локального распространения.

3. Диагностику рака в более ранней стадии (возможна панкреатодуоденальная резекция) улучшила динамическая КТ с контрастированием, при которой ложноотрицательные результаты составляют всего лишь 1-3%. Изображения, получаемые в момент максимального контраста между усиливающейся паренхимой и слабо васкуляризованной опухолью, позволяют выявлять опухоли размером до 1-2 см и уточнять их границы; лучше визуализируется панкреатический проток.

С КТ конкурирует современная динамическая МРТ с контрастированием.

Детали морфологии протока (расширение, локальные сужения и сообщения с псевдокистами) лучше всего выявляются при ЭРПХГ; к ней следует прибегать в сомнительных случаях. В будущем место ЭРПХГ, обременительной для пациентов и иногда осложняющейся острым панкреатитом, займет МРХПГ. Судя по опубликованным данным, она не уступает ЭРПХГ в оценке расширения и стеноза вирсунгова протока и панкреатических кист.

Роль КТ и МРТ в отборе больных для хирургического лечения сводится к выявлению признаков неоперабельности рака: вовлечение крупных перипанкреатических сосудов, метастазы в печень и лимфатические узлы, асцит, инвазия окружающих тканей.

Роль диагностических изображений при эндокринных опухолях поджелудочной железы и самой частой из них – инсулиноме заключается не в установлении диагноза (он основывается на клинической картине и повышенном уровне инсулина в крови), а в определении локализации и размеров опухоли, а также исключении множественности поражений.

Классический метод их визуализации – ангиография: точность более 90% благодаря гиперваскуляризации инсулином. УЗИ и стандартная КТ малоинформативны, при инсулиномах, из-за преобладания опухолей размером меньше 2 см. Результаты улучшаются при КТ с болюсным введением повышенной дозы контрастного средства и высоким разрешением: опухоли больше 2 см выявляются в 90-100%, а менее 1 см — в 45-50%.

Даже при положительных данных морфологической визуализации сохраняет значение функциональный метод – катетеризация вен с забором крови из разных участков поджелудочной железы для определения концентрации гормонов. Метод высокочувствителен, специфичность определения локализации инсулином – 100%. Следует обратить внимание на общую для всех эндокринных опухолей поджелудочной железы опасность чрескожной биопсии из-за возможного выброса гормонов в ответ на механическое раздражение с угрозой жизни пациента.

Дата добавления: 2014-01-15