Особенности мозгового отдела головы в детском возрасте

--- надкостница легко отслаивается (кефалогематомы новорожденных);

--- кости черепа тонкие, эластичные, диплоэ не выражено до 3-4 лет;

--- соединение костей за счёт соединительнотканных прослоек, наличие родничков (переднего-лобного, заднего – затылочного; у 25% новорожденных боковые, основной и сосцевидный – у недоношенных);

--- диплоэтические вены выражены слабо, эмиссарии отсутствуют до 3-4 лет; венозный отток идёт раздельно от покровов и от головного мозга;

--- внутренняя поверхность кости гладкая, твёрдая мозговая оболочка плотно предлежит к ней, рыхло сращена с ней, эпидуральное пространство, практически, отсутствует;

--- вены-синусы узкие; верхний сагиттальный синус доступен для пункции через родничок;

--- субарахноидальное пространство широкое (гипертензионный синдром длительно протекает бессимптомно);

--- до 9 лет проекционные взаимоотношения борозд головного мозга не соответствуют схеме Крёнлейна (низкое положение глазниц, высокое положение слухового прохода, мозговой череп значительно преобладает над лицевым);

--- масса мозга новорожденного составляет 18 массы тела, у взрослого – 140 (у слона – 1400!); вещество мозга содержит больше жидкости по сравнению со взрослыми.

Из числа различных врождённых пороков развития мозгового отдела головы наибольший интерес для хирурга представляют оболочечно-мозговые грыжи --- выпячивание головного мозга и его оболочек через дефекты костей черепа под кожу. В зависимости от локализации различают передние грыжи и задние.

Передние встречаются чаще и подразделяются:

--- носо-лобные; --- носо-глазничные; --- носо-решетчатые.

Задние черепно-мозговые грыжи располагаются в области большого затылочного отверстия или около него. Они бывают: --- дырчатые; ----клиновидные (в виде клина из-за расщепления затылочной кости).

--- оболочечную грыжу (менингоцеле), грыжевой мешок образован только оболочками;

--- мозговую грыжу (энцефалоцеле), грыжевой мешок содержит вещество головного мозга;

--- энцефалоцистоцеле, грыжевой мешок содержит вещество головного мозга с передним рогом бокового желудочка.

Лечение этих грыж оперативное. При грыжах больших размеров, быстро увеличивающихся, операция показана в первые месяцы жизни. При небольших и грыжах средних размеров операцию лучше отсрочить до 2-3 летнего возраста. Операция заключается в прошивании шейки грыжевого мешка и его иссечении. Затем производится пластика костного дефекта одним из способов.

Другим врождённым пороком развития костей свода черепа является краниостеноз – преждевременное заращение одного или нескольких черепных швов, нарушающее рост головного мозга и приводящее к развитию внутричерепной гипертензии. В области головы у новорожденного выделяют швы6 метапический, сагиттальный, венечный и ламбдовидный. Заращение того или иного шва придаёт черепу характерную форму. При заращении сагиттального шва развивается узкий череп, вытянутый спереди-назад, скафоцефалия. При заращении венечного шва развивается высокая передняя часть черепа – акроцефалия. Одностороннее заращение венечного швыа приводит к асимметрии черепа – плагиоцефалия. При преждевременном закрытии всех швов, выбухает область родничка – оксицефалия.При раннем закрытии метапического шва лобной кости развивается килевидное выбухание лобной кости кпереди – тригоцефалия. Операция заключается в рассечении закрывшихся швов, окутывание кости полиэтиленовой плёнкой для предупреждения зарастания.

ГИДРОЦЕФАЛИЯ (для педиатрического факультета)

Гидроцефалия – или водянка головного мозга – это накопление внутри желудочков избыточного количества цереброспинальной жидкости. Первый и второй желудочки мозга располагаются в левом и правом полушарии, имея ответвления или рога в лобную долю мозга (передний рог), височную долю (нижний рог) и в затылочную (задний рог). Третий желудочек расположен между правым и левым полушариями. Он связан с первым и вторым желудочком с помощью монроева отверстия, а с IV, лежащим над ромбовидной ямкой – сильвиевым водопроводом. Ликвор, вырабатываемый сосудистыми сплетениями, расположенными в боковых желудочках мозга, постоянно движется по направлению к IV желудочку, откуда через отверстия Лушка и Мажанди (в заднем парусе) выходит в область cisterna magna и далее огибает ствол мозга и от основания полушарий направляется по субарахноидальному пространству к верхнему венозному синусу. С помощью множества пахионовых грануляций, внедряющихся в полость венозного синуса, ликвор поступает в венозную систему. Между продукцией ликвора и его оттоком в синусы существует равновесие, при нарушении к-рого и развивается гидроцефалия. В 90% случаев причиной гидроцефалии является закупорка путей оттока (обструкция). Она может быть врождённой (болезнь Хиари) или приобретённой после перенесенного менингита или энцефалита, после кровоизлияния или при сдавлении сильвиева водопровода опухолью (астроцитома мозжечка). Разумеется, может быть и гиперфункция ликвора с нарушением его всасывания, например, при папилломах хориоидных сплетений. Наибольшее распространение при лечении гидроцефалии получили операции по шунтированию ликвора из желудочков в cisterna magna, в предсердие или в брюшную полость.

По Торкильдсену трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через membrana atlantooccipitalis вводится в cisterna magna. НН Бурденко и АН Бакулев (1935 год) предложили отводить ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство. Для этого производят ляминэктомию на уровне L1 – L2, производят лапаратомию, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клетчатке тоннелю подводят к субарахноидальному пространству спинного мозга.

Лекция 3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ, ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ. ТОПОГРАФИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ ШЕИ.

Область шеи занимает промежуточное положение между областью головы и областью груди. Таким образом, шея связывает органы управления – головной мозг- с другими областями человеческого тела. Область шеи можно образно сравнить с толстым многожильным кабелем, в котором в многослойных оболочках заключены важнейшие коммуникационные пути – спинной мозг, трахея, пищевод, крупные сосудисто-нервные пучки. Кроме того, на шее располагаются важнейшие органы эндокринной системы: щитовидная железа и паращитовидные железы. Исходя из всего перечисленного, топографическая анатомия области шеи представляет интерес для врачей различных специальностей, не только хирургов, но и для терапевтов, эндокринологов, отолярингологов, невропатологов. Насыщенность области сосудами, нервами, органами эндокринной системы создаёт большие трудности при операциях даже для опытных хирургов. Известному французскому хирургу Декервену принадлежат крылатые слова, что при операциях на шее хирург нередко теряет голову, а больной – жизнь.

Для облегчения ориентирования в сложной топографии шеи и, прежде всего, в многочисленных сосудах и нервах, используются различные внешние ориентиры, к-рые можно разделить на 5 групп: костные, хрящевые, мышечные, сосудистые и кожные складки. Плоскость, проведённая через поперечные отростки шейных позвонков, делит её на переднюю область, висцеральную и заднюю – выю. Мышцы передней области образуют особую систему координат в виде треугольников. Границы треугольников проводятся по контуру крупных мышц. Внешние ориентиры помогают планировать оперативные доступы к органам шеи.

