Техника удаления экстрадуральных опухолей

В экстрадуральном пространстве располагаются разные по своей природе опухоли. В большинстве случаев, даже злокачественные опухоли, хорошо отграничены от твердой мозговой оболочки не прорастают ее. Исключение составляют невриномы, которые иногда бывают в форме песочных часов. Интра-экстрадуральные, нередко выходят за пределы позвоночного канала. В связи с этими особенностями ламинэктомия при экстрадуральных опухолях может быть атипичной, при скелетировании остистых отростков и дужек следует проявлять осторожность, т.к. они могут быть истончены, разрушены опухолью и пр. После скелетирования задних структур, нужно внимательно осмотреть их, скусить щипцами Листона остистые отростки и приступить к ламинэктомии. Если окажется разрушенной опухолью часть дужки, тогда от ее дефекта узкими кусачками или ламинэктомом постепенно расширяется дефект и удаление дужки происходит легко. В других случаях ламинэктомию приходится начинать с основания остистого отростка, в этом случае удобны кусачки Егорова. Все время рука хирурга должна быть фиксирована вместе с кусачками к ранорасширителям или туловищу больного, в противном случае при скусывании кости, кусачки соскакивают и по инерции, концами ударяют по спинному могу,вызывая непоправимую его травму. "Навису руки с инструментом не держать!",таково правило при ламинэктомии. Уже в процессе ламинэктомии обнаруживается эпидуральная опухоль, размеры и форма которой бывают разные, в зависимости от гистологического строения, длительности существования и места развития.

Опухоли в шейном и поясничном отделах бывают большой величины, в грудном - они меньших размеров. (Размеры фасоли,вишни, сливы и пр.). Удаление производится путем осторожного освобождения ее из окружающих спаек, начиная с полюсов. Используют для выделения опухоли лопаточки,острые ложечки, шпатели, марлевые турундочки. Для удобства тракции, опухоль может быть прошита лигатурой-держалкой, если оказывается невринома, то после пересечения центральной части корешка, опухоль свободно вывихивается в рану, а затем отсекается периферическая часть корешка. Во избежание кровотечения, корешок лучше коагулировать и затем пересекать. При удалении менингиом приходится тщательно отделять опухоль от корешков и твердой мозговой оболочки, при этом желательно использовать микрохирургический метод операции.

При больших невриномах типа песочных часов целесообразно проводить удаление опухоли внутрикапсулярно, кускованием,после чего удободнее удалить экстрадуральную и экстравертебральную часть капсулы, а субдуральная часть опухоли удаляется после пересечения корешка путем резекции части твердой мозговой оболочки вокруг опухоли. Иногда выгоднее вначале удалить экстравертебральную часть невриномы, которая достигает больших размеров, а затем из того же паравертебрального разреза, через широкое межпоз вонковое отверстие удалить внутрипозвоночную часть (при необходимости делают ламинэктомию).

Если опухоль расположена по передней поверхности позвоночного канала, ее трудно удалить из бокового доступа без

тракции спинного мозга, которая вызывает его грубое повреждение. В таких случаях опухоль удаляется трансдурально: вскрывается твердая мозговая оболочка по средней линии, пересекаются 2-3 пары зубовидных связок и спинной мозг осторожно отодвигается в сторону. Рассекается продольно над опухолью передняя стенка твердой мозговой оболочки и через этот разрез удаляется опухоль. После удаления опухоли зашивается твердая мозговая оболочка только сзади. В последние годы широкое применение находит эндоскопическая техника при удаления опухолей передней локализации, позволяющая избегать излишнюю травматизацию спинного мозга. К счастью такая локализация опухолей встречается крайне редко. Нередко передняя компрессия спинного мозга вызвана грыжами межпозвонковых дисков, операции по поводу удаления их в настоящее время осуществляются из переднего доступа почти на всех уровнях позвоночника.

Дата добавления: 2014-01-20