Лечение синуитов

Особенности течения синуитов у детей раннего возраста

Острый синуит наблюдается во всех возрастных груп­пах, включая детей первого месяца жизни, и состоавляет от 9 до 20% всех заболеваний ЛОР органов у детей. В связи с особенностями развития чаще всего поражаются верхнечелюстные и решетчатые пазухи, нередко с обеих сторон. Воспалительный процесс в пазухах обычно явля­ется следствием перенесенного острого респираторного ви­русного заболевания.

В клинической картине преобладает общая симптома­тика: слабость, вялость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры. Отмечается затруднение носового дыхания, а отделяемое из носа может отсутство­вать из-за резко выраженного отека слизистой оболочки полости носа. В таком случае часто появляется отек мяг­ких тканей в области век, который может служить при­знаком развивающегося орбитального осложнения.

При передней риноскопии отмечается гиперемия и вы­раженная отечность слизистой оболочки, отделяемое при этом может отсутствовать. Только тщательная анемизация слизистой носовых ходов позволяет выявить патоло­гическое содержимое.

Синуиты у детей могут стать причиной тяжелых ос­ложнений — поражения орбиты встречаются в 10-20% случаев, внутричерепные риногенные осложнения у де­тей до 3 лет наблюдаются в 2,1% случаев, старше 3-х лет - в 1,4%. К внезапной смерти может привести развитие абсцесса лобной доли головного мозга, клиника которого у детей бывает стертой.

Одной из главных причин развития синуитов и пере­хода их в хронический процесс является нерациональная терапия, в связи с чем особое внимание необходимо уде­лить назначению антибиотиков.

Затруднения в получении немедленного результата бак­териологического обследования, сложность и даже опас­ность проведения диагностической пункции у детей вы­зывают необходимость использования при лечении сину­итов эмпирической антибактериальной терапии.

Современная рациональная антибиотикотерапия дол­жна отвечать следующим требованиям:

1. Широкий спектр действия антибиотика и высокая чувствительность возбудителя к нему.

2. Пригодность препарата для эмпирической терапии, которая обеспечит воздействие на большинство вероятных возбудителей синуитов.

3. Хорошая переносимость.

4. Максимальная безопасность для лечения детей, в том числе, и раннего возраста.

5. Создание в околоносовых пазухах и сыворотке крови высокой концентрации препарата.

6. Наличие различных форм препарата, позволяющих осуществлять, в зависимости от состояния, последователь­ную ступенчатую терапию монопрепаратом.

7. Удобство применения и дозировки препарата, хорошие вкусовые качества и независимый эффект от приема пищи.

В начальных стадиях развития синуита в организме формируются и запускаются адекватные иммунные реакции на выздоровление. Поэтому в первые 6-7 дней, соответ­ствующие течению этих стадий, системные антибиотики можно не назначать. Лечение легких и даже среднетяжелых случаев заболевания в катаральной, отечно-инфильтра-тивной форме, иногда в начальной стадии гнойного воспале­ния может проводиться в условиях поликлиники. В таких случаях возможно применение топических антибактери­альных препаратов, к которым относятся биопарокс (фю-зафюнжин), мупирацин (бактробан), рифамицин (отофа) и другие.

Исследования, проведенные в нескольких клиниках страны, показали, что биопарокс эффективно воздейству­ет на патогенную флору и устраняет клинические симп­томы через 5-8 дней.

Достоинствами местного применения биопарокса явля­ются:

- противоотечный эффект, снижающий необходимость применения сосудосуживающих и гормональных пре­паратов;

- активность в отношении грибов типа Candida;

- точная дозировка микронизированных частиц раствора. Кроме того, при амбулаторном лечении легких и среднетяжелых формах синуитов рекомендуется назначение оральных форм антибактериальных препаратов. В пос­ледние годы отмечается нарастание устойчивости пнев­мококков к пенициллинам и макролидам. В связи с этим фактом современная эмпирическая терапия синуитов ос­новывается на применении новых антибиотиков, защи­щенных от воздействия бета-лактамаз, продуцируемых микрофлорой. Препаратом первого выбора в настоящее время является амоксиклав (амоксицитин / клавунат), который эффективен в отношении большинства возбуди­телей синуитов, в том числе, и анаэробов. Таким же дей­ствием обладают новые цефалоспорины 2 и 3 порядка, макролиды, доксициклин (для детей старше 8 лет).

Наиболее выраженный эффект отмечается при приме­нении препаратов амоксиклав и цефуроксим-аксетил (зиннат). Оба эти препарата выпускаются в удобных для прак­тики лекарственных формах — суспензии и таблетках, а так же во флаконах для инъекций. При лечении более тяжелых форм синуитов в стационаре эти средства можно использовать для проведения современной, так назы­ваемой, ступенчатой антибиотике терапии монопрепа­ратом — 2-3 дня парентеральное применение, а затем с 4 до 10 дня пероральное назначеие того же лекарственного средства. Достоинством этих препаратов является возмож­ность их использования в раннем детском возрасте и мень­шее негативное воздействие на флору кишечника.