Анатомическим элементом, к-рый делает шею единым целым, являются фасции шеи. Наиболее широко распространённой и приемлемой в практическом отношении является классификация фасций шеи по ВН Шевкуненко. Между листками фасций располагается жировая клетчатка и лимфоидная ткань. Надо обратить внимание, что в области шеи находится большая часть лимфатических узлов, и это связано с тем, что некоторые органы шеи являются пограничными между внешней и внутренней средой и имеют мощную иммунную поддержку. Воспалительные процессы в органах шеи могут осложняться регионарными лимфаденитами, к-рые нередко переходят в аденофлегмоны шеи. Фасции шеи определяют закономерности распространения гнойно-воспалительных процессов на шее. Так флегмоны и абсцессы шеи, локализованные между листками 2-й фасции и 2-3 фасциями не выходят за пределы шеи. Глубокие флегмоны между листками 4 и 5 фасций распространяются в виде затёков в средостение, с развитием гнойного медиастинита.

ФАСЦИИ	КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ
1.Поверхностная	Подкожная клетчатка
2.Поверхностный листок собственной фасции	Мешок подчелюстной слюнной железы
Мешок кивательной мышцы
3.Глубокий листок собственной фасции	Слепые мешки Грубера
Надгрудинное клетчаточное пространство
4. Внутренностная фасция (париетальный листок и висцеральный листок)	Щель сосудисто-нервного пучка
Предорганное пространство
Позадиорганное пространство
5.Предпозвоночная фасция	Глубокое предпозвоночное пространство
Клетчаточные пространства бокового треугольника шеи (между 3 и 5 фасциями и между 2 и 5 фасциями)

О фасциях надо сказать, что они служат своеобразными ориентирами при производстве хирургических операций на шее.

Вторым, после фасций элементом, объединяющим область шеи и связующим её с соседними областями, являются сосудисто-нервные пучки шеи. На шее выделяют два крупных сосудисто-нервных пучка. Первый-главный, включающий общую сонную артерию, внутреннюю ярёмную вену и блуждающий нерв. Второй- подключичный, в его состав входят подключичная артерия, вена и плечевое сплетение.

Главный сосудисто-нервный пучок шеи размещается на шее в области грудино-ключично-сосковой мышцы (синоним – кивательная мышца) и сонном треугольнике. Таким образом, у него по ходу сонной артерии выделяют два отдела. В области кивательной мышцы глубина залегания сосудисто-нервного пучка отличается тем, что он лежит достаточно глубоко, прикрыт этой мышцей, 2 – 3 фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка таково: спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерий и кзади находится блуждающий нерв. Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике, к-рый ограничен сверху – задней ножкой двубрюшной мышцы, спереди – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади – передним краем кивательной мышцы. Глубина залегания сосудисто-нервного пучка отличается тем, что он не покрыт мышцей и отсутствует 3-я фасция. При откинутой кзади голове пульсация сонной артерии хорошо заметна на шее, а при пальпации здесь – пульс можно определить даже при значительном снижении артериального давления. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка сохраняется прежнее, венозные элементы лежат более поверхностно; во внутреннюю ярёмную вену здесь впадает лицевая вена. Общая сонная артерия в сонном треугольнике на уровне верхнего края щитовидного хряща по Пирогову делится на две ветви: внутреннюю и наружную. Практически, важно знать их отличия, т. к. наружная сонная артерия может быть перевязана с целью остановки кровотечения в челюстно-лицевой области, например, при травмах или операциях. Метод этот называется остановкой кровотечения перевязкой сосуда на протяжении. Анатомически достоверным признаком наружной сонной артерии является наличие у неё боковых ветвей в сонном треугольнике. Из них постоянными являются верхняя щитовидная артерия, язычная и лицевая. Перевязка наружной сонной артерии выполняется между щитовидной и язычной артериями. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не даёт. Случайная её перевязка приводит в 40% случаев к тяжёлым осложнениям, связанным с нарушением кровоснабжения головного мозга, а в 25% - к смерти. Вынужденная перевязка общей сонной артерии, например, при травмах, вызывает мозговые нарушения у 20% и летальностью до 14% (ВС Маят). Более низкий процент осложнений связан с компенсацией кровоснабжения за счёт контрлатеральной стороны через артерии щитовидной железы. БВ Петровский считает перевязку левой общей сонной артерии более опасной. У внутренней сонной артерии принято выделять три отдела: --- от бифуркации общей сонной артерии до подъязычного нерва; --- от подъязычного нерва до вхождения в канал сонной артерии; --- внутричерепной отдел. Для выполнения оперативных вмешательств внутренняя сонная артерия доступна только в первом отделе. Топографическая анатомия сонного треугольника отличается наличием крупных нервных стволов. В составе главного сосудисто-нервного пучка идёт блуждающий нерв. Образуя дугу, наружную сонную артерию пересекает подъязычный нерв. Здесь он отдаёт нисходящую ветвь, лежащую на передней поверхности общей сонной артерии, к-рая далее анастомозирует с шейным сплетением (шейная петля). В бифуркации общей сонной артерии лежит каротидный клубочек, так называемый межсонный параганглий, рецепторное тельце. Позади внутренней сонной артерии лежит верхний узел симпатического ствола. Пересечение в узком пространстве крупных сосудов, черепно-мозговых нервов, рецепторных образований, симпатического ствола заставляет выделить сонный треугольник как рефлексогенную зону шеи. Заканчивая вопрос о топографии главного сосудисто-нервного пучка, отметим его проекцию на кожу: от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному сочленению. Операционный доступ к главному сосудисто-нервному пучку осуществляется по проекционной линии. Этот доступ относится к категории прямого. Близкое соседство главного сосудисто-нервного пучка к симпатическому стволу и наличие анастомозов с блуждающим нервом объясняет эффект вагосимпатической блокады по Вишневскому. Надо отметить, что шейный отдел симпатического ствола имеет 3-4 узла. Верхний узел, лежит на уровне 2-3 шейных позвонков, на 5-й фасции и длинной мышце шеи. Средний узел, непостоянный, расположен в месте перекреста общей сонной артерии и нижней щитовидной артерии, на уровне 6-го шейного позвонка и лежит в толще 5-й фасции. Промежуточный узел лежит на поверхности позвоночной артерии до входа в поперечные отростки на уровне верхнего края 7-го шейного позвонка. Нижний, или звёздчатый узел, расположен позади подключичной артерии, на уровне нижнего края 7-го шейного позвонка. Раствор новокаина, введённый позади главного сосудисто-нервного пучка, между 4 и 5 фасциями блокирует проводимость по блуждающему нерву и симпатическому стволу и вызывает сосудорасширяющий и бронхолитический эффект. Поэтому наиболее часто блокада применяется при проникающих ранениях груди для профилактики и лечения плевро-пульмонального шока.

