Шкала Ватерлоу

Риск развития пролежней реален при сумме баллов 14 и ниже. Чем меньше сумма, тем больше риск.

Внешние факторы риска

Внутренние факторы риска

Обратимые	Необратимые
истощение ограниченная подвижность анемия недостаточное употребление протеина, аскорбиновой к-ты обезвоживание гипотензия недержание мочи и/или кала неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) нарушение периферического кровообращения истонченная кожа беспокойство спутанное сознание кома	старческий возраст

Обратимые	Необратимые
плохой гигиенический уход складки на постельном и/или нательном белье поручни кровати средства фиксации пациента травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости повреждения спинного мозга применение цитостатических лекарственных средств неправильная техника перемещения пациента в кровати	обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч.

· Методика определение степени риска возникновения пролежней

Всегда необходимо оценивать риск возникновения пролежней у каждого пациента, особенно у тяжелобольных пациентов, если они малоподвижны или неподвижны.

Для объективной оценки риска возникновения пролежней можно использовать наиболее распространенную систему подсчета баллов, в зависимости от некоторых общих показателей состояния пациента - шкалу Д. Нортон.

Шкала общих показателей состояния больного (по Д.Нортон)

Физическое состояние	Психическое состояние	Активность	Подвижность	Недержание мочи и кала
Ваша.оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы
хорошее		внимателен		ходячий		полная		нет
среднее		апатичен		ходьба с помощью		ограниченная		иногда
тяжелое		растерян		сидячий		резко ограничена		постоянно мочи
плохое		ступор		лежачий		Неподви-жен		мочи и кала

Телосложение масса тела	балл	Тип кожи	балл	Пол Возраст, лет	балл	Особые факторы риска	балл
Среднее. Выше среднего. Ожирение Ниже среднего.		Здоровая. Папиросная бумага. Сухая. Отечная. Липкая (повышенная t). Изменение цвета. Трещины, пятна		Мужской Женский 14 – 49 50 – 64 65 – 74 75 - 81 более 81		Нарушение питания кожи, (терминальная кахексия). Сердечная недостаточность. Болезни периферических сосудов. Анемия. Курение
Недержание	балл	Подвижность	балл	Аппетит	балл	Неврологические расстройства	балл
Полный контроль/ через катетер периодическое через катетер / недержание кала и мочи		Полная Беспокойный Суетливый Апатичный. Ограниченная подвижность. Инертный. Прикованный к креслу		Средний плохой Питательный зонд / только жидкости Не через рот / анорексия		Например, сахарный диабет, множественный склероз, инсульт. Моторные и сенсорные параплегии
Обширное оперативное вмешательство / травма	Балл	Лекарственная терапия	балл
Ортопедическое ниже пояса, позвоночник; Более 2 ч на столе		Цитостатические препараты. Высокие дозы стероидов. Противовоспалительные

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов. Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска - 1 - 9 баллов,

- есть риск - 10 баллов,

- высокая степень риска - 15 баллов,

- очень высокая степень риска - 20 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

· Стадии образования пролежней

Стадии пролежней	Признаки
I стадия	Появление участков стойкой гиперемии, не проходящей после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
II стадия	Сохраняется стойкая гиперемия. Происходит отслойка эпидермиса. поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку. Появляются пузыри.
III стадия	Полное разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
IV стадия	поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

· Профилактика и лечение пролежней и опрелостей.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

· уменьшение давления на костные ткани;

· предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);

· наблюдение за кожей над костными выступами;

· поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

· обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

· обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;

· обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

· своевременная диагностика риска развития пролежней;

· своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;

· адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

Лечение пролежней зависит от:

· тяжести (степени) поражения (I, II, III, IV);

· наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.

Лечение пролежней осуществляют по назначению врача.

При пролежнях 1 степени могут быть использованы солкосерил (мазь), улучшающий реэпителизацию кожи, биооклюзионные повязки (с солкосерилом), поддерживающие необходимую влажность кожи, уменьшающие трение и связанную с этим боль, способствующие эпителизации. Одновременно назначают солкосерил внутривенно и внутримышечно.

При пролежнях II степени также целесообразны биоокклюзионные повязки с использованием солкосерил а-желе, а затем мази; системная терапия солкосерилом. Биоокклюзионные повязки — герметические повязки с биологически активными веществами, стимулирующими регенерацию.

При пролежнях III и IV степени главный метод — хирургический: удаление некротизированной ткани.

Хирургическое лечение пролежней III и IV степени тяжести наиболее эффективно, поскольку предусматривает полное иссечение всей нежизнеспособной ткани и фиброзной массы, окружающей рану. В результате такой санации дно раны остаётся чистым и кровоточащим, что позволяет развиться грануляциям. Но хирургическое лечение пролежней требует общей анестезии, что не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В то же время местную анестезию не рекомендуют, поскольку инъекции «продвигают» еще глубже возбудителей инфекции.

Вопросы для самоконтроля

· Какие виды ухода за пациентом Вы знаете? Назовите составляющие ухода.

· Перечислите принципы ухода за пациентом.

· Какое значение имеет соблюдение личной гигиены пациента в процессе его лечения?

· Что Вы можете рассказать о «бельевом режиме» в стационаре?

· Какие режимы дезинфекции предметов ухода Вы знаете?

· Дайте определение понятиям «опрелость», «пролежни».

· Назовите места возможного возникновения пролежней при различных положениях тела пациента.

· Какие факторы риска образования пролежней Вы знаете?

· Назовите методики определения степени риска возникновения пролежней.

· Назовите признаки стадий образования пролежней.

· В чём заключается профилактика и лечение пролежней и опрелостей?

Литература

Основная:

· Приказ Минздрава РФ от 17.04.2002 N 123 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни" (вместе с ОСТ 91500.11.0001-2002).

· СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

· 1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2013г.512с: ил.- 154 - 156с, 180 – 200с.

· ОСТ 4221-2-85

· Лекция преподавателя.

Дополнительная:

Интернет-ресурсы: http://bugabooks.com

http://ru31.fmbaros.ru/2899/2900/item/4874

http://med.hardholod.ru/health_help/dezinfekciya-predmetov-ukhoda-za-pacientom/

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-lw/med-zmieh/pg-2.htm

Дата добавления: 2014-01-20