Специальные методы исследования

Лабораторные исследования

Клиническая картина

• Начало заболевания — типичный приступ острого аппендицита.

• При наличии признаков острого аппендицита в течение 2–3 сут следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата, в течение 5–6 сут — его абсцедирование и развитие аппендикулярного абсцесса.

• Пальпация — болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс может определяться при вагинальном или ректальном исследовании.

• Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют.

• Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно(••• Повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами ••• Увеличение инфильтрата в размерах (приближается к передней брюшной стенке), усиление болезненности при пальпации ••• Нарастание интенсивности пульсирующей боли ••• Появление признаков раздражения брюшины ••• Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке).

• Гиперемия кожи и флюктуация — поздние признаки.

• В некоторых случаях — явления непроходимости кишечника, разлитого перитонита.

• Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево

• Значительное (до 30–40 мм/ч) увеличение СОЭ.

• Ректальное или вагинальное исследование — выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости — уровень жидкости в правой половине брюшной полости

• УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.

Лечение — оперативное: вскрытие и дренирование полости абсцесса

• Обезболивание — общее, при пункционном дренирование под УЗИ — местное

• Доступ определяется локализацией абсцесса •• Типичен доступ по Пирогову — правосторонний боковой внебрюшинный •• При тазовой локализации — доступ через прямую кишку или задний свод влагалища •• Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ.

• Удаление червеобразного отростка не является целью операции, но при возможности — предпочтительно

• Полость абсцесса промывают антисептиками

• Полость абсцесса дренируют для проведения пассивной или активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде

• В послеоперационном периоде — дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

Осложнения:

• Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, просвет кишки, на коже правой подвздошной области

• Сепсис

• Пилефлебит

• Абсцесс печени

Пилефлебит (pylephlebitis; греч. pylē ворота + phleps, phlebos вена + -itis: синоним тромбопилефлебит) — гнойный (септический) тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Развивается вторично в результате острых и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости (холецистита, панкреатита и др.), чаще как осложнение деструктивного аппендицита. Возможно развитие пилефлебита при послеродовом сепсисе и пупочном сепсисе у новорожденных.

При вовлечении внутрипеченочных участков воротной вены образуются множественные абсцессы печени. В случаях распространения процесса на селезеночную вену возможно развитие спленомегалии и септикопиемии, метастатических абсцессов селезенки, поджелудочной железы, легких, головного мозга.

Клинически на фоне основного заболевания отмечается резкое ухудшение общего состояния больного с картиной тяжелой гнойной интоксикации. Отмечаются жалобы на плохой сон, головную боль, слабость, боли в животе, рвоту. Боли носят режущий, схваткообразный характер, интенсивны и упорны, локализуются в правой половине живота, чаще в области правого подреберья. Температура тела, как правило, гектическая, лихорадка сопровождается потрясающим ознобом, проливным потом. Кожа бледная, лицо осунувшееся с запавшими глазами.

Нарастает желтуха. При обследовании обычно обнаруживаются метеоризм, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье и подвздошной области, увеличение размеров печени, асцит и у половины больных спленомегалия. В крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена. Наблюдаются выраженные нарушения функциональных печеночных проб.

В ряде случаев пилефлебит протекает молниеносно и быстро приводит к летальному исходу. Иногда процесс приобретает затяжное течение с постепенным развитием печеночной и почечной недостаточности (см. Печеночная недостаточность, Почечная недостаточность).

Лечение обычно консервативное. Назначают массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия, которые вводят внутривенно или внутрипортально через пупочную вену, а также в чревную артерию путем ее селективного зондирования. Проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикационную, дезагрегантную, антикоагулянтную терапию, включая переливание препаратов крови и кровезаменителей. С целью стимуляции иммунитета вводят антистафилококковые гамма-глобулин, плазму и анатоксин.

Прогноз чрезвычайно серьезный, особенно при образовании множественных абсцессов печени. Летальность при П. до 90% и выше. Профилактика заключается в своевременном лечении очагов гнойного воспаления органов брюшной полости.

Перитонит (peritonitis; анат. peritoneum брюшина + -itis) — воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза; в течение короткого времени приводит к серьезному, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Первичный встречается редко (чаще у детей) и обусловлен поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем или через маточные (фаллопиевы) трубы. Вторичный возникает в результате распространения инфекции из различных органов брюшной полости при их воспалении, перфорации или повреждении.

Классификация

Согласно классификации Ю. М. Лопухина и В. С. Савельева перитонит классифицируют по следующим признакам:

По патогенезу: Первичный Вторичный По клиническому течению: · острый; хронический.	По характеру экссудата: § серозный; § фибринозный; § гнойный; § геморрагический.
По характеру инфицирования: v первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно); v вторичный (инфицирование в следствии травм и хирургичесих заболеваний брюшной полости): - инфекционно-воспалительный перитонит; - перфоративный перитонит; - травматический перитонит; - послеоперационный перитонит.	По микробиологическим особенностям: v микробный (бактериальный); v асептический; v особые формы перитонита: - канцероматозный; - паразитарный; - ревматоидный; - гранулёматозный.
По распространённости: Ø отграниченный перитонит — абсцесс или инфильтрат; Ø неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению: - местный — занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости; - диффузный — занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости; - общий (разлитой) — тотальное поражение брюшины

Одним из вариантов отграниченного перитонита является дуглас-абсцесс (абсцесс дугласова пространства, тазовый абсцесс), представляющий собой скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести и распирания над лобком, боли в этой области, иррадиирующие в промежность, крестец. Нередки жалобы на частые позывы к дефекации, учащенное болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании на передней стенке прямой кишки (у мужчин выше предстательной железы, а у женщин выше шейки или тела матки) обнаруживают плотный болезненный инфильтрат с размягчением в центре. При влагалищном исследовании определяют выбухание заднего свода влагалища.

Дата добавления: 2014-01-20