При правильном выполнении блокады развивается характерный симптомокомплекса, так называемая триада Горнера-Клода Бернара – сужение зрачка, сужение глазной щели, западение главного яблока (энофтальм). Кроме того, наблюдается расширение сосудов головы и лица. Надо помнить, что в некоторых случаях блокада может вызвать острую рефлекторную остановку сердца, что связано с отхождением от верхнего симпатического узла верхнего шейного сердечного нерва, а от блуждающего нерва депрессорного нерва к сердцу, так называемый нерв Циона. Поэтому не рекомендуется производство блокады одновременно с двух сторон.

Вторым важным сосудисто-нервным образованием является подключичный сосудисто-нервный пучок. Ранее его составные элементы были перечислены. Этот пучок расположен во внутреннем и наружном треугольниках шеи. Во внутреннем треугольнике шеи элементы сосудисто-нервного пучка занимают глубокие межмышечные промежутки шеи. По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям её с передней лестничной мышцей выделено три отдела пучка:

Предлестничная щель ограничена спереди и снаружи кивательной мышцей, сзади – передней лестничной мышцей, снутри – грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. В этом пространстве расположено мест о слияния внутренней ярёмной и подключичной вен, так называемый угол Пирогова. В венозный угол вливаются все крупные вены нижней половины шеи (наружная ярёмная, позвоночная и др.). Очень важно, что здесь происходит слияние венозной и лимфатической систем. В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток. В правый венозный угол выпадает правый шейный лимфатический проток. Грудной лимфатический проток является непарным образованием в организме человека, относящееся к лимфатической системе. Он формируется в забрюшинном пространстве на уровне 2-го поясничного позвонка, где от слияния лимфатических сосудов нижних конечностей образуется ампула. Далее в этот проток вливаются лимфатические сосуды кишечника, печени. В средостении он принимает в себя лимфатические сосуды лёгких, пищевода, а на шее – лимфатические сосуды левой половины головы, шеи и руки. Таким образом большая часть лимфы человеческого тела дренируется в грудной лимфатический проток (ГЛП). Описывают два варианта конечного отдела ГЛП в месте его впадения в венозный угол – рассыпной и магистральный. В клинической практике с целью детоксикационной терапии применяется операция дренирования ГЛП. Этот проток выделяют слева на шее из надключичного доступа у места впадения в венозный угол, после подведения лигатур его вскрывают и в его просвет вводят катетер. Полученную лимфу фильтруют через сорбенты. При этом лимфа освобождается от токсинов. После этого лимфа вводится в венозное русло. Метод получил название – лимфосорбция.

В предлестничной щели находится конечный отдел подключичной вены. В 1952 году Aubaniak предложил использовать подключичную вену для внутривенных инфузий и диагностических манипуляций. Метод нашёл широкое применение, что объясняется анатомическими особенностями положения подключичной вены. При этом пункционная катетеризация этой вены осуществляется по методике, предложенной Seldinger. Преимуществами этой методики в отношении подключичной вены являются:

--- вена относится к категории магистральных с широким просветом (у взрослых до 2см);

--- для расположения вены характерна постоянная топографическая анатомия, связанная с постоянными ориентирами; вена проецируется на границе внутренней и средней трети ключицы;

--- вена фиксирована своим фиброзным влагалищем к задней поверхности ключицы и первому ребру, поэтому не смещается и не спадается даже при значительном падении центрального венозного давления;

--- низкое давление в вене и плотность окружающих тканей препятствуют образованию постинъкционных гематом.

Пункция вены производится в определённых точка. Из них чаще всего используются:

--- подключичная точка Aubaniak на границе между внутренней и средней третью ключицы и на 1см книзу от её края;

--- надключичная точка Ioffa в углу между наружной ножкой кивательной мышцы и верхним краем ключицы.

При выполнении пункции вены возможны повреждения близлежащих структур – подключичная артерия, плечевое сплетение, купол плевры, паравазальная установка катетера и др.

Второй межмышечный промежуток, лестнично-позвоночный треугольник, лежит кзади от предлестничной щели. Название соответствует границам. Наружная грань треугольника образована передней лестничной мышцей, внутренняя – длинной мышцей головы, основание – куполом плевры, вершина – поперечным отростком 6-го шейного позвонка. В треугольнике лежит первый отдел подключичной артерии. Он представляет большое практическое значение, поскольку здесь отходят три важные ветви: позвоночная, щитошейный ствол, внутренняя грудная артерия. Необходимо обратить внимание на позвоночную артерию, т. к. она кровоснабжает головной мозг и в клинической практике нередко отмечается её повреждение, и заболевание – синдром позвоночной артерии. Анатомические особенности положения позвоночной артерии позволяют относительно свободно манипулировать лишь на небольшом её участке от устья до вхождения в костный канал шейных позвонков, т. е. в лестнично-позвоночном треугольнике – это её первый отдел. Второй отдел находится в костном канале, третий – по выходе из атланта с образованием сифона и четвёртый – внутричерепной. Лестнично-позвоночный треугольник является второй рефлексогенной зоной шеи, т. к. позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди – блуждающий нерв, снаружи – на передней лестничной мышце – диафрагмальный нерв.

Третий межмышечный промежуток – межлестничная щель, это пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим рёберно-шейным стволом и пучки плечевого сплетения. Третий отдел подключичной артерии расположен в наружном треугольнике шеи, от неё отходит поперечная артерия шеи, все элементы подключичного сосудисто-нервного пучка соединяются вместе, чтобы перейти в подмышечную ямку на верхнюю конечность. Кнутри от артерии лежит вена; кзади, выше и кнаружи на 1см от артерии - пучки плечевого сплетения.

Проекция подключичной артерии на кожу: середина ключицы. Оперативный доступ по БВ Петровскому осуществляется в виде Т-образного разреза с перепиливанием ключицы посередине.

--- относительно большой слой подкожной жировой клетчатки;

--- фасции тонкие и рыхлые, что снижает их защитную роль и способствует быстрому распространению флегмон;

--- бифуркация общей сонной артерии располагается выше, чем у взрослых, находится на уровне 2-го шейного позвонка;

--- большое количество лимфатических узлов на шее, частое развитие лимфаденитов и аденофлегмон;

--- гортань относительно большая и расположена выше, имеет воронкообразную форму, голосовая щель узкая;

--- хорошо выражен подслизистый слой гортани и трахеи с наличием венозного сплетения, что способствует развитию отёка при воспалении и аллергических реакциях с угрозой асфиксии;

--- начало трахеи выше по сравнению со взрослыми, на уровне 3-4-х позвонков;

--- щитовидная железа расположена относительно выше, перешеек на уровне перстневидного хряща и 1-го кольца трахеи; поэтому до 3-4-х лет возможна только нижняя трахеостомия;

--- хорошо развито непарное сплетение щитовидной железы;

--- подключичная артерия и вена расположены относительно ниже и кнаружи, проецируются на середину ключицы, поэтому при пункционной катетеризации подключичной вены предпочтение отдаётся торчке Вильсона (под ключицей, на её середине).

