Жизнеподдерживающее лечение и отказ от него. Хроническое вегетативное состояние

Радикальная критика критерия полной смерти мозга и ратование за признание критерием смерти смерть коры, были обусловлены случаями необоснованно затянутой реанимации. Эти случаи послужили причиной горячих дискуссий по поводу ненужной реанимации и права на смерть. Особенно это касалось случаев, названных синдромом постоянного бессознательного состояния или хронического вегетативного состояния, который включают два основных типа.

Самыми известными случаями такого состояния являются трагические истории Карей Квинлан и Пола Бейлей.

Так, например, случай с Карей Квинлан, которая впала в коматозное состояние в 1975 году в результате одновременного приема валиума и алкоголя. Она находилась на ИВЛ, питание было насильственным, высококалорийным с помощью назогастральной питательной трубки. Через 6 месяцев после случившегося, адвокат свидетельствовал, что в Карен вы­глядела следующим образом: Ее глаза открыты и перемещаются круговым способом, когда она ды­шит; ее глаза мигают приблизительно три или четыре раза в минуту; ее лоб свидетельствует об очень заметном поте; ее рот открыт, в то время когда респиратор расширяется, чтобы засасывать воздух, ее язык, кажется, перемещается довольно случайным образом. Ее рот закрывается, когда воздух засасывается в ее тело че­рез трахеостому, и она, кажется, слегка бьется в конвульсиях или зады­хается; ее руки находят­ся в изнуренном положении. Ее фактический вес около 70 фунтов (30 кг.). После длительных советов с врачами, священниками семья Карен Квинланн пришла к выводу о том, что Карен как личность умерла и решили удалить респиратор и позво­лить телу Карен умереть. Они понятия не имели, что их многомесяч­ная борьба, чтобы прийти к этому решению, будет самым простым делом. После года судебных разбирательств, многочисленных аппеляций Верховный Суд единодушно разрешил дело в пользу Квинлан, т. е. запретил отключение респиратора. К лету 1976 года, через 4 месяца после решения суда, Карен Квинлан была все еще жива. К тому времени, язвы от лежачего поло­жения разъели ее плоть, и ее тазовые кости стали открытыми. Только через несколько месяцев, после перевода в другую клинику и после успешной работы новых адвокатов Карен была отключена от аппарата ИВЛ. Она продолжала дышать самостоятельно. Насильственная гидратация и кормление были продолжены. И только после более 10 лет пребывания в доме по уходу за больными, 13 июня 1986 года, тело Карен Квинлан было объявлено мертвым.

Другой параллельно имевший место – это случай с Полом Бейлей, который умер в 1982 году, пробыв 25 лет в коматозном состоянии.

Как и многие другие проблемы биоэтики, проблема прекращения жизнеподдерживающенго лечения на сегодня она не имеет единственного и очевидного решения.

Один из подходов к ее решению опирается на различение ординарных и экстраординарных (иногда их называют еще "ге­роическими") методов лечения. Согласно этому подходу, пред­полагается, что если для продления жизнеподдерживающего лечения достаточно ординарных мер, то лечение должно быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным, экстраординарным мерам, то такой жесткой необходимости продлевать лечение нет. Необходимо особо подчеркнуть, что во всех этих случаях речь идет о выборе, который осуществляется не врачом, а паци­ентом или его близкими. Аналогичная норма, позволяющая па­циенту отказаться от лечения, в том числе и жизнеподдерживающего, содержится в законодательстве многих стран, включая российские законодательство.

Обсуждение возможности и условий отказа от жизнеподдерживающего лечения вплотную подводит нас к, пожалуй, на­иболее острой и противоречивой проблеме биоэтики - к про­блеме эвтаназии.

