Импульсивность

Гиперактивность

Дефицит внимания

1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемых заданиях и других видах деятель­ности.

2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении зада­ний или во время игры.

3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает, обращенную к нему речь.

4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков или домашней работы (что никак не связано с нега­тивным или протестным поведением, неспособностью по­нять задание).

5. Часто испытывает сложности в организации самостоятель­ного выполнения заданий и других видов деятельности.

6. Обычно избегает, выражает недовольство и сопротивляется выполнению заданий, которые требуют длительного сохра­нения внимания.

7. Часто теряет вещи (например, игрушки, школьные принад­лежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).

8. Легко отвлекается.

9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

2) шести или более из перечисленных симптомов гиперактив­ности и импульсивности, которые сохраняются у ребенка на протяжении, как минимум, 6 месяцев и выражены настоль­ко, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несо­ответствии нормальным возрастным характеристикам.

Ребенок суетлив, не может сидеть спокойно; вскакивает с места без разрешения; бесцельно

бегает, ерзает, карабкается в неадекватных для этого ситуациях; не может играть в тихие игры, отдыхать

1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и сто­пах; сидя на стуле, крутится, вертится.

2. Часто встает со своего места во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бе­гает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких си­туациях, когда это неприемлемо.

4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

5. Часто ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».

6. Часто бывает болтливым.

Ребенок выкрикивает ответ, не дослушав вопрос;

не может дождаться своей очереди.

7. Часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не выслушав их до конца.

8. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

9. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

B. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте ребенка до 7 лет.

C. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптома­ми, возникают в двух или более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).

D. Имеются убедительные сведения о клинически значимых на­рушениях в социальных контактах или школьном обучении

Согласно этим критериям, отвлекаемость, впервые появившаяся у девятилетнего ребенка, не будет считаться признаком СДВГ. Необходимо отметить, что тревожные расстройства (неврозы), депрессия, стрессорные факторы не являются причиной СДВГ. Симптомы СДВГ приводят к возникновению значительных школьных проблем, и небольшое снижение успеваемости («четверка по физике») у подростка, который раньше учился на отлично, - это тоже не СДВГ.

Дифференциальный диагноз при СДВГ проводится с такими патологическими состояниями, как посттравматическая энцефалопатия, неврозы, цереброастенический синдром при соматических заболеваниях, последствия нейроинфекций и рядом других патологических состояний.

Отвлекаемость на уроках в рамках клинических проявлений СДВГ необходимо отличать от снижения мотивации к школьным занятиям. В первом случае неуспешность ребенка наблюдается на большинстве уроков, особенно на тех, где требуется наибольшее сосредоточение внимания (математика, русский язык).

Некоторые трудности возникают при дифференциальной диагностике гиперактивности с индивидуальными особенностями темперамента, особенно в дошкольном возрасте. У детей дошкольного возраста с СДВГ гиперактивность зачастую носит ненаправленный характер. Проблемы с поведением у детей с СДВГ наблюдаются и в детском учреждении (школа, детский сад), и дома. В тех ситуациях, когда ребенок плохо ведет себя только дома, чаще всего являются последствиями неправильного воспитания.

Поскольку СДВГ - медицинский диагноз, ни педагог, ни психолог не вправе делать заключение о его наличии или отсутствии. Однако, следуя основному принципу работы с гиперактивными детьми, психологи, как правило, могут провести предварительную диагностику, которая дает право предположить, что ребенок принадлежит к данной категории.

Главным инструментом, который использует психолог, является метод наблюдения (систематического, фиксированного), результаты которого можно соотнести с основными симптомами, описанными в МКБ -10 и с диагностическими критериями DSM-IV (1994).

