Гангрена. Понятие о язвах и свищах

Виды омертвений:

1. Инфаркт ( ишемическим некрозом) - (от лат. infarcio — начинять) — это очаг ткани или органа, подвергшийся некрозу в результате внезапного прекращения его кровоснабжения. Термин чаще применяют для обозначения некроза части внутреннего органа: инфаркт мозга, сердца (миокарда), легкого, кишечника, почки, селезенки и др., не сообщающиеся с внешней средой
Секвестр (от лат. sequestratio — отделение, обособление) — некротизированный участок ткани или органа, располагающийся в секвестральной полости, заполненной гноем и отделенной от жизнеспособных тканей демаркационной линией, состоящей из вала лейкоцитов и области грануляционной и соединительной ткани.
Чаще секвестр образуется в кости при остеомиелите, реже — в мягких тканях. Он не подвергается расплавлению и организации, но расплавляется протеолитическими ферментами лейкоцитов или удаляется из секвестральной полости через свищевые ходы.
2. Некроз

Сухой (коагуляционный) некроз — постепенное подсыхание погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация). Ткани становятся атрофичными, сухими, сморщенными, плотными, по-разному окрашенными (преимущественно в темный цвет).Образуется демаркационная (разграничивающая) линия, четко разделяющая мертвые ткани от нормальных, выше которой некротический процесс не распространяется.. Развивается на основе коагуляции белков и дегидратации тканей. Действие концентрированных кислот, коагулируя белки, также вызывают коагуляционный некроз.

Общие симптомы слабо выражены. Возникает в тканях при хронической артериальной недостаточности (ХАН)и асептических условиях.
Сухой некроз плохо подвергается расплавлению. Он может самостоятельно отторгнуться, инкапсулироваться и организоваться, т.е. подвергнуться рубцеванию, обызвествлению (петрификации), оссификации (превращению в костную ткань), гемосидерозу (отложению гемосидерина) или расплавиться (рассосаться) в результате аутолиза с образованием язвы или полости — кисты.
Неблагоприятные исходы сухого некроза:

- переход во влажный некроз при гнойно-гнилостном инфицировании;

- нарушение жизнедеятельности ткани, органа;

- развившиеся осложнения, заканчивающиеся иногда летальным исходом.

Для развития сухого некроза необходимы следующие условия:

— нарушение кровообращения на небольшом ограниченном участке тканей;

— постепенное начало процесса;

— отсутствие в пораженных участках тканей, богатых жидкостью (мышцы, жировая клетчатка);

— отсутствие патогенных микробов в зоне нарушения кровообращения;

— отсутствие у пациента сопутствующих заболеваний.

Поэтому сухой некроз развивается чаще у пациентов с пониженным питанием, устойчивым иммунитетом.

Влажный (колликвационный) некроз —- расплавление гнилостными микроорганизмами нежизнеспособных тканей. Характеризуется внезапным развитием отека, воспалением, увеличением органа в объеме, наличием выраженной гиперемии вокруг очага некроза, появлением пузырей, заполненных серозным и геморрагическим содержимым, истечением мутного экссудата. Ткани становятся болезненными, отечными, напряженными, рыхлыми, мягкими, по-разному окрашенными (сначала бледные, мраморные, желтоватые, затем цианотично-красные, в конце грязные и черные, серо-зеленые) с наличием очагов темного цвета, пузырей отслоенного эпидермиса (фликтены) с сукровичной жидкостью зловонного гнилостного запаха.
Не склонен к отграничению и быстро распространяется на окружающие живые ткани, где присоединяются гнойная и гнилостная инфекции. Действие концентрированных щелочей также вызывают колликвационный некроз.
Выражены общие симптомы интоксикации. Влажный некроз без ликвидации заканчивается летальным исходом из-за нарушения жизнедеятельности тканей, органов, систем в результате прогрессирующей интоксикации.

Для развития влажного некроза необходимы следующие условия:

— возникновение ОАН на обширном участке тканей (тромбоз бедренной артерии);

— острое начало процесса (повреждение магистральной артерии, тромбоз, эмболия);

— наличие в пораженном участке тканей, богатых жидкостью(жировая клетчатка, мышцы);

— присоединение инфекции;

— наличие у пациентов сопутствующих заболеваний (иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, очаги инфекции в организме и др.).
. Гангрена (от греч. gangraina — пожар) — это омертвение части тела, органа или части органа. Развивается вследствие травмы или закупорки кровеносного сосуда с последующим присоединением инфекции.

Виды гангрен:
• газовая, вызванная анаэробными клостридиальными споро-образующими микроорганизмами;
• сухая, в основе которой лежит коагуляционный некроз;
• влажная — колликвационный некроз.
Эти термины чаще применяют при некрозе конечностей. Возможно развитие влажной гангрены тканей щеки, промежности — нома («водяной» рак). Гангрена внутренних органов (желудка, кишечника, аппендикса, желчного пузыря, легкого) всегда влажная

Гангрена имеет характерные признаки.

