Лечение. Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перито-неальных явлений операция проводится безотлагательно. На основании степени клиничес-ких проявлений нельзя определить патолого-анатомическую форму, степень деструктив-ных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц (А.А. Русанов). Правильный диагноз по статистическим дан-ным ставится примерно в 80% случаев. По материалам клиники из числа направленных скорой помощьи и поликлиниками больных с диагнозом острого аппендицита он был подтвержден в 48,5% случаев. Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходи-мостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин - обязательно с гинекологически­ми заболеваниями, острой гонореей. У детей- с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.

Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абс-цедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.

Перед операцией - премедикация, если больной ел - выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.

Обезболивание чаще местное (у 80% б-х) но тщательное (илеоцекальная область-рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.

Доступы - чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широ-кий («маленькие хирурги» - маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%)- при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой

подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе - дает широкий доступ, возможнос-ти хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Ход операции - последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал - на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка- кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа- шелком.

Виды зашивания раны. I. Глухой шов - при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. "Лодочка" в клетчатку - а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки,

3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не заши-вается или накладываются провизорные швы - при гнойном перитоните, флегмоне клет-чатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон - при необходимости отграничения процесса, тампон с φ-аминокапроновой кислотой - при кровоточивости.

Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!

Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных

формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита - лечение по всем правилам лечения перитонита.

Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа - после его удаления.

«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи - на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.

Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки - при неосложненных формах - 7-8 день, при осложненных - индиви-дуально. Необходимые указания при выписке.

Сроки временной нетрудоспособности - при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных - больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального - 21 день.

Исходы. Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.

Зависимость летальности от следующих факторов:

От формы аппендицита	От сроков операции
простой	0,1%	1-ые сутки	0,1-0,3%
флегмонозйый	0,26	2-ые сутки	1%
гангрезнозный	1,1	3-и сутки	4%
перфоративный	9,0	4-5 сутки	до 10%
От возраста	У детей
До 40 лет	0,1 -0,4%	до 2-х лет	6%
40-50 лет	1,3%	до 3-х лет	3-5%
51-60 лет	2,6%	при перфорации	4,1%
выше 60 лет	5,0%	в среднем	0,3%

Высокая летальность в пожилом возрасте часто связана: I/ с поздней обращаемос-тью больных (важность санитарно-просветительной работы среди населения!). 2/ с диаг-ностическими ошибками врачей (важность повышения квалификаци врачей догоспиталь-ной сети). 3/ с тактическими и техническими ошибками хирургов.

Осложнения после операции.

I/ Со стороны раны - а/ гематомы, серомы, б/ инфильтрат, в/ нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом). 2/ Со стороны брюшной полости - а/ кровотечение - чаще всего из культи брыжеечки отростка - картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагносцируется, тяжело протекает - с последующим инфици-рованием гематомы), б/ недостаточность культи отростка - перитонеальные симптомы,

в/ инфильтраты и абсцессы разной локализации (см. следующую лекцию), г/ разлитой перитонит, сепсис, д/ ранняя спаечная непроходимость, е/ эмболия легочной артерии.

Поздние осложнения. а/ лигатурные свищи, б/ кишечные свищи (0,6 - 6,0%), в/спайки брюшной полости, г/ послеоперационные грыжи.

Дата добавления: 2014-01-20