Медико-генетическое консультирование

ЛЕКЦИЯ 10

Структура медико-генетической службы. Медико-генетическое консультирование – специализированный вид медицинской помощи – является наиболее распространенным видом профилактики наследственных болезней.

В настоящее время существует два подхода к профилактике наследственных болезней: семейная профилактика с помощью предотвращения новых случаев заболевания в семье и популяционная профилактика, базирующаяся на специальных программах скрининга в отношении той или иной наследственной патологии или гетерозиготного носительства мутантных генов, а также на различных санитарно-гигиенических мероприятиях, направленных на выявление вредных производственных факторов и неблагоприятных влияний окружающей среды.

Медико-генетическое консультирование можно определить как коммуникативный процесс, связанный с решением проблем семьи с риском возникновения наследственного заболевания и заключающийся в попытке помочь семье, обеспечив ее данными о диагнозе и возможном клиническом течении болезни, доступном лечении, типе наследования заболевания и риске его повторения среди ближайших родственников, а также помочь принять адекватное решение о дальнейшем репродуктивном поведении.

Медико-генетическое консультирование является постоянным элементом в профилактике наследственных болезней. Планирование семьи при условии медико-генетического консультирования становится более совершенным. После медико-генетической консультации кровные родственники или гетерозиготные носители мутаций при высоком риске наследственной патологии могут отказаться от рождения детей или планировать пренатальную диагностику.

Институт медико-генетического консультаций начал формироваться во всех странах и в первую очередь в США и Великобритании после Второй мировой войны, хотя в начале 30-х годов С.Н. Давиденков впервые сформулировал принципы организации медико-генетической помощи при наследственных болезнях и болезнях с наследственной предрасположенностью. Им была открыта первая в мире медико-генетическая консультация в 1929 году в Москве, а затем в 1932 году в Ленинграде.

В настоящее МГЦ есть практически во всех крупных городах Украины (Киев, Харьков, Львов, Кривой Рог, Одесса, Луганск и др.) и России.

Медико-генетические консультации решают следующие задачи: 1) уточнение диагноза наследственных заболеваний с помощью генетических методов; 2) расчет риска повторения заболевания в семье (прогноз потомства); 3) объяснение в доступной форме смысла медико-генетического заключения; 4) помощь в принятии решения в отношении дальнейшего деторождения; 5) социальная помощь в адаптации семьи к жизни с больным ребенком.

Основной поток обращающихся в медико-генетические консультации формируется по направлениям врачей разных специальностей, в первую очередь, педиатров, а также по результатам скрининга на некоторые наследственные и врожденные заболевания, 10% больных обращаются самостоятельно. Самой частой причиной обращения является рождение ребенка с наследственной болезнью или ВПР у здоровых родителей – ретроспективное консультирование, такие обращения составляют 60%.

На втором месте (примерно 30%) находятся обращения для уточнения диагноза при подозрении на наследственную патологию у ребенка или взрослого лица с целью выбора адекватных методов лечения и реабилитации. В последующем некоторые пациенты из этой группы обращаются в консультацию за прогнозом потомства. Третью группу составляют здоровые лица, имеющие родственников с наследственными заболеваниями и желающие знать прогноз для себя и своих детей.

В целом процесс медико-генетического консультирования можно рассматривать с 3-х точек зрения: медицинской, социальной и организации здравоохранения.

Организационные вопросы и функции врача-генетика. Врач-генетик выполняет две основные функции:1) помогает коллегам установить точный диагноз, используя при дифференциальной диагностике специальные генетические методы; 2) определяет прогноз здоровья будущего потомства (или родившегося).

Медико-генетическая консультация состоит из 4-х этапов: диагноз, прогноз, заключение, совет. Необходимо откровенное и доброжелательное общение врача-генетика с семьей больного.

На первом этапе консультирования перед врачом-генетиком стоит много задач (генетическая гетерогенность болезни, унаследованная или вновь возникшая мутация, средовая или генетическая обусловленность данного врожденного заболевания, рекуррентный риск заболевания в семье). Уточнение диагноза при медико-генетическом консультировании проводится с помощью генетического анализа (генеалогического, синдромологического, цитогенетического, молекулярно-цитогенетического, биохимического и др.). В случае необходимости пациента направляют к различным специалистам (эндокринологу, невропатологу, психиатру, окулисту, гинекологу и др.) для уточнения диагноза. Могут выполняться дополнительные лабораторные методы исследования (иммунологические и т.д.). Врач-генетик обобщает все полученные результаты.