1.Врождённые кисты и свищи шеи. Развиваются из эмбриональных остатков, если полость не сообщается с кожей, говорят о кистах. При наличии на поверхности кожи отверстия, связывающего полость с наружной средой, говорят о свищах. Встречается два варианта кист и свищей шеи.

1.1.Срединные кисты и свищи шеи. Развиваются из остатков язычно-щитовидного канала, располагаются по средней линии шеи между подъязычной костью и щитовидным хрящом.

1.2.Боковые кисты и свищи шеи. Развиваются из остатков зобно-глоточного канала, располагаются между гортанью и передним краем кивательной мышцы.

Лечение кист и свищей шеи только хирургическое, к-рое заключается в иссечении кисты и свища.

2.Врождённая мышечная кривошея – недоразвитие кивательной мышцы (m. sternocleidomastoideus), связанное с её дефектом или родовой травмой. По мере развития ребёнка формируется неправильное положение головы, деформация внутренних органов с развитием шейного сколиоза.

2.1.Способ Зацепина—рассечение 2-й фасции шеи и рубцово изменённой киватьельной мышцы с гиперкоррекцией шеи в здоровую сторону в аппарате Зацепина.

2.2.Способ Гаген-Торна – миопластика кивательной мышцы, при к-ром отсекается ключичная ножка мышцы у места прикрепления, а грудинная ножка пересекается выше места прикрепления, после чего ключичная ножка сшивается с грудиной; шея фиксируется в положении гиперкоррекции в здоровую сторону.

Лекция 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ШЕИ

--- топографическая анатомия щитовидной железы;

Органокомплекс шеи составляют гортань, трахея, гортанная часть глотки, пищевод, щитовидная железа с паращитовидными железами. Эти органы тесно связаны между собой анатомическим взаиморасположением, 4-й фасцией шеи, общими источниками кровоснабжения, путями венозного и лимфатического оттока и иннервацией.

Щитовидная железа по своей важности для организма и участию в регуляции различных функций организма уступает только гипофизу. Она самый большой эндокринный орган взрослого человека. Состоит из двух долей и перешейка. У большинства людей эти части постоянны, хотя редко могут отсутствовать перешеек или одна из долей железы. Менее постоянна 4-я часть железы, так называемая пирамидальная доля. Некоторые авторы отмечают её наличие у 50-30% людей, другие находят её в 75% случаев. Хирурги пишут о 41%. Обычное положение перешейка на уровне 1-2 колец трахеи. Нижний полюс железы доходит до 6 кольца трахеи.

Капсула щитовидной железы состоит из двух листков. Наружный листок образован висцеральным листком 4-й фасции, внутренний листок даёт отроги в ткань железы и делит её на дольки, образует строму железы. Такое строение капсулы позволяет производить препаровку железы при её резекции и делает возможной субфасциальную резекцию железы. При этом отслаивается наружный листок капсулы железы, удаляется часть железы, а оставшаяся культя закрывается капсулой. Метод субфасциальной резекции был разработан отечественным хирургом ОВ Николаевым и широко применяется в клинической практике.

Щитовидная железа прикрепляется к трахее, щитовидному и перстневидному хрящам гортани связками, образованными 4-й фасцией, и рыхлой соединительной тканью. Медиальная связка железы натянута между перешейком и перстневидным хрящом и верхними кольцами трахеи. О ней надо помнить при операции верхней трахеостомии, т. к. чтобы сместить перешеек вниз для обнажения верхних колец её надо пересечь. Боковые связки фиксируют железу к щитовидному и перстневидному хрящам. Фиксированная к гортани и трахее щитовидная железа смещается вместе с этими органами при глотании, при изменении положения головы, например, при запрокидывании кзади. Это важно учитывать при обследовании больного.

Кровоснабжение щитовидной железы отличается своими особенностями. Во-первых, к железе подходит 4-5 артерий, т. е. это достаточно обильное кровоснабжение для относительно небольшого по размеру органа. Верхняя щитовидная артерия идёт сверху вниз от наружной сонной артерии до передне-внутренней поверхности соответствующей доли и в области перешейка анастомозирует с контрлатеральной стороной. Нижняя щитовидная артерия начинается от щито-шейного ствола подключичной артерии, поднимается вверх позади железы с образованием дуги, от к-рой отходят ветви к соседним органам, трахее, пищеводу. Дуга нижней щитовидной артерии располагается позади общей сонной артерии и кпереди от позвоночной. В этом месте у нижнего края поперечного отростка 6-го шейного позвонка все три артерии могут быть повреждены одновременно, если раневой канал идёт спереди назад. Артерии, подходя к железе с четырёх сторон, образуют 4 сосудистых ножки. Сосуды достаточно крупны и, анастомозируя в области перешейка, образуют коллатеральный артериальный круг способный в какой-мере компенсировать нарушение кровотока при перевязке общей сонной артерии с одной стороны. В 10-15% случаев встречается непарная 5-я артерия щитовидной железы, которую называют безымянной (a.thyreoidea ima). Артерия начинается от дуги аорты и лежит на передней поверхности трахеи, поэтому её повреждение представляет определённую опасность при производстве нижней трахеостомии.

К особенностям кровоснабжения железы следует отнести то, что щитовидные артерии делятся на ветви 1-го порядка вне железы, ветви 2-го порядка лежат на капсуле железы и в глубь ткани железы идут мелкие ветви. Отсутствие в ткани железы крупных артерий облегчает остановку кровотечения при резекции железы и не приводит к нарушению кровоснабжения значительных участков паренхимы. Эта особенность также позволяет выполнять экономные субфасциальные резекции железы.

На задневнутренней поверхности железы нижняя щитовидная артерия вступает в сложные взаимоотношения с возвратной ветвью блуждающего нерва, продолжение которого называют нижним гортанным нервом. Ход нерва необходимо учитывать при выполнении резекции железы, т. к. повреждение нерва неминуемо влечёт нарушение функции голосообразования. Справа возвратная ветвь отходит в месте пересечения блуждающим нервом подключичной артерии; она огибает сзади артерию и ложится между задневнутренней поверхностью щитовидной железы и боковой стенкой трахеи. Слева возвратная ветвь отходит от блуждающего нерва в средостении на уровне дуги аорты. На шее возвратная ветвь лежит в пищеводно-трахеальной бороздке и также предлежит к задневнутренней поверхности щитовидной железы. При перевязке сосудов щитовидной железы нерв может быть захвачен в зажимы, перевязан или даже пересечён. Важно знать варианты взаимоотношений возвратного нерва с нижней щитовидной артерией.

Описаны и аномальные варианты хода возвратных нервов, они особенно опасны, в частности, к ним относится проникновение нерва в ткань железы. Считается, что единственная возможность избежать ранения возвратного нерва, это его предварительное выделение до начала манипуляций на железе.

