Этические проблемы в наркологии

Этика в наркологии в мировой практике специально не разрабатывается, так как в большинстве стран наркология является разделом психиатрии, а не отдельной специальностью как в России и ряде стран СНГ. В то же время в странах СНГ, биоэтика, как идеология защиты прав человека, крайне необходима в клинической практике наркологии. Во-первых, потому, что проблемы биомедицинской этики в сфере наркологии на постсоветском пространстве практически не обсуждались, не смотря на более чем 30-летнее отдельное от психиатрии существование этой отрасли медицины. Во-вторых, потому что прав у наркологических больных по сравнению с другими больными намного меньше, и эти права часто ущемляются в пользу интересов общества, например с помощью утверждения «алкоголизм и наркомания - социально опасные заболевания», что делает «жизненно важным и необходимым» контроль общества над пациентами с таким диагнозом.

Обществом и профессионалами статус медицинского больного в наркологии (а значит и применение к нему медицинских этических принципов и норм), хотя формально и признается, но при этом действуют многочисленные исключения из этических принципов, которые ставят наркологических больных по сравнению с соматическими, неврологическими и даже психически больными в двойственное «внеправовое» положение.

Биоэтика в наркологии, как во всей медицине, должна опираться на четыре основных принципа (автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость), пять этических норм (правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность) и вытекающие из них этические стандарты поведения врача, которое может быть разным, поскольку оно представляет собой решения конкретных этических задач (этический выбор) в конкретной этической проблемной ситуации. Все принципы биоэтики имеют статус обязывающих при отсутствии доказательств в пользу обратного. В случаях, когда этическая норма противоречит принципу, предпочтение следует отдавать последнему (автономия важнее лояльности).

К сожалению, на практике наркологическим пациентам фактически отказывают в праве быть субъектами этических отношений. По-видимому, потому, что "алкоголик" и "наркоман" хотя и называются «больными», но при этом они как бы и не больные, поскольку сами «виноваты» в своей болезни. Распространено также мнение, что они получают удовольствие от продолжения потребления, так как, несмотря на очевидные негативные его последствия, они постоянно употребляют и усугубляют болезнь. Поэтому они должны и отвечать за свою «вину», как перед законом и обществом, так и перед семьей и врачом. В связи с этим применение к таким «виноватым» больным общемедицинских этических норм выглядит ненужным или нецелесообразным. Обычно игнорируется, что большинство болезней, за исключением наследственных или врожденных, являются в значительной мере результатом неправильного поведения человека: рискованности, легкомыслия или отказа следовать рекомендациям о здоровом образе жизни (вспомните хотя бы известную социальную рекламу – «здоровье человека на 50% определяется его образом жизни).

Поэтому, и большинство заболевших определенно "виноваты" в своей болезни, а, нарушая лечебный режим и врачебные предписания (как, например, больной гипертензией, не принимающий лекарств от давления), тоже ухудшают свое состояние.

Таким образом, наркологические больные, по крайней мере, по этим параметрам ничем не отличаются от кардиологических, хирургических, неврологических и других пациентов. Данное отношение к наркологическим пациентам часто переносится и на

специалистов-наркологов. Не многие специалисты, работающие в наркологии, могут с гордостью или, хотя с чувством достоинства произнести: «я - нарколог». Хирург, педиатр, гинеколог – наиболее уважаемые пациентами профессии, но о наркологе никто не скажет, что он «спас жизни людей», «у него «золотые руки», «дар от Бога», «настоящий талант» и т.д. Несмотря на молодой возраст специальности (чуть более 30 лет), уже произошла смена как минимум трех поколений врачей, но вряд ли про кого-то можно сказать, что он «потомственный нарколог». Сами наркологи, говоря о выборе своей профессии, часто используют объяснения типа «судьба заставила в связи с переездом, семейным положением, выходом на пенсию», «так сложились обстоятельства». Налицо фатализм и беспомощность такого врача: «ничего не изменишь, от меня ничего не зависит». Эти мысли и чувства очень напоминают то, что переживает «типичный алкоголик или наркоман» сталкиваясь с болезнью. Получилось, что к врачам наркологам, призванным выполнять в большей роль степени «мусорщиков, очищающих общество от заразы алкоголя и наркотиков», чем помогающих больным людям специалистам, к самим «прилепилась грязь, рядом с которой они побывали». Соответственно, в обществе и в административных структурах сложился стереотип представлений о наркологической службе как предназначенной не столько для лечения наркологических больных и возврата их в общество, сколько для защиты общества от таких больных путем их учета, ограничения в правах и изоляции, что естественно ведет к игнорированию тех норм и принципов биоэтики, которые работают в других областях медицины.

