Порядок обследования больных с заболеваниями органов пище­варения

Жалобы больного (основные симптомы заболеваний органов пищеварения).

1. Боль в животе (локализация, связь с прие­мом пищи, отхождением стула, газов, периодичность, локализа­ция, интенсивность, иррадиация). 2. Тошнота. 3. Рвота (характер, частота, приносит облегчение или без эффекта). 4. Отрыжка (воз­духом, свежей пищей, тухлым содержимым, кислым, желчью). 5. Изжога (частота, интенсивность). 6. Нарушение аппетита (пониженный, повышенный, извращение вкуса). 7. Понос (характер, цвет, запах, наличие слизи, крови, гноя). 8. Запор (продолжитель­ность, форма, цвет кала). 9. Вздутие живота. 10. Кожный зуд. 11. Желтушность кожных покровов. 12. Повышение температуры тела. 13. Снижение массы тела. 14. Слабость. 15. Асцит. 16. Дисфагия.

Основные синдромы при заболеваниях органов пищеварения.

Болевой синдром. Боль в животе при различных заболеваниях органов брюш­ной полости существенно отличается по локализации, интенсивности, связи с приемом пищи, характером, связью с ме­теоризмом, отхождением газов, стулом.

При заболеваниях же­лудка и 12-перстной кишки она локализуется в эпигастрии и связана с приемом пищи.

При поражении толстого кишечника боль чаще схваткообразная, после опорожнения кишечника она стихает.

При поражении тонкого кишечника боль постоянная, ноющая, локализуется вокруг пупка.

При заболеваниях печени и желчных путей боли локализуются в правом подреберье. Наибольшее значение имеют интенсивные приступообразные боли, возникающие после приема жирной, жареной, острой пищи, иррадиирующие в правую лопатку, плечо и правую половину шеи. Эти боли наблюдаются при заболеваниях желчных путей и назы­ваются желчными коликами. Для их купирования требуются анальгетики и даже наркотические средства. Боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Могут быть также боли тупые, неин­тенсивные, длительные, которые возникают также после диети­ческих погрешностей. Эти боли обусловлены воспалительным процессом в желчных путях или нарушением оттока желчи (гипер- или гипотонические дискинезии).

При панкреатите интенсивная боль сверлящего, ноющего, давящего характера, различ­ной локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, в левой половине живота, в грудной клетке, за грудиной, по все­му животу, опоясывающая; возникает она обычно из-за алимен­тарных погрешностей.

Диспептический синдром (диспепсия) – это синдром, в основе которого лежат нарушения желудочного и кишечного пищеварения, расстройства моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз и др. В зависимости от преобладания нарушения функции того или иного органа пищеварения диспепсия разделяется на клинические формы: желудочную, кишечную, панкреатическую и печеночную. Для каждой формы диспепсии выделяется определенный комплекс характерных симптомов.

Синдром желудочной диспепсии включает в себя нарушение аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту и рвоту.

Расстройства аппетита проявляются его понижением, вплоть до полной потери (анорексия); повышением, выраженным иногда в резкой степени (булимия); извращением, наиболее часто выражающемся в появлении отвращения к ранее любимым продуктам, либо в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь, землю, уголь и т.д.). Анорексия или понижение аппетита встречается при гастритах, язвенной болезни, холециститах, колитах.

Анорексия нередко является признаком рака желудка или поджелудочной железы и тяжелых форм панкреатита. От потери аппетита следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей, например, при язвенной болезни. Повышение аппетита нередко наблюдается у больных язвой двенадцатиперстной кишки.

Расстройства аппетита могут возникать при многих патологических состояниях: нейропсихических заболеваниях (опухоли мозга, истерия), болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз), заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), заболеваниях системы крови (анемии, лейкозы), злокачественных новообразованиях, инфекциях, беременности.

Отрыжка - внезапное отхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке, или воздуха с небольшим количеством пищи. Отрыжка обусловлена сокращением мус­кулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии, то есть связана с нарушением моторики желудка. Отрыжка воздухом может являться следствием образования углекислого газа при взаимодействии соляной кислоты с бикарбонатами, выделяемыми желудком, или заглатывания воздуха во время еды (аэрофагия). Появление в отрыжке запаха прогорклого масла свидетельствует о развитии процессов брожения. Отрыжка с запахом тухлых яиц возникает в результате процессов гниения белковой пищи (образование сероводорода). Тухлая отрыжка натощак характерна для стеноза привратника, атонии желудка. Кислая отрыжка нередко отмечается при усилении кислотообразующей функции желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки. Горького вкуса отрыжка связана с забрасыванием желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки.