Вены щитовидной железы образуют сплетение на передней поверхности капсулы. На задней поверхности железы венозного сплетения нет. От сплетения формируются венозные стволы, идущие вместе с артериями. Они впадают во внутренние ярёмные вены, что может затруднить гемостаз при выделении щитовидной железы.

Большое значение в хирургии щитовидной железы имеют паращитовидные железы из-за их тесного анатомического взаимоотношения и большого физиологического значения в минеральном обмене. Паращитовидных желёз обычно четыре. Они регулируют обмен фосфора и кальция в организме. Различают верхние и нижние паращитовидные железы. Форма желёз овальная. Размеры: длина – 3-7мм, ширина – 1,5 – 2мм, толщина – 1-5мм. Чаще всего паращитовидные железы располагаются на задневнутренней поверхности щитовидной железы, между наружным и внутренним листками капсулы и заключены в собственную оболочку. При резекции щитовидной железы их необходимо дифференцировать и оставлять. Трудность состоит в том, что довольно часто их положение вариабельно – они могут смещаться выше и ниже щитовидной железы и располагаться на боковых поверхностях гортани и трахеи.

Таким образом, необходимо сделать вывод, что из-за особенностей хода возвратных нервов и положения паращитовидных желёз в области задневнутренних поверхностей хирург должен манипулировать в этой зоне чрезвычайно осторожно; при резекции эти участки железы оставляют.

Первую операцию на щитовидной железе по поводу тиреотоксического зоба выполнил известный швейцарский хирург Кохер в 1872 году. Он разработал оперативный доступ к щитовидной железе, методику операции при тиреотоксикозе и исследовал физиологию железы. Поэтому Кохера по праву можно считать основоположником эндокринной хирургии. В 1909 году он был удостоен Нобелевской премии за свои работы по хирургии щитовидной железы.

В настоящее время оперативный доступ к щитовидной железе выполняется по Кохеру – это разрез кожи параллельно нижней кожной складке шеи. Большое преимущество доступа в его косметичности, при этом доступ позволяет свободно манипулировать на железе. Операция при тиреотоксическом зобе выполняется по методике ОВ Николаева – это субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы. Преимущества метода состоят в том, что артерии железы не перевязывают, остановка кровотечения идёт по ходу субфасциального выделения резецируемого участка. Задневнутренние участки железы с паращитовидными железами и возвратными ветвями блуждающих нервов остаются, культи железы закрываются фасцией и таким образом восстанавливается капсула железы. ОВ Николаев сформулировал принципы резекции щитовидной железы:

--- минимальная травматизация тканей, достигаемая ограничением зоны операции висцеральным листком 4-й фасции, атравматичность, отказ от перевязки магистральных артерий;

--- профилактика тиреотоксикоза после операции оставлением минимального количества ткани железы (3-6 г);

Топография шейного отдела пищевода. Пищевод на шее начинается на уровне тела 6-го шейного позвонка, 15 см от линии зубов у взрослого человека-- уровень нижнего края перстневидного хряща. Пищевод лежит позади трахеи и, что очень важно, смещён влево от средней линии. Поэтому слева он предлежит к щитовидной железе и на его переднебоковой поверхности лежит возвратная ветвь блуждающего нерва, а сзади симпатический ствол. Опухоли пищевода могут приводить к нарушению функции этих нервов и приводить к появлению довольно ранних симптомов, таких как осиплость голоса, расширение зрачка. В месте перехода глотки в пищевод имеется первое анатомическое сужение – глоточное. В этом месте встречаются пульсионные дивертикулы пищевода – дивертикулы Ценкера. Особенность анатомического положения пищевода на шее определяет оперативный доступ – это разрез по переднему краю левой кивательной мышцы.

В заключении отметим общие принципы операций на шее:

--- косметичность доступов-- т. к. шея открытая область тела, то предпочтение отдают поперечным разрезам по естественным складкам кожи (доступ Кохера); закрытие ран с применением косметических швов;

--- анатомичность доступов и оперативных приёмов с учётом хода сосудисто-нервных пучков и рефлексогенных зон шеи;

--- атравматичность, бережное отношение к тканям (опасность воздушной эмболии, отёк гортани из-за наличия рыхлой подслизистой клетчатки и венозного сплетения, нарушение функции голосообразования при повреждении гортанных нервов);

--- физиологическая дозволенность (щитовидная железа и паращитовидные железы; возникновение эндокринных расстройств при их резекции или полном удалении, тиреотоксический криз при резекции у неподготовленных больных, острая остановка сердца при раздражении сердечных ветвей симпатического ствола и блуждающего нерва);

--- тщательный гемостаз (опасность аспирационной пневмонии при открытых дыхательных путях, гематомы средостения);

--- техническая оснащённость (готовность выполнить трахеостомию, сосудистый шов).

Лекция 5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ ГРУДИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЁГКИХ.

Предложенные во второй половине девятнадцатого столетия антисептические и асептические методы лечения ран способствовали быстрому и весьма эффективному развитию хирургии вообще и полостной хирургии, в частности. Начала быстро развиваться хирургия брюшной полости и в сравнительно короткий промежуток времени были достигнуты огромные успехи в этой области нашей науки.

Хирургия органов грудной полости начала успешно развиваться только в середине прошлого века и этому способствовало, во-первых – детальное изучение физиологии органов дыхания и хирургической анатомии органов грудной полости, а, во-вторых, внедрение интубационного наркоза с использованием миорелаксантов.

Творчески используя гениальное наследие отечественных учёных-хирургов НИ Пирогова, НВ Склифосовского, СП Фёдорова, СИ Спасокукоцкого, НИ Бурденко, ЮЮ Джанелидзе, ИИ Грекова и других российских хирургов, лёгочная хирургия, как и хирургия брюшной полости, в последнее время стала достоянием широкой хирургической практики. Знание основ хирургической анатомии грудной клетки и органов в ней расположенных, даёт возможность понять и усвоить методики и технику операций на органах грудной полости.

Весьма большое значение в изучении хирургических доступов к органам грудной полости имеет знакомство с хирургической анатомией межрёберных промежутков. Ширина их неодинакова. Наиболее широкими являются 1-3 межрёберные промежутки и они, как и все прочие, спереди шире, чем сзади. Выполняющие их межрёберные мышцы состоят из двух слоёв. Наружные межрёберные мышцы (m.m. intercostals externa) расположены в межрёберных промежутках на протяжении от бугорков рёбер до наружных концов рёберных хрящей. Волокна этих мышц имеют направление сверху вниз и снаружи внутрь. В области рёберных хрящей эти мышцы отсутствуют и вместо них здесь имеются апоневротические пластинки, так называемые lig.corruscantia, особенно демонстративно выраженные от 3-го до 7-го промежутков. Направление волокон внутренних межрёберных мышц обратно направлению волокон наружных межрёберных мышц, т. е. они идут сверху вниз и изнутри кнаружи. В промежутках между наружными и внутренними межрёберными мышцами имеется тонкий слой рыхлой клетчатки. К внутренней поверхности их прилежит внутригрудная фасция – fascia endothoracica и париетальная плевра.