В основе не соблюдения норм и принципов биоэтики по отношению к наркологическим пациентам лежит значительное сопротивление общества признанию алкоголизма и наркомании болезнями в прямом смысле этого слова. До настоящего времени частью наркологической помощи, пусть и в составе системы МВД, являются лечебно-трудовые профилактории (ЛТП), где «социально опасные» зависимые перевоспитываются обязательным трудом, но, как правило, не получают какого либо эффективного лечения. Наркологический больной уравнивается тем самым с правонарушителем, и даже замена слова "труд" на "реабилитация" на деле не меняет «эффективность» работы этой системы.

Моралистский (зависимости это нарушение социальных норм, преступления, вид делинквентности) или юридический (т.к. закон это один из видов моральных норм, утвержденных государством для обязательного исполнения), амбивалентный и медицинский (зависимости – это болезни) подходы к наркологической патологии последовательно пережили все страны. В СНГ просто слишком затянулся второй этап, когда на словах признается концепция зависимости (наркомании и др.) как болезни, а на деле она, как правило, реализуется не в полной мере. К сожалению, в последние годы начинает доминировать возврат к первой модели зависимости - т.н. «неоморалистский подход», что проявляется в вовлечение в обсуждение данной проблемы не специалистов-наркологов, а представителей церкви, общественности и руководства страны.

Шагом вперед в этом отношении явился Закон РБ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", действующий с 1999 г. Он предусматривает обширный перечень прав психически больных, соблюдение которых гарантировано правом гражданина на обжалование действий по оказанию ему такой помощи непосредственно в суде и прокуратуре. И хотя в Законе не говорится отдельно о наркологических больных и наркологической помощи, а закона о наркологической помощи не существует, на больных наркологического профиля распространяются все его положения о правах больных с психическими расстройствами, особенно в тех случаях, когда это сопряжено с оказанием стационарной помощи. И врачи-наркологи должны с этим считаться.

Основные положения биоэтики могут быть применены и к наркологии. Принцип автономии предполагает уважение к самоопределению (свободе) личности. Личность считается автономной, когда она действует на основании свободно и самостоятельно избранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В противоположность этому неавтономная личность либо неспособна обдумать свои планы, либо неспособна действовать в соответствии с ними, либо находится под жестким контролем других лиц, как, например, зависимые пациенты на принудительном лечении от алкоголизма или наркомании.

На практике принцип автономии в биомедицинской этики реализуется в праве личности на информированное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от лечения, на полную информацию о состоянии здоровья, заболевании и лечении, на содействие в осуществлении автономного решения (выбора), действия и т.п. Врач обязан также уважать личность больного, оказывать ему психологическую поддержку в затруднительных ситуациях и предоставлять возможность осуществления контроля больным за ходом медицинского вмешательства. Проблема реализации принципа «информированного согласия» заключается в том, что больной с алкогольной или наркотической зависимостью в процессе оказания ему медицинской наркологической помощи либо не получает всего объема информации, необходимого ему для осознанного и ответственного принятия решения о выборе терапии, либо получает ее в искаженном виде. Это относится к практике т.н. «капельниц», когда пациенту предлагают «вывести из организма продукты распада алкоголя», или т.н. «кодирования» и «подшивок», когда пациенту предлагают «подавить тягу к алкоголю/наркотику с помощью воздействия врача или препарата». При этом информированное согласие строится на предоставлении пациенту врачом ложных данных о сути заболевания и механизмах действия этих методик. По этическим соображениям и вследствие ненаучности данные методики не применяются наркологами других стран мира.

В то же время принцип автономии предполагает и осознание больным необходимости уважения достоинства и автономии других людей. Свобода действий индивида допустима в той мере, в которой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам. В противном случае вполне оправданы ограничительные санкции и установление контроля над поведением индивида.

Этическими основаниями для контроля, являются утрата индивидуумом автономии и/или существенная угроза автономии окружающих, обусловленная, например, тяжелыми психическими расстройствами (психозами). И для того, чтобы реализовать такой контроль, некоторые наркологи называют влечение к психоактивным веществам (ПАВ) – основной компонент зависимости и состояния отмены алкоголя и наркотиков «психотическим» расстройством, а значит требующими принудительного лечения в клиниках, и даже изоляции в специализированных учреждениях.