Препараты нового поколения макролидов — ровамицин (спиражицин), сумамед (азитромицин), маропен (медика-мицин) и другие являются высоко эффективными при лечении синуитов и их осложнений — отита, тонзиллита, фарингита. Кроме того, они обладают пролонгированным действием, что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки. При лечении синуитов у взрослых рекомндуется примене­ние фторхинолонов, в частности, высокой терапевтичес­кой и бактериологической эффективностью обладает пре­парат левофлоксацин, который выпускается в таблетках и для парентерального введения.

При развитии внутрибольничных синуитов рекомен­дуются цефадоспорины 2-4 поколения, карбапенемы, пре­параты, воздействующие на синегнойную папочку. Нео­боснованное применение этих препаратов в более легких случаях течения заболевания способствует развитию ус­тойчивости микроорганизмов и затрудняет дальнейшую терапию.

При лечении острых и хронических риносинуитов, осо­бенно осложненных отитами, противопоказано примене­ние аминогликозидов, обладающих ототоксическим дей­ствием.

Таким образом, выбор антибиотика для эмпирической терапии синуитов происходит с учетом многих факторов и входит в компетенцию врача. Следует учитывать, что отдельные антибиотики дают прямой иммунодепрессивный эффект. Слишком раннее или частое применение ан­тибактериальной терапии лишает организм способности формировать собственные механизмы иммунной зашиты.

Принципиально другая возможность связана с приме­нением различных бактериальных лизатов, которые об­ладают высоким лечебным действием и предупреждают развитие рецидивов заболеваний, осложнений.

Примером использования бактериальных лизатов яв­ляется применение иммуномодулирующего респираторного спрея ИРС-19, в состав которого входят все основные (19) возбудители заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха, обработанных с сохранением их антиген­ных и иммуногенных свойств. Аэрозольная форма выпус­ка препарата способствует быстрому и интенсивному про­никновению его через слизистую оболочку верхних дыха­тельных путей в организм и мобилизации защитных ме­ханизмов. При этом происходит усиление синтеза секре­торных иммуноглобулинов А и повышение активности фагоцитов слизистой оболочки. Таким образом, создают­ся предпосылки для продуктивного иммунного ответа и снижения риска сенсибилизации организма микробными и вирусными антигенами.

Эффективность применения ИРС-19 при лечении и профилактике ринитов, синуитов, фарингитов, тонзилли­тов, отитов, а так же для профилактики аллергических ринитов была подтверждена многочисленными отечествен­ными и зарубежными исследованиями. В процессе лече­ния препаратом ИРС-19 у взрослых и детей сокращалась продолжительность заболевания, в 2,5 раза уменьшалось количество обострений хронических заболеваний, отме­чалась положительная динамика при лечении заболева­ний нижних дыхательных путей. При необходимости при­менение ИРС-19 хорошо сочетается с антибиотикотерапией. Исследованиями установлено, что эффективность про­веденной иммунизации начинает снижаться с 4-го меся­ца, в связи с чем необходимо повторение курсов иммуно­профилактики.

Осознание средними медицинскими работниками ос­нов современной терапии синуитов даст возможность (при общении с пациентами на первых этапах заболевания) способствовать своевременному обращению к специалис­там и предупреждению рецидивов заболевания, перехода процесса в хронический, развития тяжелых осложнений.

Таким образом, острые не осложненные синуиты под­лежат консервативному лечению, которое включает: мес­тное (топическое) воздействие непосредственно на слизистую оболочку околоносовых пазух, общую терапию и назначение физиопроцедур.

Местное лечение должно быть направлено на эвакуа­цию гноя из околоносовых пазух. Для этого предвари­тельно необходимо провести анемизацию слизистой обо­лочки носа, особенно среднего носового хода, куда откры­вается большинство пазух. С этой целью в область средне­го носового хода вводят ватный тампон на металлическом зонде или турунду, пропитанную препаратами сосудосу­живающего действия: 0,1 адреналина, 0,05-0,1% нафти­зина и др. В результате происходит сокращение слизис­той в области устья протока, восстанавливается дренаж и аэрация пазухи. Эвакуацию содержимого пазухи можно выполнить с помощью отсмаркивания, электроотсоса и пункции с промыванием полости.

Лечение синуитов с помощью электроотсоса получило название перемещения лекарств в околоносовые пазухи и выполняется в положении пациента лежа на спине с запрокинутой назад головой для обеспечения попадания лекарственного вещества в протоки носовых пазух. При проведении процедуры просят пациента произносить сло­ги «ку-ку», что способствует временному отделению но­соглотки от ротоглотки и созданию отрицательного дав­ления в полости носа с помощью электроотсоса.