Межрёберные сосуды и нервы не на всей протяжённости межрёберных промежутков расположены одинаково. По средней подмышечной линии они проходят по нижне-задним краям рёбер, а затем делятся, и ветви их располагаются как по верхнему краю, так и по нижнему краю этих последних. Знание такой особенности хода сосудов и нервов межрёберных промежутков имеет весьма большое практическое значение и указывает нам на то, что проколы – пункции грудной клетки следует проводить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю ребра, а кпереди от неё – по середине межрёберного промежутка. Соответственно строению рёбер структуру грудной стенки спереди несколько проще. Здесь по удалении ребра к задней поверхности – внутреннему листку надкостницы – прилежит fascia endothoracica и далее следует париетальная плевра. A.thoracica interna располагается на задней поверхности рёберных хрящей между внутренними межрёберными мышцами и fascia endothoracica, вдоль наружного края грудины, отступя от него на 1,5-2см. Следует иметь в виду, что повреждение как межрёберных сосудов так и a.thoracica interna следует расценивать как весьма серьёзное, могущее привести к сильной, даже смертельной кровопотере. Поэтому при операциях на грудной клетке и органах грудной полости всегда надо тщательно перевязывать эти сосуды, если они повреждены. В противном случае даже при правильно проведенной операции больной погибнет от внутриплеврального кровотечения. В работе проф. ПА Куприянова, посвящённой проблеме ранений груди, приводится немало случаев, в которых кровотечение из этих сосудов, не перевязанных во время произвождства операции ушивания открытого пневмоторакса, повлекло за собой смертельный исход. Даже такие небольшие хирургические вмешательства как пункция плевральной полости при повреждении межрёберных сосудов могут оказаться роковыми.

Внутренняя поверхность грудной клетки и лёгкие покрыты плеврой, образующей замкнутые плевральные мешки и полость плевры. Плевра, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки, средостений и диафрагмы, называется париетальной а покрывающая лёгкие – висцеральной плеврой. Различают три отдела париетальной плевры – рёберную, диафрагмальную, медиастинальную и купол плевры. Граница плевры или проекции её хода на грудной клетке имеют особенно большое значение, т. к. знание их позволяют избегать повреждения плевральных полостей при тех операциях и манипуляциях на грудной клетке, при к-рых вскрытие плевры не показано, например, при торакопластике, проколах перикарда и т. д. Купол плевры проецируется в область шеи на 2-3 см выше ключицы. Передние границы правой и левой плевральной полостей различны и весьма вариабельны. Передняя граница правой плевральной полости справа, т. е. линия перехода pl. сostalis в pl. mediastinalis, как это установлено работами НИ Пирогова, АР Войнич-Сеноженцкого и АВ Мельникова, начинается обычно в промежутке между грудинной и ключичной ножками m.sternocleidomastoideus. Следуя книзу, она пересекает грудино-ключичное сочленение, отклоняется несколько влево от правого края грудины, идёт книзу позади тела грудины, иногда прямо вниз, в других случаях отклоняется несколько влево и, дойдя до 6-го межрёберного промежутка справа, поворачивает кнаружи и далее переходит в нижнюю границу. Слева, начинаясь того же промежутка между ножками кивательной мышцы, она следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра, а затем, резко отклоняясь влево, и пересекая 5-е и 6-е рёбра, переходит в нижнюю границу.

Между передними границами плевры правой и левой стороны образуются два промежутка не покрытых плеврой: area interpleurica superior, лежащее позади рукоятки грудины, и area interpleurica inferior, расположенное позади 4-6-х рёберных хрящей слева, на протяжении к-рой перикард прилежит к задней поверхности грудной стенки. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке они имеют форму треугольника с широким основанием, при узкой – с небольшим. Из этих данных следует сделать практический вывод – при узкой грудной клетке эти межплевральные промежутки практически можно считать отсутствующими и, учитывая это, показания к пункции полости перикарда из окологрудинного доступа ставить весьма осторожно.

Нижняя граница плевральных полостей, т. е. место перехода pl. costalis в pl. diaphragmatica располагается таким образом: от 6-го межреберья они идут кнаружи, пересекают по средней ключичной линии 7-е ребро, по средней подмышечной- 9-е ребро справа и 10-е – слева, и далее, следуя в горизонтальном направлении, подходит к головке 12-го ребра. Задняя граница плевры с обеих сторон проецируется по линии рёберно-позвоночных сочленений. На уровне 4 и 9 грудных позвонков правая задняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближается к такой же границе левой стороны, что всегда надо твёрдо помнить, т.к. при производстве операций в полости левой плевры при неосторожном выделении элементов корня левого лёгкого возможно повреждение правой медиастинальной плеры, что может привести к выраженной дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

В местах перехода рёберной плевры в диафрагмальную, рёберной в медиастинальную и медиастинальной в диафрагмальную образуются резервные пространства грудной полости не заполненные лёгкими, так называемые синусы плевры, их по 4 с каждой стороны.

Рёберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmalis) образуется на месте перехода рёберной плевры в диафрагмальную. Это наиболее крупный из всех синусов плевры,, учитывать расположение к-рого весьма важно в особенности при производстве операций на лёгких, т. к. повреждение его может повлечь за собой весьма серьёзные осложнения. Между рёберной и медиастинальной плеврой образуется второй по величине синус – рёберно-средостенный (sinus costomediastinalis), передний и задний, к-рый может достигать особенно значительных размеров слева в области расположения сердца.

Третий синус – средостенно-диафрагмальный (sinus mediastinodiaphragmaticus) самый небольшой. Он образуется на месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную. Между париетальной плеврой в области sinus costodiaphragmaticus и диафрагмой расположено значительно выраженное клетчаточное пространство – spatium pleurodiaphragmaticum, через которое не нарушая целостности плевры, можно произвести рассечение диафырагмы, необходимое при производстве операции – вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

Проекция границ лёгких не соответствует проекции границы плевры на грудную стенку. Граница передних краёв лёгких почти совпадает с границами плевры и также, как как и граница плевры спереди и слева, граница переднего края левого лёгкого от уровня 4-го ребра резко отклоняется влево, образуя так называемую incisura cardiaca sinistra. Слева нижняя граница лёгкого проходит по парастернальной линии на уровне 5 ребра по средней ключичной – 7-го; по l.axillaries – по нижнему краю 7-го ребра; по l.scapularis – по 9-му ребру и по l.paravertebralis – по 11-му ребру. Справа она начинается от 6-го ребра по l.medioclavicularis проходит по верхнему краю 7-го ребра, по l. аxillaris – по нижнему краю 7-го ребра, l.scapularis – по 9-му ребру и по l.paravertebralis – по 11-му ребру. Как видно, между нижними границами лёгких и плевры в особенности сбоку и сзади имеются довольно значительные пространства, к-рые представляют собой не что иное как те синусы плевры, о к-рых говорилось выше.

На лёгких, покрытых висцеральной плеврой различаются следующие поверхности: рёберная – facies costalis, диафрагмальная – facies diaphragmatica, медиастинальная – facies mediastinalis и верхушку лёгкого.

