Ревматизм

ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

МИОКАРДИОДИСТРОФИИ, ПЕРИКАРДИТОВ

ЭНДОКАРДИТОВ, МИОКАРДИТОВ,

ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА,

ДИАГНОСТИКА РЕВМАТИЗМА,

ЛЕКЦИЯ № 10

Оценка гемодннамнческнх показателей

Для полноценного анализа клинической ситуации при острой дыхательной недостаточности необходимо динамическое определение ряда гемодинамических параметров:

артериального давления;

частоты сердечных сокращении (ЧСС);

центрального венозного давления (ЦВД);

давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА);

сердечного выброса;

мониторинг ЭКГ (в том числе для своевременного выявления аритмий).

Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Болеют в основном дети и молодые люди: женщины в 3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология, патогенез. Основной этиологический фактор при острых формах заболевания - бета-гемолитический стрептококк группы А. У больных с затяжными и непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита связь заболевания со стрептококком часто не удается установить. Одним из условий ранней диагностики ревматических поражений нервной системы является тщательно собранный анамнез, начиная от беременности и родов и кончая детальным изучением возникновения и развития неврологических симптомов. Большое значение следует придавать патологии родов и периода новорожденности, болезням, развившимся в первые годы жизни ребенка. Особого внимания заслуживают перенесенные респираторные заболевания, повторные пневмонии, ангины, некоторые инфекционные болезни (скарлатина, грипп, эпидемический паротит) и другие факторы, способствующие аллергизации больного. Наиболее неблагоприятным по анамнестическим данным следует считать сочетание наследственной предрасположенности к ревматизму, затяжных родов с асфиксией плода, повторных пневмоний в раннем детстве, частых респираторных заболеваний и ангин, инфекционных болезней, среди которых особое место принадлежит скарлатине. Немаловажное значение имеют и бытовые условия, психотравмирующие ситуации, травмы головы, оперативные вмешательства. Разрешающим фактором может быть любой парааллергический агент. Ими, по нашим данным, чаще всего были ангины, грипп и катары верхних дыхательных путей, психическая травма и скарлатина.

Клиническая картина В развитии ревматического процесса выделяют три периода. Первый период, так называемый "латентный", "молчаливый", продолжается 2-4 недели. Для него характерны процессы иммунологической перестройки после перенесенной стрептококковой инфекции. Может протекать бессимптомно или с клиническими проявлениями, свойственными затянувшемуся выздоровлению (недомогание, артралгии, носовые кровотечения, бледность кожи, остаются значительное повышение СОЭ и титров АСЛ-0).

Второй период характеризуется гиперергическими реакциями в виде мигрирующего полиартрита крупных суставов, кардита или других проявлений. При распознавании болезни в первые 7-10 дней и своевременном активном лечении возможно полное выздоровление.

Для третьего периода типичны клинические проявления возвратного ревматизма.

Заболевание начинается с лихорадки, достигающей 39-4СГС, которая не сопровождается ознобом. Классический ревматический полиартрит встречается у 50-60% больных, а у остальных пациентов имеются артралгии. Чаще поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, тазобедренные, локтевые, плечевые, лучезапястные). Изменения в суставах носят в основном аллергический характер и отличаются "летучестью". Характеризуясь гиперемией, припуханием, повышением местной температуры и резкой болезненностью, они как бы мигрируют с одного сустава па другой. Продолжается суставной синдром 2-3 недели, характеризуется доброкачественным течением.

Одним из наиболее постоянных проявлений активного ревматизма является ревмокардит, приводящий к формированию клапанного порока сердца. Ревматический процесс поражает разные слои сердца - эндокард, миокард и перикард. Наиболее часто развивается эндокардит и миокардит. Так как клинически не всегда представляется возможным определить изолированное поражение определенной оболочки сердца, то в практике применяется термин "ревмокардит". Под этим термином подразумевается поражение миоэндокарда. Миокардит относится к первичному проявлению патологии сердца при ревматизме. Диффузный ревматический миокардит при остром течении заболевания проявляется тяжелым общим состоянием и острой сердечной недостаточностью. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, одышку,

сердцебиение, тяжесть и боль в области сердца. Могут быть различные нарушение ритма. Чаще встречается тахикардия, реже - брадикардия, синусовая аритмия. Из объективных симптомов следует отметить смещение левой границы относительной тупости сердца за счет левого желудочка, глухость, ослабление тонов сердца, наличие патологических III и IV тонов, обнаружение "мышечного" систолического шума у верхушки. Большое диагностическое значение имеет динамичность этих показателей под влиянием лечения.

Данные аускультации дополняет ФКГ (уменьшение амплитуды I и II тонов, увеличение продолжительности I тона и укорочение II тона, появление III тона, систолический шум средней или низкой частоты).

Миокардит у большинства больных с первичным ревматизмом протекает нетяжело, имеет доброкачественное течение со стертой симптоматикой кардиальных проявлений в виде болей или только неприятных ощущений в области сердца, небольшой одышки при нагрузке и усиленного сердцебиения. Особое значение в диагностике приобретает динамическое наблюдение за физикальными данными и ЭКГ изменениями. На ЭКГ регистрируются синусовая тахикардия или брадикардия, миграция водителя ритма, экстрасистолия. Наиболее частым ЭКГ признаком поражения миокарда являются изменения конечной части желудочкового комплекса, которые держатся несколько недель и месяцев, в дальнейшем может восстанавливаться нормальная ЭКГ.

При комплексном рентгенологическом исследовании выявляют признаки снижения сократительной и тонической функции миокарда при сравнительно небольшом изменении размера, конфигурации и положения сердца.

Клиническая диагностика эндокардита основывается на эволюции систолического шума, выслушиваемого у верхушки, реже - в третьем межреберье слева от грудины. Шум становится более постоянным и грубым по мере прогрессирования вальвулита.

Главным объективным симптомом перикардита является шум трения перикарда. С появлением экссудата шум трения исчезает, границы сердца значительно расширяются. При перкуссии обнаруживается "деревянная" сердечная тупость - один из кардинальных признаков выпотного перикардита. На рентгенограмме появляется увеличение сердечной тени в виде усеченного треугольника. Для уточнения диагноза перикардита используется ЭКГ.

Дата добавления: 2014-01-20