Оперативные доступы к печени

ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

Топографическая анатомия селезенки

Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором раз-личают диафрагмальную и висцеральную поверхности, перед-ний и задний концы (полюса), ворота.

Связки:

желудочно-селезеночная –от большой кривизны желудкадо ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);

селезеночно-почечная –от поясничной части диафрагмы илевой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).

Голотопия: левое подреберье.

Скелетотопия: междуIXиXIребрами от паравертебраль-ной до средней подмышечной линии.

Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган. Кровоснабжение обеспечивается селезеночной артерией

из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее.

Иннервацию осуществляют чревное,левое диафрагмаль-ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.

Лимфоотток происходит в регионарные лимфатическиеузлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Уз-лами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.

По краю реберной дуги:

l доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно-

го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па-раллельно ей (доступ к желчному пузырю);

l доступ Федорова – от мечевидного отростка по бе-лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе-чени);

l доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей:верти-кальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая завора-чивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени).

Продольные разрезы:

l верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой долепечени).

Комбинированные разрезы –вскрытие одновременноплевральной и брюшной полостей:

l доступ Куино – разрез по восьмому межреберью отнижнего угла правой лопатки до пупка.

o Поперечные разрезы.

Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:

механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция, лазерное излучение);

химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота);

биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

С целью временной остановки кровотечения при повреж-дении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч-но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со-судами в течение 10-12 минут.

Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово-точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало-жение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях.

Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис-пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче-ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль-тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются

герметизации швов линейной раны печени дополнительным на-ложением слоя цианакрилатного клея).

Резекция печени:

1. Атипическая резекция –удаление части органа в преде-лах здоровых тканей без учета внутреннего строения.

Виды:

клиновидная резекция – производится у края печенилибо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;

краевая резекция – применяется при краевом распо-ложении патологического образования;

плоскостная резекция – применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;

поперечная резекция – осуществляют в боковых отде-лах левой половины печени.

Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег-ментов, возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.

При атипичных резекциях основным моментом явля-ется шов печени, который накладывают параллельно раз-резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).

2. Анатомическая (типичная) резекция –производится сучетом внутреннего строения органа по линиям малососу-дистых промежутков.

Виды:

правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто-

мия – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия –резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени.

Основные моменты анатомической резекции печени:

1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;

2) перевязка печеночных вен в кавальных воротах;

3) рассечение печени по междолевой щели;

4) прикрытие раневой поверхности.

Дата добавления: 2014-01-20