Трахеостомия у детей. Профилактика осложнений, возникающих в связи с этой операцией

В детской практике следует стремиться выполнить нижнюю трахеостомию после предварительной интубации гортани и трахеи, которая обеспечивает во время операции свободное дыхание, подачу кислорода, отсасывание содержимого дыхательных путей и наркоз, что значительно упрощает проведение вмешательства, облегчает ориентировку, дает возможность оперировать без спешки, в спокойной обстановке, уменьшает вероятность возникновения опасных для жизни осложнений. Если интубация трахеи неосуществима или противопоказана (например, при травме хрящей гортани, перихондрите, обширных опухолях гортани), трахеостомию производят под местной анестезией. При асфиксии, ввиду утраты чувствительности у больного и для выигрыша времени оперируют без анестезии.

Трахеостомия под местной анестезией требует от врача собранности, большого самообладания и умение быстро закончить операцию одним из упрощенных способов горлосечения (коникотомией, крикоконикотомией), если во время вмешательства возникает внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности. Обычное положение больного во время трахеостомии – на спине с наклоненной назад головой, под плечи подложен валик. Такая позиция приближает трахею к поверхности кожи и облегчает обнаружение важнейших опознавательных пунктов по средней линии шеи: перстневидного хряща и вырезки грудины. Если такое положение резко затрудняет дыхание, оперируют в положении лежа на спине без валика или в полусидячем положении больного.

Кожные покровы шеи, нижней части лица и яремной ямки обрабатывают 70º спиртом. Сидящий у изголовья пациента помощник фиксирует его голову строго по средней линии, не допуская малейших поворотов в стороны. Закрывая пациента стерильной простыней, оставляют открытым его нос и рот, к которым во время операции подается увлажненный кислород. Это, с одной стороны, облегчает дыхание и уменьшает беспокойство больного, оперируемого под местной анестезией, с другой – дает возможность хирургу следить за правильным положением головы пациента. Кроме того, наблюдая за окраской лица больного, хирург может регулировать темп вмешательства.

Указательным пальцем левой руки нащупывают бугорок перстневидного хряща, а указательным пальцем правой руки – вырезку грудины. От этих опознавательных пунктов производят местную инфильтрационную анестезию «ромбом», вводя 0,5% раствор навокаина из верхней и нижней точек вкола в стороны от средней линии. Этот способ обеспечивает и достаточную анестезию и хорошую ориентировку на шейной ране. Разрез мягких тканей по средней линии шеи наиболее удобен, так как дает возможность быстро найти трахею с небольшой кровопотерей. Во время операции гортань следует фиксировать средним и большим пальцами левой руки, а указательным определяют положение перстневидного хряща и трахеи, осуществляя ориентировку в ране не только визуально, но и путем пальпации. Кожа, подкожная клетчатка и фасции шеи рассекаются скальпелем послойно, кровоточащие сосуды захватываются зажимами и перевязывают. Мышцы (грудинно-щитовидные и грудинно-подъязычные) тупо расслаивают по средней линии и растягивают крючками Фарабефа. Перешеек щитовидной железы оттягивают тупым крючком кверху, фиксируя тем самым трахею, которая у стенозирующих больных при дыхании смещается во время вдоха книзу, а во время выдоха – кверху (рис. 14). Применение острого трахеотомического крючка излишне для фиксации трахеи и может оказаться опасным для детей младшего возраста. Тупым путем разрывают претрахеальную клетчатку (чтобы не повредить венозное сплетение и непарную щитовидную артерию), обнажается трахея, которую вскрывают продольным разрезом снизу вверх на протяжении двух колец непосредственно под перешейком щитовидной железы. Прежде чем разрезать трахею, следует ее ощупать пальцем. В отличие от мягких, пульсирующих крупных сосудов шеи, которые так же, как и трахея, расположены по оси тела, дыхатель-ное горло дает ощущение эластичной, ригидной, поперечно исчерченной трубки («ощущение доски для стирки белья»). Трахею рассекают во время выдоха (рис. 15), стараясь не погружать в ее просвет остроконечный скальпель глубже, чем на 0,5 см; разрез разводят трахеорасширителем Труссо или изогнутым кровоостанав-ливающим зажимом. Следует избегать попыток немедленного введения трахео-стомической канюли: необходимо дать больному возможность откашлять вязкую мокроту, заполняющую трахею и бронхи, и подождать, пока не прекратится отдышка и не исчезнет цианоз. Торопливое, грубое введение канюли при наличии гипекарпнии может вызвать рефлекторную остановку дыхания и травму колец трахеи. Для того, чтобы ввести канюлю под контролем зрения, нужно, чтобы ее конец достиг края разреза трахеи. При этом щиток канюли сначала находится в сагиттальной плоскости, а затем, по мере продвижения трубки в трахею, занимает фронтальное положение, соприкасаясь с кожей передней поверхности шеи. У детей, в связи с узостью трахеи и ломкостью ее хрящевых колец, трахеорасширитель Труссо неудобен для введения канюли. При использовании этого инструмента нередко возникает перелом хрящей, перихондрит и рубцовый стеноз трахеи, затрудняющий деканюляцию. Гораздо легче ввести канюлю в разрез трахеи ребенку по проводнику, не пользуясь трахеорасширителем. В качестве проводников к детским трахеостомическим трубкам удобно применять мягкие резиновые катетеры, калибр которых должен соответствовать внутренней ширине канюль. Введение трубки по катетеру является малотравматичной манипуляцией и осуществляется без затруднений. При необходимости реанимационных мероприятий или нижней трахеобронхоскопии края разреза трахеи подшивают к коже краев шейной раны шелковыми лигатурами; вколы иглы производят на расстоянии 0,5 см от края разреза трахеи. После взятия трахеи на держалки или сформирования трахеостомы введение канюли не представляет каких-либо затруднений.

На края трахеостомической раны накладывают направляющие швы, под щиток канюли подкладывают стерильную марлевую повязку, через ушки щитка продевают полоски марли, которые завязывают вокруг шеи больного так, чтобы между завязками и кожей шеи мог пройти мизинец хирурга. Такой способ фиксации дает возможность избежать и выпадения конца трубки из трахеи, и сдавления вен шеи.

После операции больным назначают отхаркивающие, противовоспалительные и седативные средства. Следует избегать применение атропина и препаратов группы опия для подавления кашля и уменьшения количества, отделяемого из канюли.

Дата добавления: 2014-01-20