Благодаря направленному наблюдению психолог сможет отметить особенности поведения и развития ребенка с СДВГ, избежать ошибочного приписывания данного синдрома импульсивным, одаренным, тревожным детям, у которых могут наблюдаться отдельные схожие признаки (несдержанность, суетливость, невнимательность и др.). Кроме метода наблюдения помощь психологу может оказать и анализ продуктов деятельности ребенка: рисунки, поделки, рабочие тетради. Импульсивность, неумение заниматься одним делом длительное время, управлять своим поведением, свойственные детям с СДВГ, не могут не отразиться в их произведениях. Как правило, гиперактивным детям трудно соблюдать чистоту в тетрадях, вмещать длинные записи в небольшой отрезок, отведенный для записи ответов в рабочих тетрадях, отпечатанных типографским способам. Рисунки редко бывают симметричными. Люди и животные на рисунках но статичны, они полны движения. При раскрашивании рисунка наблюдается небрежность, штриховка выходит за края изображения.

Нажим, как правило, неравномерный, а детали рисунка - размашистые. Зачастую гиперактивные дети стремятся заполнить все пространство листа, заезжая при этом за границы листа.

Безусловно, данных, полученных только в процессе наблюдения и анализа продуктов деятельности ребенка, может оказаться недостаточно. Поэтому психолог может воспользоваться методикой Тулуз-Пьерона (разработан Л. А. Ясюковой) — инструментом для выявления минимальной мозговой дисфункции, лежащей в основе СДВГ.

Для психолога неврологический дефект ребенка выступает как данность, с которой он не должен и не может ничего сделать. Но необходимо понять суть дефекта, чтобы проследить его отрицательное влияние на развитие психических процессов и поведение ребенка (Ясюкова Л. А., 1997).

Методика предназначена для работы с детьми от 6 лет и представляет собой один из вариантов корректурной пробы, общий принцип которой был разработан Бурдоном в 1895 г. Методика является простым способом косвенной диагностики ММД. Результаты выполнения теста позволяют не только получить количественные показатели (точность и скорость выполнения), но и провести качественный анализ работы, который поможет получить сведения об особенностях нейродинамики, оперативной памяти, мышления, о характере мотивации ребенка и т. д.

В некоторых случаях целесообразно кроме проведения теста провести анкетирование педагогов и родителей, чтобы объективно оценить наличие особенностей развития и поведения у ребенка. Подробнее об этом мы пишем в книге «Шпаргалка для взрослых» (Лютова Е., Монина Г., 2003).

После проведения теста, анализа записей и рисунков, проведения фиксированного наблюдения психолог анализирует полученные разрозненные данные и, предположив наличие синдрома дефицита внимания у ребенка, направляет его к врачу для постановки диагноза.

При дифференциальном диагнозе могут помочь данные дополнительных исследований: количественная ЭЭГ с определением индексов невнимательности, психофизиологический тест TOVA, регистрация вызванных потенциалов. С помощью их результатов проводится объективная оценка степени невнимательности и импульсивности.

Часто приходится дифференцировать клинические проявления СДВГ и различных астенических расстройств. Под астенией (греч. astheneia — бессилие, слабость) понимают патологическую усталость после нормальной активности, сопровождающуюся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внимания, резкое снижение работоспособности. Обычно астения сопровождается вялостью, сонливостью, раздражительностью. В сознании преобладает чувство усталости, разбитости. Чаще всего встречаются астении преимущественно психогенного происхождения. Данное состояние принято называть неврастенией (F.48.0).

В клинической практике встречается также гиперактивное расстройство, сочетающиеся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (F.84.4.), которое характеризуется выраженной гиперактивностью, двигательными стереотипиями, выраженной умственной отсталостью.

Нейрофизиологические исследования у детей с СДВГ проводятся в основном с помощью методов электроэнцефалографического обследования. Биоэлектрическая активность головного мозга у таких детей характеризуется усилением тета- и дельта-активности в передних зонах коры и уменьшением представленности в этих областях бета-ритма полосе 12-21 Гц (Mann С. et al, 1992). V. Monastra и соавторами (2001) приводят данные о том, что соотношение тета-ритма и бета-ритма у детей с СДВГ в несколько раз выше, чем у здоровых детей, что свидетельствует о некотором замедлении биоэлектрической активности головного мозга. A. R. Clarke и соавторами (2001) сообщают о повышении мощности медленных волн в теменно-затылочных областях у детей с СДВГ И. С. Никишена и соавторами (2004) предложили «индекс невнимательности» (отношение мощности бета-ритм/альфа ритм), который можно учитывать при оценке степени тяжести СДВГ. Чем меньше этот индекс, тем больше степень СДВГ

Необходимо отметить, что степень социальной и школьной дезадаптации далеко не всегда коррелирует со степенью выраженности количественных показателей невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Довольно часто у ребенка с выраженной дезадаптацией отмечается умеренная степень СДВГ. В таких случаях основное внимание надо уделять психологическим корням данной ситуации.