Поражение целого органа или большей его части (например,гангрена пальца, стопы, желчного пузыря и т. д.).Не может быть гангрены определенной части тела, тыльной поверхности пальца, передней поверхности голени и т. д.

Типичная окраска тканей: черный или серо-зеленый цвет. Изменение окраски объясняется разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена развивается только в органах, сообщающихся с внешней средой: конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие,

молочная железа и др. Не бывает гангрены мозга, печени, сердца, поджелудочной железы и др.

Сосудистый фактор имеет основное значение в патогенезе некроза. Если сосудистый фактор присутствует в начале развития некроза — возникает ишемическая гангрена, а если на позднем этапе — происходит нарушение кровообращения и микроциркуляции при гнойном воспалении.

Сухая гангрена -постепенное уплотнение и высушивание (мумификация) некротических тканей, развивается при постепенном прекращении артериального кровоснабжения.Протекает по типу коагуляционного некроза

Формируется при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения конечности у истощенных, обезвоженных больных. По мере развития некроза ткани высыхают, мумифицируются, делаются плотными и приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Начало клинических проявлений характеризуется появлением сильных ишемических болей в конечности ниже места закупорки сосуда. Внешний вид конечности быстро изменяется: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной на ощупь, исчезает чувствительность, отмечается ощущение онемения. При благоприятном течении процесса создаются условия для высушивания и испарения жидкости с поверхности некроза. Кожа становится черной. На границе между здоровыми и омертвевшими тканями образуется демаркационная линия из грануляционной ткани. Омертвевший участок ткани может самостоятельно отторгнуться.

При сухой гангрене распада мертвых тканей не бывает, всасывания токсинов незначительно, поэтому интоксикации не бывает. Общее состояние страдает мало.

Влажная гангрена (гнилостная)- возникает быстро при внезапном прекращении кровообращения в конечности.Некроз тканей протекает по типу коликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к омертвению тканей При этом омертвевшая ткань не успевает высыхать, подвергается гнилостному распаду, что ведет к обильному всасыванию продуктов распада и тяжелой интоксикации больного. Процесс протекает быстро. Это объясняется тем, что процесс гибели тканей и бурное развитие инфекции опережают возможности организма образовать защитный грануляционный вал.. Влажная гангрена особенно тяжело протекает у больных сахарным диабетом

Клиника. При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжелым (гнилостный распад + всасывание продуктов распада) Отмечаются высокая Т, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых. В области некроза (чаще стопа и нижняя часть голени) кожа становится синеватой, с темно-красными пятнами, появляются очаги черного цвета, пузыри (фликтены) с сукровичным содержимым. Конечность отечна, увеличена в объеме, ткани грязно –серые со зловонным запахом. Позднее нарушается целостность кожи Можно увидеть грязно- черные распадающиеся мышцы, сухожилия, имеющие вид бесструктурной массы. Типичная окраска тканей: черный или серо-зеленый цвет. Выше зоны некроза ткани также отечны, видна яркая гиперемия кожи в виде красных полос (лимфангит). Пальпация – резко болезненна. Гнойный процесс быстро распространяется вверх. Общие явления интоксикации нарастают быстро и если не ампутировать конечность, наступает смерть.

3.Пролежни ( decubitus ) – это некроз кожи, слизистой оболочки, мягких тканей, вследствие нарушения кровообращения, вызванной длительным сдавлением.Развиваются при длительном нахождении пациента в постели в вынужденном положении. Возникают, в следующих областях: область лопаток, остистых отростков позвонков, крестца и копчика, подвздошных костей, большого вертела бедренной кости, пяточных костей и др. Предрасполагающими факторами являются неровности кровати (складки постельного белья, инородные тела), складки нательного белья, мокрое белье (затруднен доступ воздуха, мацерация кожи), сопутствующие ожирение, сердечно-сосудистые, нервные, онкологические и инфекционные заболевания.
Различают поверхностные (некроз эпидермиса) и глубокие (некроз дермы на различную глубину, иногда с распространением на глубжележащие ткани) пролежни кожи.
Пролежни слизистых оболочек могут развиваться от сдавления инородными телами, зондом, ингаляционной трубкой, катетером, газоотводной трубкой, дренажем и др.
Клиническая картина. В области развития пролежня кожа становится бледной, затем цианотично-красной, отечной, нарушается ее чувствительность. На коже отслаивается эпидермис с образованием пузырей, содержащих сукровичную жидкость. Целостность эпидермиса быстро нарушается, он некротизируется, открывается раненая поверхность ярко-красного цвета — собственно кожа. Вскоре кожа (слизистая оболочка) становится атрофичной,сухой (мумифицированной), сморщенной, плотной, темного цвета, т.е. некротизируется. Присоединяющаяся гнойно-гнилостная инфекция расплавляет некротические и глубжележащие ткани, превращая пролежень в гнойную грязно-серую рану со зловонным гнойно-некротическим отделяемым.
Язва - дефект кожи, слизистой оболочки или глубжележащих тканей, образовавшийся в результате их некроза с отсутствием или слабой выраженностью процессов регенерации (заживления) и хроническим течение.

Дата добавления: 2014-01-20