Принцип непричинения вреда предписывает врачу не наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно. При этом принято считать, что какую бы благую цель ни ставил перед собой врач, она не может оправдать любые средства ее достижения. Нельзя совершать нечто безнравственное в отношении больного или творить зло только потому, что за этим может последовать нечто положительное, полезное для больного. К сожалению, в наркологии тема «вреда от лечения» часто является ключевой, поскольку именно с «вредом» при употреблении алкоголя или наркотиков, реально или выдумано наносимым организму человека многими методиками терапии, связывается их эффективность: «выпьешь или уколешься в момент действия препарата или «кода»– и обязательно умрешь, или, по крайней мере, тебе будет очень плохо».

В работе врача-нарколога может быть определенный риск, но он не должен быть средством для достижения цели. Действия врача могут давать побочный эффект, но он не

может быть целью, его нельзя оправдать, с ним приходится мириться. Известно, что некоторые из применяемых в отечественной наркологии средств вызывают значительные и даже опасные побочные эффекты, при отсутствии или низкой доказанной научными методами их эффективности. Кроме того, одобрение иногда получают методы, наносящие прямой ущерб пациентам: т.н. «поркотерапия» и применение физического и психологического насилия над пациентами реабилитационных центров, основанных криминальными структурами или немедицинскими специалистами.

Врач должен пользоваться правилом двойного эффекта, который заключается в необходимости строго взвешивать возможные блага и ущерб для больного и поступать так, чтобы благо всегда перевешивало ущерб. В определенных ситуациях, когда отсутствует явная альтернатива добра и зла, приходится выбирать между "нехорошо" и "очень плохо". В таких случаях принцип непричинения вреда может подразумевать действия по реализации "меньшего зла", поскольку в сравнении с "большим злом" оно будет благом для больного. Причем необходимо исходить не только из абстрактных догм и субъективных представлений врача, но считаться с представлениями самого больного о добре и зле для него в его конкретной ситуации. Примером является применение при зависимости от опиодных наркотиков (героин) метода заместительной поддерживающей терапии лекарственными опиоидами (метадон, бупренорфин). При этом, хотя пациенту с наркоманией под контролем врача и назначают наркотики, но по сравнению с продолжением потребления и сопутствующими проблемами (преступность, проституция, риск передозировок и заражения ВИЧ или гепатитами) данное лечение является "меньшим злом".

Здесь начинается область этических решений, регулируемая этическим принципом благодеяния. Биоэтика требует от врача учитывать нравственные ценности больного, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь, здоровье, автономия (самоопределение, свобода, самовыражение). Часто врач-нарколог

делает акцент и сам выбирает первые две ценности, игнорируя автономию пациента.

Принцип благодеяния реализуется в действиях бесспорно благих для больного, включая действия по устранению вреда. К этому можно отнести и применение стратегий снижения вреда от употребления инъекционных наркотиков (обмен шприц и игл, информирование о более безопасном употреблении, обучение) при невозможности добиться существующими методами лечения полного отказа от употребления наркотиков. Кроме того, принцип благодеяния реализуется в действиях относительно полезных для больного, что предполагает перевес добра над злом, преимуществ над ущербом. Здесь врача подстерегает опасность гипертрофии идей полезности, которая приводит к тому, что интересы больного будут принесены в жертву интересам общества («защита родственников и окружающих от пьющего человека оправдывает необходимость его изоляции в ЛТП или больницу»).

Этический принцип справедливости требует доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со справедливым стандартом этой помощи, существующим в обществе. Реализация этого принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку предполагает определенное соответствие выделяемых обществом ресурсов социальной ценности больного (реальной или потенциальной). Это соответствие, само по себе этически сомнительно, становится все более жестким в случае ограниченности этих ресурсов. По сути дела общество тем самым культивирует несправедливость в отношении определенных больных. Например, пациенты с наркологической патологией, составляющие до 5% всего населения и страдающие в течение большей части своей жизни, не относятся обществом к социально ценным. Предпочтение отдается больным детям, инфекционным больным, людям с сердечной патологией, хотя прямые затраты общества на лечение зависимых будут многократно компенсированы сохранением их жизни, здоровья, трудоспособности и социальной стабильности.

Общие принципы биомедицинской этики реализуются посредством более конкретных этических норм. Норма правдивости предполагает обязанность и врача, и больного говорить правду, чтобы реализовать идеи уважения личности, создание атмосферы терапевтического сотрудничества и право больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе.

Однако врачу следует всегда различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом его. Например, «кодирование от алкоголизма или наркомании» основано на формировании у пациента мифологического мышления и иррационального страха. Обычно больного ставят в известность о том, что ему будет «введено вещество, блокирующее рецепторы мозга» или «аппаратом будет изменена деятельность его головного мозга, которая снимет тягу к алкоголю или наркотику» или произойдет «кодирование на дозу» или «разрушится подсознательный образ болезни».