После установления диагноза врач-генетик определяет прогноз для потомства. Он формулирует генетическую задачу, решение которой основано либо на теоретических расчетах с использованием методов генетического анализа и вариационной статистики, либо на эмпирических данных (таблицы эмпирического риска).

В тех случаях, когда применяется пренатальная диагностика, снимается необходимость решения генетической задачи.

Заключение медико-генетического консультирования и советы родителям соединяются воедино. Необходимо учитывать уровень их образования, социально-экономическое положение семьи, структуру личности и взаимоотношения супругов. В любом случае принятие решения о деторождении остается за семьей.

Принципы расчета генетического риска.

Существуют 2 способа определения генетического риска: теоретические расчеты, основанные на генетических закономерностях, и использование эмпирических данных. Теоретические основы оценки генетического риска используют при менделирующих заболеваниях, в этом случае задача сводится к идентификации и вероятностной оценке определенного дискретного генотипа, находящегося в основе заболевания у консультирующегося лица.

Генетический риск – это специфическая вероятность (от 0 до 1) появления определенной наследственной патологии у пробанда, либо у его потенциальных потомков, а также других родственников.

Обычно величину риска обозначают в %. Генетический риск до 5% считается низким, что не является противопоказанием к деторождению в данной семье. Риск от 6% до 20% - средний, рекомендации по планированию беременности зависят от величины риска и тяжести медицинских и социальных последствий данной аномалии, а также результатов пренатальной диагностики. Риск выше 20% - высокий, и при отсутствии возможности пренатальной диагностики, вопрос о деторождении в данной семье – достаточно сложный.

Ситуации при МГК можно разделить на две группы: генотипы консультирующихся известны и генотипы – неизвестны.

Если генотипы известны, то расчет риска не представляет труда. Повторный риск аутосомно-доминантного заболевания в семье, в которой болен один из родителей, составляет ½ или 50%; повторный риск аутосомно-рецессивного заболевания для детей в семье, в которой родители гетерозиготные носители одного и того же рецессивного гена, будет равен ¼, или 25%. Риск Х-сцепленого рецессивного заболевания для мальчиков в семье, в которой мать является носителем мутантного гена, составляет 1/2, или 50%.

В случае аутосомно-доминантного заболевания с неполной пенетрантностью частота болезни в семье меньше ожидаемой и составит 40%.

Если причиной заболевания пробанда является вновь возникшая мутация, то в оценке риска для сибсов пробанда используют популяционные данные о частоте мутирования (1 х 10^-5).

Риск повторения анэуплоидии в семье зависит от возраста матери и типа анэуплоидии, оценка эмпирическая.

Для болезни Дауна среднепопуляционный повторный риск равен 1%. В то же время риск болезни Дауна выше для женщин старшей возрастной группы: 1:1500 у 20-летних женщин, 1:30 – у женщин 45 лет и старше.

При мультифакториальных заболеваниях повторный риск для родственников 1-й степени родства пораженного пробанда (сибсы и дети) теоретически может быть рассчитан как корень квадратный из частоты заболевания в популяции, для родственников 2-й степени родства – q^3/4 , где q – частота болезни в популяции. При расчете повторного риска следует учитывать пол, для болезней, обусловленной большей поражаемостью мужчин или женщин.

Есть компьютерные программы для расчета рекуррентного риска СД, бронхиальной астмы, псориаза, расщелины губы/неба и др.

Эффективность медико-генетических консультаций.

Целью медико-генетического консультирования в общепопуляционном смысле является снижение груза патологической наследственности, а цель отдельной консультации – помощь отдельной семье в принятии правильного решения. Следовательно, критерием медико-генетического консультирования в популяционном смысле является изменение частоты патологических генов, а отдельной консультации – изменение поведения супругов, обратившихся в консультацию по поводу рождения ребенка.

При широком проведении медико-генетическом консультировании было достигнуто уменьшение частоты наследственных болезней, а также смертности. Главный итог медико-генетического консультирования – моральный для тех семей, в которых не родились больные дети или в которых родились здоровые дети. На каждые 100 семей в 3-5 семьях не рождаются больные дети, несмотря на то, что 25-30% проконсультированных не следуют совету врача-генетика.

Если консультируемые будут следовать советам врача-генетика, то уменьшится только количество гомозиготных носителей. Снижение частоты доминантных болезней в популяциях в результате МГК не будет существенным, потому что 80-90% из них возникли в результате новых мутаций. Потребность в МГК приблизительно такая: на 1 млн. родов надо проконсультировать 50000 семей.

Дата добавления: 2014-01-15