Корни и ворота лёгких не покрыты висцеральной плеврой. Также отсутствует висцеральная плевра на тех местах внутренней поверхности лёгких, от к-рых к диафрагме идёт лёгочная связка – lig. рulmonale, представляющая собой дупликатуру плевры, идущую от корня лёгкого к диафрагме.

По классификации Эби в правом лёгком имеется 3 и в левом 2 доли, к-рые разделены междолевыми бороздами: главной и добавочной. В 1933 году отечественный учёный БЭ Линберг, руководствуясь практическим опытом, предложил правое лёгкое подразделять на 4 зоны и такое же количество зон – левое лёгкое. Он исходил из того, что каждый вторичный бронх, к-рых в каждом лёгком 4 соответствует отдельной зоне лёгкого. Нельсон в 1934 году, т.е. через год после БЭ Линберга также предложил аналогичную схему, но о приоритете нашего учёного умолчал. По данным отечественного топографоанатома ВП Бодулина проекция косых междолевых борозд одинакова с обеих сторон.

Верхняя доля лёгкого отграничена от нижней сзади (и верхняя от нижней спереди) линией, идущей от остистого отростка 3-го грудного позвонка и направляющаяся вперёд, вниз и кнаружи к месту перехода 6-го ребра в хрящ – она соответствует главной борозде. Та же доля от средней спереди и с боку отделяется линией, идущей от точки пересечения первой линии со средней подмышечной линией, следующей к месту прикрепления к грудине хряща 4-го ребра. Она соответствует добавочное борозде. Если теперь торчку пересечения этих первых двух линий и остистый отросток 7-го грудного позвонка соединить также линией, то эта линия окажется проекцией межзональной борозды, отграничивающей 4 зоны лёгкого.

Таким образом, на переднюю поверхность грудной клетки проецируется только две доли каждого лёгкого на соответствующей стороне – верхняя и средняя; на боковую – верхняя, средняя и нижняя доли и на заднюю – верхняя и нижняя доли.

Дальнейшие исследования показали, что каждая из только что указанных 4-х зон лёгкого, как правого, так и левого, в к-рые входит вторичный бронх и к-рая имеет каждая отдельную крупную ветвь лёгочной артерии и соответствующие ей ветви лёгочных вен, может, в соответствии с разделением вторичных бронхов на третичные и таким же делением кровеносных сосудов, также подразделяется на более мелкие участки или, так называемые, сегменты. Таких сегментов в каждом лёгком выделяют по международной классификации – 10 (Лондон, 1949). Бронхолёгочным сегментом принято называть участок лёгочной ткани, вентилируемый бронхом 3-го порядка. Отдельный сегмент представляет собой трапецию, вершина к-рой обращена к корню лёгкого, а основание к его рёберной поверхности. Абсцессы лёгкого, как правило, располагаются в пределах одного или рядом расположенных сегментов и дренируются в сегментарный бронх..

Особенный практический интерес представляют ворота или корни лёгких. Поскольку наиболее ответственным моментом операции является лигирование проходящих здесь сосудов и обработка после пересечения культи бронха. Высота корня – ворот лёгкого колеблется в пределах 4-9см, причём слева она не более 7,5см. Поперечный размер ворот обоих лёгких почти одинаков. В верхней части ворот он бывает от 1,5 до 3,5 см и в нижней от 0,5 до 1,5см.

Топографическое взаимоотношение элементов корней лёгких, т.е. взаиморасположение ствола лёгочной артерии, лёгочных вен и бронха, представляют особенно большой интерес и имеют большое практическое значение. Справа лёгочная артерия лежит спереди, бронх позади неё, а вена ниже этих последних снизу покрывает ветви лёгочной артерии. (АБВ). Слева спереди лежат ветви лёгочной вены, под ними сверху располагается ствол, ветви лёгочной артерии и ниже её, почти на том же уровне – бронх (БАВ).

Необходимо помнить, что входящая в лёгкие ветви лёгочной артерии и выходящие из лёгких лёгочные вены почти не питают ткань лёгкого, являются руслом, в к-ром осуществляется газообмен.

Питание и обмен веществ лёгочной ткани, висцеральной плевры осуществляется за счёт деятельности бронхиального круга кровообращения. Бронхиальные артерии отходят от грудного отдела аорты и, подходя к корню лёгкого, располагаются на его задней поверхности, разветвляясь по ходу бронхов. Зная такую особенность хода бронхиальных артерий, с одной стороны, и их значение в артериальном кровоснабжении лёгочной ткани, с другой, нетрудно понять, почему при перевязке лёгочной артерии того или другого лёгкого, обычно не наступает его гангрены, а происходит разрастание соединительной ткани, ведущее к рубцовым процессам в лёгком. Соответственно ходу бронхиальных артерий в лёгких разветвляется система одноимённых бронхиальных вен.

Иннервация лёгких осуществляется за счёт ветвей блуждающих нервов и симпатических ветвей, отходящих от 2,3,4–х шейных и 1-5-х грудных симпатических узлов. И те и другие образуют сплетения с каждой стороны, т. е. у ворот каждого лёгкого. Переднее нервное лёгочное сплетение образуется, главным образом, за счёт ветвей блуждающего нерва и ветвей, отходящих от шейных симпатических ганглиев, а задние в большей степени за счёт ветвей, отходящих от 1-5-х грудных узлов ствола симпатического нерва, хотя и в образовании этого сплетения принимают участие ветви блуждающих нервов. Ветви от обоих сплетений по ходу бронхов и кровеносных сосудов разветвляются в ткани лёгких, образуя между собой на всём протяжении их распространения множественные связи.

Тесная связь между нервными сплетениями лёгких, сердца, аорты, пищевода и перикарда друг с другом объясняют наблюдающиеся в повседневной практике факты, почему, например, при раздражении нервных окончаний в области ворот лёгких может наступить прекращение сердечной деятельности, или наступает, нарушение ритма сердечной деятельности при производстве плевральной пункции без предварительной местной анестезии. Зная такую тесную связь между нервными сплетениями, осуществляющими иннервацию органов грудной полости, необходимо при производстве манипуляций или операций тщательно проводить местную или общую анестезию, чтобы прекратить поток импульсов, возникающих от раздражения многочисленных рецепторов и принять меры к тому, чтобы самый путь прохождения патологических импульсов к коре больших полушарий головного мозга был временно блокирован, в частности, при помощи вагосимпатической блокады. Выключение путей, проводящих болевые импульсы к коре больших полушарий имеет огромное значение при производстве операций на органах грудной полости – лёгких, сердце, пищеводе, потому что эти импульсы вызывают чрезвычайно сильное раздражение, а следовательно, и возбуждение в клетках коры больших полушарий, в зависимости от к-рого нарушается нормальная взаимосвязь коры с нижерасположенными подкорковыми отделами головного мозга, возникают также кортико-висцеральные расстройства, нарушаются кортико-висцеральные связи, в результате которых могут наступить угрожающие жизни расстройства функции важнейших систем и органов нашего тела.

