Симптоматика и клиническое течение

Наиболее характерным симптомом почечнокаменной болезни являются боли в поясничной области, особенно приступообразные (почечная колика). Наблюдаются также гематурия, пиурия, дизурия, самостоятельное отхождение камней и (редко) обтурационная анурия.

Боли при почечнокаменной болезни могут быть постоянными или интермиттирующими, тупыми или острыми. Локализация и иррадиация болей зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек бывает редко. Для почечнокаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской ездой и т.п. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку полового члена у мужчин, и половые губы у женщин. Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточника является приступ острой боли -почечная колик а. Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой верхних мочевых путей камнем. Нарушение оттока мочи приводит к переполнению лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Боли нарастают ввиду нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих почку.

Приступ почечной колики, вызванной камнем, возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости. В поясничной области и в подреберье появляются острые боли, распространяющиеся нередко на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз "на расстоянии". Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Вслед за острыми болями появляются тошнота, рвота, иногда учащенное болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдается рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике объясняются раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности жировой капсулы почки, и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.

При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, закупоренной камнем, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика сопровождается также слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.

При объективном общеклиническом обследовании больного с почечной коликой отмечают резко выраженную болезненность в области соответствующего подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области, резко положительный симптом Пастернацкого. Пальпацию области почки и поколачивание поясничной области для выявления симптома Пастернацкого следует производить при почечной колике крайне осторожно, чтобы не вызвать стойкого усиления болевых ощущений.

При камне мочеточника пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в проекции того участка мочеточника, где расположен камень.

Приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.

Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел, почечная колика может повториться.

Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком нефроуретеролитиаза; оно почти всегда сопровождается почечной коликой. Способность камня к самостоятельному отхождению во многом зависит от его величины и местонахождения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей. При снижении тонуса и динамики опорожнения лоханки и мочеточника отхождение конкрементов затруднено или становится невозможным, а задержка камня в мочевых путях ведет к дальнейшему нарушению уродинамики.

Гематурия наблюдается при мочекаменной болезни очень часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20-30 эритроцитов (эритроцитурия), и макроскопической. Макроскопическая гематурия, обусловленная камнем почки или мочеточника, всегда тотальная. Она является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванного быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутрилоханочного давления. При больших камнях гематурия возникает после длительной ходьбы или физической нагрузки, как результат травмы форникальных вен или их разрыва вследствие внезапной внутрипочечной венной гипертензии.

Пиурия. У большинства (60-70 %) больных с камнями почек и мочеточников течение болезни осложняется присоединившейся инфекцией, которая отягощает заболевание и ухудшает прогноз. Инфекция, возбудителем которой чаще всего бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей, проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита, уретерита, пионефроза, поэтому пиурия является частым симптомом почечнокаменной болезни.

Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена, Позывы на мочеиспускание становятся почти беспрерывными, когда камень находится в интрамуральном отделе мочеточника, что вызвано раздражением интерорецепторов стенки мочевого пузыря.

При осмотре больного односторонним нефроуретеролитиазом может быть отмечена асимметрия поясничной области за счет сколиоза и атрофии мышц поясничной области с противоположной стороны. Прощупать пораженную почку при нефролитиазе удается редко, но болезненность при пальпации области почки и симптом Пастернацкого отмечается часто. Для камня мочеточника характерна болезненность в зонах его проекции - в подвздошной или паховой области. В редких случаях можно прощупать большой камень околопузырного отдела мочеточника у женщин через переднюю стенку влагалища.

Дата добавления: 2014-01-15