Изжога - своеобразное ощущение жжения в эпигастральной области или за грудиной. Она развивается при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие нарушения функции кардиального сфинктера и связана с раздражением слизистой пищевода желудочным содержимым. Изжога часто встречается при язве желудка и 12-перстной кишки, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Тошнота -тягостное ощущение приближающегося начала рвоты, нередко предшествующее рвоте и часто сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью, саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериального давления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра, которое по своей степени еще не достаточно для возникновения рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка. Тошнота часто заканчивается рвотой.

Выделяют тошноту и рвоту центрального, токсического и рефлекторного происхождения.

Рвота - сложно-рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка через рот. При этом происходит спазм привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального сфинктера. Рвота часто связана определенным образом с приемом пищи. Выделяют утреннюю или тощаковую рвоту, раннюю, наступающую вскоре после еды, позднюю, возникающую спустя несколько часов, и ночную рвоту. Кровавая рвота - гематемезис, является симптомом острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода). Если кровь, попавшая в желудок, имела с соляной кислотой контакт, достаточный для образования из гемоглобина крови солянокислого гематина, рвотные массы приобретают цвет и вид кофейной гущи.

Причиной кровавой рвоты могут быть кровотечения из язвы желудка, из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени, из распадающихся злокачественных опухолей.

Синдром гиперсекреции желудочного сока. Характерны: кислая отрыжка, изжога, кислый вкус во рту, иногда рвота кислым желудочным содержимым, тяжесть, боли в эпигастральной области, запоры, понижение массы тела. Эти явления проходят после приема антацидов.

Синдром гипосекреции желудочного сока. Характерно снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка воздухом и пищей, отрыжка тухлым, тошнота, иногда рвота с примесью слизи и желчи, ощущение постоянной тяжести в подложечной области, чувство распирания, давящие и тупые боли в подложечной области.

При кишечной диспепсии больные жалуются на расстройство стула в виде поносов или запоров, ощущение вздутия живота, урчание и переливание в кишках, повышенное выделение газов.

Понос (diarrhoea) - учащенное опорожнение кишечника (свыше двух раз в сутки) с выделением разжиженных испражнений. В своей основе понос имеет ускоренное прохождение пищевых и каловых масс по кишечнику, нарушение всасывания переваренной пищи и воды в кишечнике. При воспалительных заболеваниях кишечника в его слизистой вырабатывается большое количество воспалительного секрета, который раздражает нервные окончания ворсинок, вызывая усиленную перистальтику. При длитель­ных запорах понос возникает из-за раздражения стенки кишеч­ника каловыми массами.

Чаще всего понос наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, дизентерия), реже при экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравление ртутью, уремия), при эндокринных расстройствах (тиреотоксикоз), при пищевой аллергии.

Запор (obstipatio) - замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более 48 часов нужно рассматривать как запор. Запор подразделяется на органический и функциональный. Органический запор связан с механическим препятствием продвижению каловых масс по кишечнику: сужением просвета кишки опухолью, спайками, рубцами, а также аномалиями развития толстой кишки (мегаколон, мегасигма). Функциональный запор может быть обусловлен алиментарным фактором - употреблением легкоусвояемой рафинированной пищи, бедной растительной клетчаткой, а также нарушениями нервной и эндокринной регуляции моторной и эвакуаторной функций кишечника.

Вздутие живота - м етеоризм - ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с урчанием и переливанием в животе, отхождением газов. Этот симптом развивается вследствие усиленного газообразования, нарушения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газа кишечной стенкой, кишечной непроходимости.

Усиление газообразования может быть обусловлено приемом пищи, содержащей большое количество растительной клетчатки (горох, бобы, капуста и др.) или нарушением состава микрофлоры кишечника, усиливающим брожение (дисбактериоз). Ощущение урчания и переливания в животе встречается при острых и хронических воспалениях тонкой кишки (энтериты), панкреатитах.

Жалобы на выделение крови во время или после акта дефекации указывают на кишечное кровотечение. Наличие свежей крови в каловых массах свидетельствует о поражении нижних отделов толстой кишки (трещина слизистой заднего прохода, геморрой, рак толстой кишки, язвенный колит). Каловые массы типа «малинового желе» свидетельствуют о расположении источника кровотечения в нисходящем отделе толстого кишечника. При небольших кровотечениях из начальных отделов толстой кишки кровь в кале имеет бурую окраску. Для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерно появление дегтеобразного (жидкого черного) кала - мелены. Такая окраска кала обусловлена солянокислым гематином, который образуется из гемоглобина под действием соляной кислоты и кишечных ферментов.

Синдром мальдигестии (недостаточность кишечного пищеварения). Обусловлен нарушением переваривания пищи до необходимых для всасывания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов. Проявляется поносами, метеоризмом, урчанием и вздутием живота.