Моральный смысл различных форм эвтаназии

Лиллиан Бойз: В 1991г. в графстве Хэмпшир,

На протяжении долгого времени Лиллиан Бойз страдала ревматоидным артритом. В возрасте 70 лет прогрессирующая болезнь, достигнув терминальной стадии, превратила ее в инвалида. У нее были хронические болезненные язвы на ногах и руках, отечность, болезненность и деформации сус­тавов, а также переломы тел позвонков. Справиться с болью оказа­лось невозможным. Любые манипуляции и даже простое прикос­новение доставляли ей большие страдания. Больную вел врач Найджел Кокс, доктор медицинских наук, ревматолог. Он знал ее уже 13 лет и был доверенным другом семьи пациентки. По мере ухудше­ния состояния, Лиллиан Бойз настойчиво говорила доктору, что хо­чет умереть. Он выражал ей свое сочувствие, но объяснял, что не имеет право сделать ей смертельный укол. Несмотря на увеличение дозировки диаморфина, боль продолжала усиливать­ся. Согласно показаниям свидетелей, в такие моменты «она стона­ла и кричала, как собака». Ситуация приблизилась к кризисной точке 16 августа. Лилли­ан Бойз вновь выразила доктору Коксу свое желание умереть. Семья также настаивала, чтобы врач прекратил ее страдания. Он набрал в шприц 100 мг диаморфина (в двадцать раз больше обычной дозы), ввел препарат, но без особого эффекта. Затем, пока больная еще про­должала стонать от боли, доктор Кокс начал внутривенное введе­ние смертельной дозы хлорида калия. Во время введения препара­та наступила остановка сердца и мгновенная смерть. Кокс тщатель­но записал в историю болезни все детали происшедшего и свои назначения. Только через несколько дней медсестра заявила о слу­чившемся администрации больницы. Следом был звонок в поли­цию. Доктора Кокса арестовали, и ему предъявили обвинение в по­кушении на убийство (обвинение в убийстве нельзя было доказать, так как к тому моменту тело больной было уже кремировано). Об­винение было доказано в суде, и Коксу дали условный срок. Судья объявил, что Кокс «явно нарушил врачебный долг». События, последовавшие за этим процессом, показали, что док­тору Коксу сочувствует большое количество людей. Дело привлек­ло внимание английского и международного общества к проблеме легализации эвтаназии. Несмотря на резкую критику со стороны Главного медицинского совета страны, доктору Коксу было позво­лено работать в структурах Национальной системы здравоохране­ния. Стал ли доктор Кокс жертвой устарелых понятий о неприкосно­венности человеческой жизни? При правильном правовом и про­фессиональном контроле, допустима ли эвтаназия в качестве акта милосердия?

"Эвтаназия" (иногда в отечественной литера­туре встречаются и другие написания - эйтаназия, эутаназия, эфтаназия, но мы будем пользоваться тем написанием, которое принято в нормативном документе - "Основах законодательст­ва РФ об охране здоровья граждан") - слово греческого проис­хождения: "ei" обозначает - благой, хороший, a "thanatos" - смерть. Впервые этот термин был использован Ф. Бэконом. Бэ­кон понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть.

Термин "эвтаназия" требует детализации, поскольку отра­жает различные формы этого явления. Одним из различений, особенно широко использовавшимся лет двадцать-тридцать назад, является различение активной и пассивной эвтаназии.

Пассивная эвтаназия - это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не начи­нается.

С моральной точки зрения при анализе отказа от лечения значимой является разница между ситуацией, когда принима­ется решение не начинать лечение, и ситуацией, когда прекра­щается уже начатое лечение. Если в первом случае мы ограничиваемся тем, что ничего не делаем, то во втором приходится совершить некоторое действие - например, отклю­чить аппарат ИВЛ. Обобщая, можно сказать, что моральное бремя, ложащееся на врача, во втором случае будет более тяжким.

Если с некоторыми формами отказа от лечения, ведущими к смерти пациента, приходится мириться как с неизбежным злом, то против активной эвтаназии выдвигаются весьма силь­ные аргументы морального характера. Более того, в подавляю­щем большинстве стран, включая Россию, активная эвтаназия запрещена законом.

Активная эвтаназия - это преднамеренное вмешатель­ство с целью прервать жизнь пациента, например путем инъек­ции средства, вызывающего летальный эффект. В начале 90-х годов узаконенная в Голландии, где таким путем уже умерщвлено более 16 тыс. пациентов.

Выделяют также:

Добровольная эвтаназия – когда есть настойчивая просьба о прекращении жизни самого больного, находящегося в ясном сознании и объективно информированного о своем состоянии, причем признаки депрессии отсутствуют.

