Эндохирургия как новая медицинская технология. Понятие о трансплантации органов

Концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном рубце.

Обработка нерва по Вернею:

нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пе-ресекают выше уровня ампутации на 4-5см;

усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы;

перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор новокаина.

Для предотвращения фантомных болей в культе надо уко-ротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной ра-

ны. Лишь в некоторых случаях(при газовой гангрене)культя неушивается. Наложение швов производят по следующим прави-лам:

сшивают мышцы – антагонисты; накладывают швы на собственную и поверхностную

фасции, что обеспечивает образование подвижного по-слеоперационного рубца;

используют кетгут для ушивания тканей (за исключени-ем кожи);

ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не располагался на рабочей поверхности;

дренируют операционную рану.

После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо «воспитание» полноценной, функциональной куль-ти, пригодной к протезированию. К полноценной культе

предъявляются следующие требования:

культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

культя должна быть безболезненной; суставы, расположенные проксимальнее уровня ампута-

ции, должны сохранять нормальную подвижность;

кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все протезы, которые применяются в настоящее время,подразделяют на следующие виды:

косметические; рабочие; миотонические;

биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили назва-ние порочных. Основные причины «порочности» культей: рас-

положение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного рубца; резкая болезненность культи; хронические воспалитель-ные процессы в культе и др.

Лекция № 15

Эндоскопическая хирургия –метод оперативного лечениязаболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х го-дов 20 века эти операции выполняют под контролем видеомони-тора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции наорганах брюшной и грудной полостей – лапароскопические и то-ракоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволи-ла радикальным образом перейти к выполнению минимально ин-вазивных вмешательств.

Минимально инвазивная хирургия –область хирургии,

позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным на-рушением их функций.

К минимально инвазивной хирургии относят эндоскопиче-ские операции, выполняемые через естественные физиологиче-ские отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дрениро-вания полостей и пространств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.

Особенности эндохирургии:

Осмотр внутренних органов и манипуляции производят при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуального контроля в открытой хирургии).

Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения.

Видимое пространство ограничено, отсутствует ощуще-ние «глубины».

Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как пре-имущества, так и недостатки.

Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано.

Существует «эффект качелей» – направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.

Пальпация органов возможна только посредством инст-рументов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограни-ченную свободу движений.

Необходимо специальное оборудование и инструменты. Внедрение эндохирургической технологии устранило один

из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным травматич-ным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе.

Преимущества эндоскопической хирургии перед тради-ционной:

Снижение травматичности операции. Объём рассекае-мых тканей, величина кровопотери и боль после операции суще-ственно меньше.

Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие тра-диционные осложнения, как эвентрация, образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. По-слеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь, лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозных оболочек органов, что уменьшает вероятность образования спаек.

Снижение продолжительности нахождения в стацио-наре после операции в 2-5 раз.

Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3-4 раза.

Снижение стоимости лечения. Хотя спецоборудование для эндохирургии увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20 – 25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациен-та.

Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин.

Снижение потребности в лекарственных препаратах – экономическое и профилактическое значение.

В то же время эндохирургия – не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических опе-раций, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Чревосечение останется верным помощником хи-рурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Преимущества малоинвазивной технологии наи-более ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностъю самой полостной операции.

Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства должны быть рассмотрены следующие критерии:

летальность и частота осложнений существенно ниже или равны результатам той же операции, выполняемой открытым ме-тодом;

техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;

частота конверсии (перехода к традиционной открытой операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хи-рургии.

В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигну-ты в лечении желчнокаменной болезни и гинекологических забо-леваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза 85 – 90% операций можно вы-полнить лапароскопически.

В хирургической гинекологии 85 – 90%полостных опера-

ций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод приме-няют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки.

Однако смена технологий в других областях хирургии про-исходит не столь стремительно. Причины таковы:

Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существен-ных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.

Увеличение объёма операции снижает значимость ща-дящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экс-тирпации желудка).

При обширных эндохирургических операциях необходи-мы дорогостоящие инструменты.

Радикальность эндоскопической операции при злокаче-ственных опухолях весьма сомнительна.

История эндохирургии (дотелевизионная эпоха)

Эндохирургия берёт начало от эндоскопии–способа ос-мотра полостей человеческого тела. Применение первого эндо-скопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки при-писывают Боццини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.

Лапароскопия впервые выполнена Д.О.Оттом в1901г.Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложилиспользовать в 1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины «лапароскопия» и «торакоскопия».

Троакар с автоматическим клапаном для введения лапаро-

скопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф (США). Углекислый газ для созда-ния пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер.

Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом(1933

г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретраль-

ного цистоскопа. Лапароскопическая холецистохолангиография

впервые применена в 1940 г.

Инженер-хирург Курт Земм (Германия),разработал авто-матический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутри-брюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии. Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шов-ную петлю (петлю Рёдера, используемую при тонзиллэктомии),

им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержате-лей.

Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в1983 г. Лапароскопическая холецистэктомия на животном впер-

вые была выполнена в 1985 г.

Дата добавления: 2014-01-20