Синдром мальабсорбции (недостаточность кишечного всасывания). Обусловлен нарушением механизма всасывания в тонком кишечнике, вследствие чего нарушается транспорт в кровь и лимфу с поверхности тонкого кишечника одного или нескольких мономеров (глюкоза, лактоза и т.д.), минеральных солей, витаминов и т.д. Больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, снижение аппетита, похудание, иногда истощение вплоть до кахексии, могут быть признаки полигиповитаминоза.

Обычно синдром мальдигестии и мальабсорбции сочетаются.

Дисфагия – нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу. Вначале больные ощущают затруднение при прохождении лишь твердой пищи, по мере прогрессирования заболевания появляются трудности при приеме кашицеобразной, а затем и жидкой пищи. Дисфагия может быть болезненной и проявляться чувством боли и саднения за грудиной сразу после приема пищи.

Желтуха. Ее появление объясняется увеличением содержа­ния в крови билирубина. В зависимости от механизма возникно­вения различают три вида желтух: механическая, паренхиматоз­ная и гемолитическая.

Асцит. Свободная жидкость в брюшной полости, обуслов­ленная повышением давления в воротной вене при заболеваниях печени. Асцит может в первое время не сочетаться с отеками, однако при прогрессировании застоя в печени развивается де­компенсация правых отделов сердца, что приводит к значитель­ным отекам и накоплению асцитической жидкости.

Анамнез заболевания.

1. Причины. 2. Начало. 3. Развитие. 4. Проводившееся обследование и лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, лекарственные средства).

Собирание анамнеза обычно начинается с вопроса: "Когда Вы заболели?" или: "Когда Вы почувствовали себя больным?". В ряде случаев больной может указать точную дату, даже день и час начала болезни (при остром гастрите, при печеночной колике). Для большинства хронических заболеваний характерно их постепенное развитие, поэтому больной не в состоянии назвать конкретную дату. В связи с этим всегда важно выяснить, как началось заболевание, как протекало оно в дальнейшем, когда появились и как проявлялись те или иные его осложнения, а также сведения о проведенном ранее обследовании и лечении. Заканчивается этот раздел расспроса установлением мотивов данного обращения за медицинской помощью (обострение болезни, необходимость уточнения диагноза, малая эффективность проводимого лечения и т.д.).

Анамнез жизни

1. Перенесенные заболевания (наличие ви­русного гепатита, желтухи). 2. Характер питания (нерегулярное, еда всухомятку, грубая пища). 3. Наследственность (благоприят­ная, неблагоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Длительный прием гор­монов, нестероидных противовоспалительных средств, противо­туберкулезных препаратов).

Основная цель этого раздела - выяснить влияние условий жизни пациента на возникновение и течение болезни, составить представление о наличии наследственного предрасположения к некоторым заболеваниям. Данный раздел должен содержать сведения о характере и условиях производственной деятельности (продолжительность рабочего дня, контакт с вредными веществами, длительные командировки), быта (условия проживания, отдых, сон), питания больного.

Важным моментом является расспрос о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и травмах. Сведения о перенесенном остром гепатите могут помочь в диагностике хронического гепатита или цирроза печени. Они также важны с эпидемической точки зрения. В этом плане необходимо узнать, какие инфекционные заболевания перенес больной (туберкулез, дизентерия, тиф), а также не имел ли он в последнее время контакта с инфекционными больными.

Необходимо выяснить, чем болеют или болели ближайшие родственники больного (отец, мать, бабушка, дедушка, братья, сестры, дети). Наличие в семье случаев рака вызывает онкологическую настороженность.

Объективное исследование

Осмотр начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков), зубов, десен.

При осмотре обращают внимание на положение пациента, сознание, цвет кожных покровов (желтуха), может отмечаться желтушность склер, кожи, следы расчесов, сосудистые «звездочки», отеки на ногах. Пониженное питание и снижение тургора кожи может наблюдается при голодании, обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания - kachexia - бывает при злокачественных новообразованиях.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Живот у здоровых людей правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. У больных живот может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха, значительно увеличен в размерах.

Пальпация. Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности.

Начинать следует с поверхностной пальпации. Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя, и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли.

При пальпации у здоровых людей живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. У больных живот может быть напряжен, болезненный при пальпации локально (в области желчного пузыря, пупка, сигмовидной кишки, боковых отделов) или по всему животу, может определяться увеличенная болезненная печень, увеличенная селезенка.

Перкуссия живота используется для определения скопления жидкости при асците, наличия воздуха в раздутых петлях кишечника.

Аускультация используется для выслушивания кишечных шумов.

Лабораторные методы исследования. 1. Клинический анализ крови, мочи. 2. Биохимическое исследование крови: белок и его фракции, протромбин, фибриноген, билирубин, холестерин, ще­лочная фосфатаза, трансаминазы, амилаза, липаза, ингибитор трипсина. 3. Исследование кала: общ. ан. кала, анализ кала на яйца гельминтов, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на скрытую кровь, копрологическое и бактериологическое исследование.

Дата добавления: 2014-01-20