Недобровольная эвтаназия – когда просьбы (информированного согласия) пациента на прекращение его жизни нет. Поясним. В клиническом плане речь идет, прежде всего, о неизлечимых больных в бессознательном состоянии, а также о детях (особенно новорожденных) с тяжелой инакурабельной, зачастую не совместимой с жизнью патологией.

Самоубийство при помощи врача в этом случае врач передает в руки пациента средство, поз­воляющее тому покончить с собой. Нередко упоминаемый в прессе американский врач Джек Кеворкян - "доктор-смерть", содействовал наступлению смерти около 130 неизлечимых больных. Он создал отель “Танатос” – микроавтобус содержащий устройство, кото­рое вызывает смерть пациента только тогда, когда сам пациент приведет его в действие. Именно поэтому властям никак не удается привлечь его к судебной ответственности.

Аргументы "за" и "против" эвтаназии

Попытаемся теперь кратко суммировать аргументы и контраргументы как сторонников, так и противников эвтана­зии.

Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновы­вают свою позицию следующими доводами:

1. Человеку должно быть предоставлено право на автономию - право выбирать, про­должать ли ему жизнь или оборвать ее. Слабость этого аргумента в том, что осуществление эв­таназии так или иначе предполагает участие врача, - а он тоже имеет право выбирать и, более того, отказаться от участия в эвтаназии, которое будет для него огромной тяжестью и в моральном, и в психологическом смысле.

2. Человек должен быть защищен от жестокого и негу­манного лечения.

Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострада­ния может подсказывать и такой выход, как эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только состо­яния пациента, но и того, каковы условия клиники и как работает ее персонал?

3. Человек имеет право быть альтруистом. Т.е пожалеть своих близких, позволить сохранить финансовые средст­ва, которыми могли бы воспользоваться его родные. Человек, безусловно, вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве другим - близким, медперсоналу и т.д.

4. "Экономический" аргумент. Порой утверждается, что лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было бы, узаконив эвта­назию, использовать более рационально. Однако, экономические соображения не являются приемлемым доводом при обсуждении мо­ральных проблем.

Обратимся теперь к аргументам противников в первую очередь активной эв­таназии.

1. Активная эвтаназия покушение на такую ценность, каковой является человеческая жизнь. Не только в христианстве, но и во всех других религиоз­ных конфессиях в качестве одной из высших ценностей выступает святость человеческой жизни, а потому само­убийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли. Конечно, для нерелигиозных людей этот аргумент не будет представляться убедительным. Одна­ко фактически данная ценность глубоко укоренена в культуре и является очень и очень сильным моральным требованием, в том числе и для атеистов, так что если в каком-то обществе такое требование нарушается в мас­совом порядке, это есть свидетельство его глубокой мо­ральной деградации.

2. Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Перед нами достаточно веский аргумент, так что там, где активная эвтаназия в той или иной фор­ме узаконена, ее осуществление в каждом случае требу­ет независимого подтверждения первоначально уста­новленного диагноза и прогноза.

3. Возможностьпоявления новых медикаментов и спосо­бов лечения. Порой надежда на такое новое средство гра­ничит с верой в чудо, но едва ли разумно подвергать мо­ральному осуждению смертельно больного человека или его близких, которые верят в возможность чуда.

4. Наличие эффективных болеутоляющих средств. Можно возразить, что применение таких средств, к сожале­нию, бывает противопоказано для отдельных пациентов. Кроме того, в лучшем случае они снимают физическую боль, но не освобождают пациента, прикованного к постели, от мучительной постоянной зависимости от окружающих.

5. Риск злоупотреблений со стороны персонала. Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет уза­конена, у медицинского персонала будет возникать ис­кушение использовать ее не столько исходя из интере­сов и желания пациента, сколько из других, гораздо ме­нее гуманных, соображений. В многочисленных дискус­сиях об эвтаназии, время от времени вспыхивающих в нашей прессе, этот аргумент употребляется, пожалуй, чаще всех других.

Альтернативой эвтаназии можно считать деятельность хосписов.

Дата добавления: 2014-01-11