Методику выполнения процедуры см. в «Практикуме» 3.1.1.

К местному лечению относится зондирование и про­мывание лекарственными препаратами лобной, решетча­той и клиновидной пазух.

Общее лечение включает:

- современную ступенчатую антибиотикотерапию моно­препаратом;

- десенсибилизирующее лечение при наличии аллергичес­кого фона для устранения отека слизистой оболочки (диазолин, супрастин, тавегил, фенкарол, кестин и др.)

- иммуномодулирующие препараты для ускорения про­цесса выздоровления и предупреждения рецидивов заболевания;

- симптоматическое лечение;

- витаминотерапия.

Физиотерапевтические процедуры назначаются после обеспечения оттока из пазух содержимого: УВЧ, диатер­мия, УФО эндонозально, электрофорез, фонофорез, апп­ликации озокерита, лазерная и магнитотерапия.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, возникновении осложнений пациенты нуждаются в опе­ративном лечении.

Хроническое воспаление околоносовых пазух может возникнуть по разным причинам:

- несвоевременная диагностика и неадекватность проводимой терапии;

- переход воспалительного процесса с других пазух;

- наличие препятствий для оттока содержимого — по­липы, искривление носовой перегородки, аденоиды;

- воспалительный процесс корней зубов;

- снижение иммунитета, аллергизация организма.
Различают следующие формы хронического воспали­тельного процесса:

* экссудативная — катаральная, серозная, гнойная;

* продуктивная форма — полипы, кисты, мукоцеле;

* алътеративная форма — атрофические изменения;

* смешанные формы;

* аллергические риносинусопатии.

Основные симптомы хронических синуитов вне обо­стрения:

- местные: затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа с неприятным запахом.

- общие: упорная головная боль, усиливающаяся при наклоне головы, слабость, повышенная утомляемость.

- наличие сопутствующих заболеваний: хронического фарингита, трахеита, бронхиальной астмы, хроничес­ких заболеваний желудка.

По данным некоторых авторов аллергический фактор лежит в основе 90% всех воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В связи с этим аллергические рино­синусопатии рассматриваются как одна из форм хрони­ческого воспалительного процесса. Обычно аллергический синуит сопутствует аллергическому риниту и сопровож­дается другими этиологически связанными заболевания­ми (крапивница, бронхиальная астма, экзема).

При риноскопии наблюдаются характерные изменения: слизистая оболочка носа приобретает синюшный оттенок с белыми участками.

Рецидивирующее течение заболевания приводит к полипозному перерождению слизистой оболочки. В полости носа при риноскопии определяются гладкие блестящие сероватые образования, расположенные обычно на узкой ножке в среднем или верхнем носовом ходе.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и данных рентгенологического обследования.

Лечение хронического синуита должно предусматривать:

- устранение причины, вызвавшей заболевание;

- эвакуацию воспалительного экссудата путем анемизации выводных протоков, пункции или зондирования;

- назначение общей противовоспалительной терапии;

- применение иммуностимулирующих препаратов;

- проведение физиотерапевтичеких процедур.

При лечении риносинусопатии в процессе обострения назначаются десенсибилизирующие средства в качестве местного и общего лечения. В тяжелых случаях вводятся гормональные препараты. Вне обострения проводится спе­цифическая гипосенсибилизация.

Хирургическое лечение хронических синуитов прово­дится при наличии препятствий для оттока содержимого, при отсутствии эффекта от консервативного лечения или появлении признаков осложнений.

При хроническом максиллите обычно проводится ра­дикальная операция по Колдуэлл — Люку, позволяющая обеспечить полный доступ ко всем отделам пазухи. После местной анестезии производят разрез в преддверии поло­сти под верхней губой. После обнажения собачьей ямки производят вскрытие пазухи и удаляют патологическое содержимое. Затем в области нижнего носового хода де­лают отверстие размером 2-3 см для сообщения с полос­тью носа. Иногда эту операцию совмещают со вскрытием клеток решетчатого лабиринта. При хроническом воспалении лобной пазухи с диагно­стической и лечебной целью проводят трепанопункцию. Выполняют ее с помощью инструмента трепана, работающего по принципу дрели. В созданное отверстие вводят металлическую канюлю с пробкой для дальнейшего об­следования и лечения.

Вскрытие лобной пазухи производят различными спо­собами. Целью операции является удаление патологичес­кого содержимого и создание сообщения лобной пазухи с полостью носа. Наиболее распространенной является опе­рация по методу Киллиана.

Операцию на клиновидной и решетчатой пазухе про­изводят эндонозальным и наружным способом. Однако, применяемые в последнее время риномикроскопия и эндонозальные микрохирургические вмешательства, позво­ляют реже прибегать к вскрытию этих пазух.

Дата добавления: 2014-01-11