Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Боевая хирургическая травма

В боевой хирургической травме выделяются: огнестрельные и неогнестрельные ранения, взрывные, механические, термические травмы, комбинированные поражения (химические, радиационные, термомеханические).

Ранение — частный вид травмы, возникающий в результате воздействия на организм ранящих агентов. Морфологическим компонентом ранения является рана. В зависимости от причины и механизма образования выделяются ранения огнестрельные, колото-резаные и другие.

Огнестрельные ранения возникают при воздействии на организм ранящих снарядов стрелкового оружия, боеприпасов взрывного действия. Они подразделяются на пулевые, осколочные и минно-взрывные.

Человек, получивший боевую хирургическую травму, называется раненым.

В зависимости от количества и локализации повреждений ранения и травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные.

.

Огнестрельные раны наносятся ранящими снарядами, обладающими большой кинетической энергией. Современные армии оснащены огнестрельным оружием, поражающими элементами которого являются пули, осколки, шарики, стреловидные элементы. В отличие от периода ВОВ, когда применялись пули калибра 7,62 мм (9 мм), сейчас пули малокалиберные (5,56 мм, 5,45 мм), но скорость полета пули значительно выше. Вследствие этого положение пули в полете неустойчивое, при попадании в ткани разной плотности пуля начинает кувыркаться, нанося в несколько раз большее по объему повреждение тканей. При применении касетных взрывных устройств, начиненных большим количеством шариковых бомб, наносятся множественные раны мелкими шариками диаметром 5,56 мм.

Кроме непосредственного механического повреждения тканей ранящий снаряд осуществляет разрушение тканей головной ударной волной сжатого воздуха, движущегося впереди ранящего снаряда, вследствие этого возникает своеобразный тканевой взрыв с выбросом через выходное отверстие образовавшегося тканевого детрита. Выходное раневое отверстие, как правило, в несколько раз больше входного. Ранящий снаряд наносит также боковой удар на ткани, в которых образуется временная пульсирующая полость, диаметр которой в 10-15 раз больше диаметра ранящего снаряда. Окружающие ткани повреждаются на значительном расстоянии от стенок собственно раневого канала.

Огнестрельная рана характеризуется тремя типичными зонами повреждения: раневой канал, зона непосредственно травматического некроза от контузии тканей и зона коммоции (сотрясения тканей-процесс некробиоза). Повреждение тканей распространяется в стороны за пределы раневого канала на расстояние в 30-40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда.

Различают сквозные, слепые, касательные, рикошетные огнестрельные раны. Они могут быть также одиночными и множественными. Если одним ранящим снарядом повреждены две и более анатомических областей, то такие ранения называются сочетанными, например, торакоабдоминальное ранение. Существует другое множество классификаций.

Основным и наиболее эффективным мероприятием, создающим благоприятные условия для заживления огнестрельных ран, является первичная хирургическая обработка.

В условиях применения антибиотиков первичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю - в пределах первых 24 часов (в мирное время 12 часов –норма!), отсроченную - 24-48 часов и позднюю - позже 48 часов.

В МПП первичная хирургическая обработка не производится.

В омедб ее выполняют вначале у тех раненых, которых оперируют здесь по другим жизненным показаниям (остановка кровотечения, полостные операции) или при сильном загрязнении раны землей. Не исключена возможность выполнения ПХО на этапе оказания специализированной помощи, при условии клинической потребности в этом и соблюдения временных факторов эвакуации.

Вторичная хирургическая обработка производится по поводу возникших осложнений (раневая инфекция, вторичное кровотечение).

 

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как оперативное вмешательство, включает шесть этапов.

Первый этапрассечение раны — производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Послойно скальпелем рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция. Ориентируясь на направление раневого канала, ножницами рассекаются мышцы вдоль хода их волокон.

Второй этапудаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. На этом этапе используется промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапах специализированной помощи.

(!) Не подлежат удалению на этапе квалифицированной медицинской помощи (ОМедБ) инородные тела, расположенные возле крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также инородные тела, для удаления которых требуется сложный дополнительный доступ.

Третий этаписсечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и той зоны вторичного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособность. Критериями жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - хорошая сократимость в ответ на воздействие пинцетом.

Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение.

Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно.

Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности.

Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями.

Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, не кровоточащие, не сокращающиеся.

Четвертый этапоперация па поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т.п.

Необходимо учитывать, что первичная хирургическая обработка и восстановительная операция на конкретных органах и тканях зачастую это прерогатива этапа специализированной помощи, и не забывать про экстренные и срочные оперативные вмешательства по витальным показаниям.

Пятый этапдренирование раны — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.

Дренирование осуществляется путем установки одной либо нескольких силиконовых или полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 10 мм (при сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой) и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных местах.

Шестой этапзакрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны некробиоза и возможного вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывают.

Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, мошонки, полового члена.

Ушиванию после первичной хирургической обработки подлежат раны груди с открытым пневмотораксом.

После первичной хирургической обработки образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажной функцией. Наиболее простым способом заполнения раны является введение в нее марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей», или использование водорастворимых мазей.

После первичной хирургической обработки рапы, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается воспалительная реакция. Имея в целом защитно-приспособительное значение, в условиях, когда оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в этих тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции.

С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада путем введения в окружность раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствора новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД контрикала), антибиотики широкого спектра действия. Показания к выполнению последующих блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.

 

Поэтапный пример ПХО огнестрельной раны с краевым повреждением плечевой кости.

1. Туалет операционного поля.

2. Иссечь нежизнеспособные (некротические) края раны в глубину, отступая на 0,5 см в пределах здоровых тканей.

3. Широко рассечь рану по ходу раневого канала со стороны входного и выходного отверстий, Z-образно широко рассечь апоневроз и фасцию.

4. Перевязать кровоточащие сосуды и удалить доступные инородные тела, куски одежды.

5. Сохранение крупных сосудов и нервов.

6. Хирургическая обработка краевого повреждения кости. Удаление девитализованных свободных костных отломков.

7. Заключительный этап операции: обильное промывании раны антисептиками, инфильтрация антибиотиками.

8. Проведение сквозного дренирования для проточного лаважа.

9. Рыхлая тампонада, асептическая повязка, первичные швы не накладываются.

10. Иммобилизация конечности гипсовой глубокой лонгетой.

Возможно применение первичного провизорного шва, который накладывается во время хирургической обработки, но нити не затягиваются, а оставляются свободными и завязываются через 4-5 суток, если нет признаков развития раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накладывается через 6-7 суток после хирургической обработки на спокойную рану до развития грануляций. Вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану через 8-15 суток после хирургической обработки. Вторичный поздний шов - на 20-30 сутки с иссечением формирующихся рубцов и мобилизацией краев раны. Правильное применение швов огнестрельной раны существенно сокращает сроки заживления.

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Роль и значение в этом отношении военных хирургов и военно-полевой хирургии трудно переоценить | Объекты. Минно-взрывные ранения
Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-01-20; Просмотров: 2600; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.026 сек.