Шумы сердца

Добавочные тоны и трехчленные ритмы

Возможно появление добавочных тонов (экстратонов) в систолу или диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митрального клапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливаются" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных листков перикарда (перикардтон). Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма ("ритма галопа", "ритма перепела"). Ритм галопа связан с появлением III или IV тона и напоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением тонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IV связан с быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа, а с IV тоном - пресистолический. Ритм галопа обнаруживается лучше у верхушки сердца или в III-IV межреберьях слева у грудины. III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а IV - у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является ритм перепела. В нормальных условиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются, срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться, а только прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.

Сочетание громкого ("хлопающего") I тона, II тона и "митрального щелчка" образует трехчленный ритм - ритм перепела. В отличие от раздвоения II тона, "митральный щелчок" лучше выслушивается на верхушке и в положении больного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

При некоторых патологических состояниях кроме тонов выслушиваются и сердечные шумы. Шумы принято делить на интракардиальные - органические (клапанные, мышечные) и функциональные (скоростные, анемические, дистонические) и экстракардиальные - перикардиальные и плеврокардиальные.

Органический шум возникает при несоответствии объема крови размеру отверстия, через которое она протекает. Интракардиальные шумы чаще возникают на почве органических изменений клапанов или мышцы сердца. Органические изменения клапанов сердца приводят к стенозу отверстия (устья) или недостаточности клапана. При стенозе происходит сращение створок клапана (уменьшение отверстия), что затрудняет переход крови в желудочек сердца или аорту. При недостаточности сморщенные и укороченные створки не полностью закрывают отверстие и кровь устремляется мимо поврежденных клапанов в обратном направлении (регургитация). Вследствие сужения отверстия ламинарное движение крови переходит в турбулентное, создающее шум. При недостаточности клапанов шум также обусловлен турбулентным прохождением крови через узкое отверстие между не полностью сомкнутыми створками клапанов. Интенсивность шума обычно тем больше, чем больше степень сужения и скорость движения крови.

К органическим относятся мышечные и дилатационные шумы. Мышечный шум возникает при поражении папиллярных мышц. При миокардите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, кардиосклерозе нередко происходят дилатация полостей сердца и расширение клапанного кольца, что приводит к неполному смыканию створок клапана, обусловливающему дилатационный шум.

При выслушивании шума необходимо определить его отношение к фазам сердечного цикла (систоле или диастоле), свойства (силу, длительность, тембр), место наилучшего выслушивания, направление его проведения (за пределы области сердца). Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами), называются систолическими, а между II и I тонами - диастолическими. Систолический шум выслушивается при сужении устья аорты и устья легочной артерии, недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов, ряде врожденных пороков сердца. Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии, стенозе левого и правого предсердно-желудочковых отверстий.

Шум может быть громким и тихим. Сила его зависит от положения больного (стоя, лежа, на боку) и фазы дыхания (на вдохе или выдохе). По конфигурации шум бывает убывающим по громкости (decreszendo), нарастающим (creszendo), нарастающе-убывающим (ромбовидным), убывающе-нарастающим (седловидным), равномерным (лентовидным).

Если систолический шум занимает всю систолу, он называется голосистолическим, если только середину - мезосистолическим; диастолический шум, выслушиваемый в начале диастолы, называется протодиастолическим, в середине - мезодиастолическим, а в конце - пресистолическим. По тембру шумы бывают мягкими, дующими или грубыми, скребущими, пилящими.

К интракардиальным функциональным шумам относятся скоростные, связанные с увеличением скорости кровотока и возникающие при тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении; анемические, обусловленные уменьшением вязкости крови; дистонические, возникающие вследствие изменения тонуса папиллярных мышц и появляющиеся в результате неполного смыкания створок клапанов (чаще митрального). В отличие от органических, функциональные шумы определяются обычно при отсутствии признаков поражения клапанов сердца и миокарда. Как правило, они систолические, выслушиваются на верхушке сердца или на легочной артерии. Функциональные шумы обычно нежные, дующие, негромкие, короткие, не проводятся за пределы области сердца. Эти шумы могут исчезать при изменении положения тела, физической нагрузке, глубоком дыхании.

Органические шумы встречаются на фоне других признаков сердечно-сосудистой патологии. Органические шумы могут быть как систолическими, так и диастолическими. Они громче и грубее функциональных, более продолжительные, часто проводятся в другие области, не исчезают при изменении положения тела, глубоком дыхании и могут усиливаться при физической нагрузке.

Экстракардиальные (внесердечные) шумы возникают в связи с сокращениями сердца или при поражении соседних органов. Шум трения перикарда (грубый, скребущий, царапающий) возникает при наличии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухом перикардите). Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости и на основании сердца, не проводится в другие области и усиливается при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, а иногда определяется пальпаторно. Плеврокардиальный шум возникает при сухом плеврите в зоне прилегания плевры к сердцу. Сокращения сердца увеличивают соприкосновение перикарда и плевры, что способствует появлению шума трения. От шума трения перикарда его отличают усиление во время вдоха и локализация по левому контуру сердца.

При аускультации сосудов у здорового человека на сонной и подключичной артерии можно выслушать I тон, обусловленный напряжением артериальной стенки при ее расширении, и II тон, который проводится с полулунного клапана аорты.

Дата добавления: 2014-01-11