Тревожность — один из факторов, приводящих к значительным нарушениям социальной адаптации у детей и подростков. Многие авторы отмечали наличие тревожно-депрессивных расстройств у детей и подростков с СДВГ (Shervette R. E. et al., 1993; Pliszka S. R., 1998). Необходимо вспомнить также исследования J. McClelan и соавторами (1990), выявившие корреляцию между возникновением СДВГ у детей и наличием тревоги и депрессии у родителей.

При анализе повышенного уровня тревожности у пациентов с различными типами СДВГ (Г. И. Анисимова) обнаружена более частая встречаемость данного состояния у пациентов с осложненной формой заболевания. Необходимо отметить, что пациенты с неврозоподобным вариантом осложненной формы СДВГ отличались более высоким уровнем тревожности, чем дети с цереброастеническим вариантом.

Результаты нейропсихологических исследований свидетельствуют о нарушении у больных с СДВГ системы двигательного контроля. В соответствии с теорией А. Р. Лурии (1973), подобные изменения выявляются при поражении лобных долей головного мозга. Важное звено в обеспечении моторной регуляции и селекции действий — система взаимосвязи между хвостатым ядром и фронтальной корой (Pontius А. А., 1973; Kropotov J. D., EtlingerS. С, 1992). Нарушения системы двигательного контроля у больных с СДВГ необходимо рассматривать как одно из проявлений исполнительской дисфункции (executive dysfunction) (Nigg J. T. et al., 2002). Дети с СДВГ испытывают значительные трудности при планировании и организации сложных видов деятельности. Необходимо отметить, что данные нарушения были выражены значительнее при осложненной форме СДВГ. Достоверных различий у детей с различными вариантами осложненной формы СДВГ не отмечалось.

Несмотря на то, что достоверных различий по общему интеллектуальному показателю при простой и осложненной форме заболевания зафиксировано не было, можно отметить тенденцию к худшему выполнению невербальных проб при осложненной форме заболевания.

Уровень внимания оценивается с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention), основанного на предъявлении зрительных стимулов.

- тест непрерывной деятельности, позволяющий оценить состояние внимания по отношению к нормативным данным; он основан на предъявлении испытуемому значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур. TOVA обеспечивает количественную оценку эффективности различных методик лечения СДВГ на основании улучшения специфических критериев внимания, таких как контроль импульсивности и постоянство времени ответа. Отсутствие эффектов привыкания при повторном тестировании, применение невербальных стимулов и большая продолжительность теста

- причины удобства использования TOVA для оценки эффективности лечения пациентов с СДВГ. Данные TOVA включают оценку степени невнимательности (ошибки пропусков значимых стимулов), импульсивности (ошибки ложных нажатий на кнопку), скорости переработки информации (время ответа) и устойчивости внимания (дисперсия времени ответа). Тест состоит только из двух невербальных стимулов и требует внимания пациента в течение 22,5 минуты без продолжительного отдыха.

Анализ результатов психофизиологического исследования (TOVA) показывает, что дети с осложненной формой заболевания характеризовались более высоким уровнем импульсивности. При этом необходимо отметить тенденцию к более высокому уровню невнимательности у пациентов с осложненной формой заболевания. Проведенные исследования говорили о достоверно более высоком уровне импульсивности у пациентов с неврозоподобным вариантом по сравнению с детьми с цереброастеническим вариантом осложненной формы СДВГ. [6], с. 32-38

Дата добавления: 2014-01-20