Современный интубационный наркоз с управляемым дыханием позволяет свободно манипулировать в грудной полости при операциях на лёгких не опасаясь последствий открытого пневмоторакса. Оперативным доступом для операций на лёгких обычно служит торакотомия, которая в зависимости от целей операции может быть передней, боковой или заднебоковой.

Выделяют следующие виды операций на лёгких:

2.1. Анатомические резекции лёгких (удаление доли, сегмента).

Для профилактики послеоперационных осложнений (кровотечение, пневмоторакс) операции на лёгких всегда заканчивают дренированием плевральной полости с установкой дренажной трубки в 7-8 межреберье, а при обширных операциях осуществляется дополнительное дренирование во 2 межреберье по среднеключичной линии с соответствующей стороны.

Современная хирургическая наука располагает подробными и точными данными о хирургической анатомии груди и органов грудной клетки. Теперь такие операции как удаление всего или части лёгкого, операции на внутригрудной части пищевода стали производиться уже многими хирургами нашей страны. Дальнейшее совершенствование методики и техники этих внутригрудных операций, без сомнения, ещё улучшит их результаты. Детальная разработка показаний к операциям, совершенствование анестезиологического и формакологического обеспечения, техники операций, знаний хирургической анатомии органов грудной полости в норме и при патологических состояниях являются непреложными условиями для дальнейшего прогресса этого сложного раздела хирургии.

Лекция 6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ.

--- фасции и клетчаточные промежутки, связь с соседними областями;

--- кровоснабжение сердца, принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца;

--- врождённые пороки сердца у детей, принципы их хирургической коррекции.

Одной из сложных в анатомическом отношении областей человеческого тела является средостение. Русскому термину средостение (средняя стенка) соответствует латинский – mediastinum, происходящий от слияния двух слов – inmedio stans, стоящее посередине.

Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди и сзади соответственно грудиной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу диафрагмой и содержащее комплекс органов, сосудисто-нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. Следует подчеркнуть, что средостение – это большое клетчаточное пространство, в к-ром находятся ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов, нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, утолщается и получает название ретростернальной фасции. Её впервые описал русский учёный ВГ Руднев, поэтому её нередко называют фасцией Руднева. Кпереди от позвоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к пристеночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных сосудов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также подразделяются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетчаточным пространствам относятся:

В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростернальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное пространство используется для размещения искусственного пищевода при его загрудинной пластике (из различных отделов кишечника).

К висцеральным клетчаточным пространствам относят:

--- клетчаточное пространство верхнего межплеврального поля; его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы и в нём лежит сама железа или замещающая её жировая ткань;

--- клетчаточное пространство нижнего межплеврального поля;

--- паравазальная клетчатка сосудов корня сердца;

--- фасциально-клетчаточное пространство корня лёгкого, в к-ром кроме элементов корня лёгкого лежат лимфатические узлы;

--- околопищеводное клетчаточное пространство;

--- околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщаетсвя с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, расположенным между 4 и 5-м шейными фасциями. Клетчатка превисцерального пространства расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клетчаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы – флегмоны шеи, могут распространиться в средостение.

Общепринято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхности главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, операций на лёгких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрением в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томографии), этого деления оказалось недостаточно. В настоящее время принято разделять средостение на 9 отделов или лож четырьмя проекционными плоскостями, двумя фронтальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу – позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня лёгкого, впереди лёгочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещиваются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней лёгочной вены. Таким образом, средостение оказывается поделённым на три отдела: передний, средний, задний. Каждый из этих отделов подразделяется поперечными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний.

Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот отдел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева – нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пищевод отклонён от средней линии вправо (уровень 5-го грудного позвонка). В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии, начиная от 7-го грудного позвонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке располагаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический проток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межрёберным промежуткам идут межрёберные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межрёберные вены, впадающие справа в v.azigos, слева в v.hemiazigos. Кпереди от них расположены правый и левый, соответственно каждой из этих сторон, пограничные стволы симпатического нерва, а также большой и малый внутрикостные нервы – n.thoracici. N.splanchnici major образуется из ветвей, отходящих от 5-7-х узлов, а малый – от 9-11-х. Эти нервы расположены на боковой поверхности тел грудных позвонков.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы, до уровня 5-го грудного позвонка располагается справа от средней линии или по ней на уровне 3-го позвонка переходит спереди аорты и на этом уровне отклоняется влево и кверху позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов и затем образует дугообразный ход на шее, обращённый своей выпуклой стороной к голове. Проток впадает в левый венозный угол.

Средний отдел средостения также разделён на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, её отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева – общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня лёгкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмальнокорневым. Спереди они ограничено фиброзным перикардом, сзади пищеводом. По автору это пространство называют пространством Портала, оно содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней линии. Скелетотопически она занимает протяжение до 4-5-го грудных позвонков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межрёберного промежутка. Взаимоотношение её с другими органами расположенными в грудной полости таково: впереди неё располагается дуга аорты с отходящими от неё безымянной, левых общей сонной и подключичной артерией, а также безымянные вены. Позади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от неё расположен правый блуждающий нерв, а слева – возвратный. На уровне 4-5-го грудных позвонков она делится на правый и левый главные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно имеет более вертикальное направление по сравнению с левым. Впереди от правого бронха располагается верхняя полая вена; через его верхний край перегибается, впадающая в верхнюю полую вену непарная вена; спереди от него располагается также лёгочная артерия и диафрагмальный нерв. Позади правого бронха проходит правый блуждающий нерв, непарная вена и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходит дуга аорты, огибающая его спереди назад, левая ветвь лёгочной артерии и лёгочные вены. Сзади бронха лежит пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

За грудиной находится передний отдел средостения. Верхний этаж переднего средостения содержит зобную железу, или после её инволюции – фиброзно-жировые тела Вальдейера. Позади железы располагаются правая и левая плече-головные вены, к-рые сливаясь образуют верхнюю полую вену. Средний этаж переднего средостения содержит сосуды корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и лёгочный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.

Диафрагмальные нервы проникают в переднее средостение с обеих сторон между подключичной веной и одноимённой артерией, кнаружи от блуждающих нервов. Спускаясь книзу, правый диафрагмальный нерв располагается между медиастинальной плеврой и верхней полой веной, а затем между медиастинальной плеврой и перикардом вместе с vasa pericardiophrenica. Он доходит между этими образованиями и с этими сосудами до диафрагмы, где и разветвляется, образуя вместе с ветвями симпатического нерва диафрагмальное сплетение. Левый диафрагмальный нерв пересекает дугу аорты кнаружи от блуждающего нерва и спереди от левого бронха. Подходя к перикарду, он в сопровождении vasa pericardiophrenica следует к диафрагме, располагаясь также как и правый между медиастинальной плеврой и перикардом. На диафрагме этот нерв подобно правому также образует с ветвями, отходящими от симпатического пограничног