Реализация информированного согласия в подобных случаях заключается в том, что пациент подписывает бумагу, в которой подтверждает согласие, что в случае добровольного нарушения им режима и принятия дозы спиртного (наркотика) его здоровье может подвергнуться серьезному риску ухудшения вплоть до летального исхода. Ученые обосновывают данную методику психотерапевтическим эффектом, который достигается за счет формируемого у пациента страха перед употреблением ПАВ. Зачастую пациенту ничто не угрожает и, следовательно, он сознательно вводится специалистом в заблуждение.

Норма приватности подразумевает обязанность врача уважать право больного на личную жизнь и не вторгаться в нее, тем более грубо, без согласия больного или строгой необходимости. Нарушение нормы приватности, не продиктованное строгой терапевтической необходимостью, считается неоправданным патернализмом, нарушением автономии личности. Тем не менее, часто в интересах семьи за спиной больного врач–нарколог встречается с родственниками или другими заинтересованными лицами, обсуждает пациента, его поведение и лечение. Конечно, зачастую это происходит оттого, что и сами родственники страдают в этой ситуации тем, что современная психология называет «созависимостью» (зависимостью от больного).

Норма конфиденциальности (соблюдения врачебной тайны) предполагает доверительность отношений врача и больного и неразглашение без разрешения больного информации, сообщенной врачу больным или полученной врачом в ходе обследования и лечения больного. Полная конфиденциальность практически недостижима, поскольку в обществе существуют ее ограничения по закону (например, в интересах следствия и суда), и, кроме того, она может в определенных обстоятельствах противоречить интересам сохранения жизни и здоровья других лиц, нарушать их автономию. Обязанность врача следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения конфиденциальности, были действительно необходимы, и подвергать их строгому этическому контролю.

Нарушение этого принципа, к сожалению, сплошь и рядом наблюдается в наркологии. Во-первых, пройдя лечение, пациент получает лист нетрудоспособности, в котором указано, что его заболевание «связанно с употреблением алкоголя (наркотика)», и все коллеги на работе узнают, что этот человек уже не простой больной, а «алкоголик или наркоман». Во-вторых, пациент «ставится на учет» (данные о нем заносятся в компьютер), и информация о его заболевании станет известна при трудоустройстве и получении водительского удостоверения. Наконец, при встречах с родными врач-нарколог может сообщать им, что «пациент снова начал выпивать/колоться», что вряд ли напрямую угрожает жизни и здоровья этих лиц, но при этом нарушает автономию пациента, который становится объектом «лечения».

Норма лояльности — это верность врача больному и своему долгу благодеяния для него, добросовестное отношение к своим обязанностям, включая моральные обязательства и просто обещания. Это приоритет отношений к больному перед отношениями с другими лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам. О правиле «общество важнее больного» применительно к наркологии уже говорилось ранее.

Наконец, норма компетентности требует от врача, во-первых, овладения профессиональными знаниями и искусством врачевания и, во-вторых, признания пределов своей компетентности областью медицины и своей врачебной специальности. С этим принципом тесно связана проблема применения научно необоснованных методик (стереохирургические операции и т.н. «кодирование»); причем первые проводятся не наркологами, а вторые иногда даже и не врачами. К сожалению, в наркологическую деятельность оказалось вовлечено множество парапрофессионалов (психологи, консультанты и т.д.), а также лиц, относящихся к различным религиозным течениям, или «народных целителей», что делает распространение на них принципов биоэтики очень сложным. Эти «специалисты» часто даже не имеют представлений об этике специалиста, допуская в отношении пациентов применение подходов, этически не допустимых.

Проводниками этических принципов и норм призваны служить профессионально-этические стандарты оказания медицинской помощи, которые являются как бы типовыми оптимальными вариантами возможных конкретных этических решений врача в конкретных ситуациях. По мере реализации этических взглядов от общих принципов через нормы к конкретным этическим решениям возрастает роль специальных знаний и накопленного опыта, заключенных в отдельных медицинских дисциплинах, имеющих свои специфические особенности. Наркология являются частью медицины, поэтому общие принципы и нормы профессиональной медицинской этики распространяются на сферу деятельности психиатров и психиатров-наркологов.

Исходя из вышеизложенного, включение положений биомедицинской этики в наркологическую практику может быть существенным резервом повышения престижа и эффективности наркологической помощи, и, кроме того, должно стать важнейшим условием ее оказания.

Дата добавления: 2014-01-20